Ситуационная задача 2. Больной, 58 лет, страдает язвой желудка в течении 4 лет, обострение заболевания

Больной, 58 лет, страдает язвой желудка в течении 4 лет, обострение заболевания возникает ежегодно осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка, диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение в течении 2 месяцев. Однако болевой симптом остается.

· Назовите показания к оперативному лечению и объем операции?

Ответ: неэффективность консервативной терапии, опасность малигнизации.

Ситуационная задача 3.

При профилактическом осмотре у больной, 32 лет, обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы, размеры которого 4´6 см, плотной консистенции. Шейные лимфатические узлы не увеличены. Пульс-76 уд/мин. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	у пациента	референтные значения
ТТГ	6,1 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	10 пмоль/л	10-35 пмоль/л

· О каком заболевании можно думать, и какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз?

· Хирургическая тактика в зависимости от вида зоба?

Ответ: тиреоидит. Оперативное лечение

Зав.кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ____________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

Задание 57.

Ситуационная задача 1.

У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4 день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4, пульс 88 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12´8 плотно эластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови 11´10 9 /л.

О каком заболевании можно думать? С каким заболеванием его можно дифференцировать? Дополнительные методы диагностики. В чем состоит лечебная тактика?

Ответ: аппендикулярный инфильтрат. Консервативное лечение

Ситуационная задача 2.

Больная 38 лет, более 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 ст. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в весе (за полгода на 6 кг) при хорошем аппетите. Пульс 132 уд/мин. Направлена в клинику для операции.

В сыворотке	у пациента	референтные значения
ТТГ	0,4 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	55 пмоль/л	10-35 пмоль/л

1.Какая операция показана больной?

2.Какая необходима предоперационная подготовка?

3.Что является критерием, определяющим готовность больной к операции?

4.Какое следует применять обезболивание?

5.Возможные осложнения после операции, их профилактика и лечение?

Ответ: тиреоидэктомия. Мерказолил. Нормализация гармонов. Отсутствие тахикардии. Общее обезболивание. Кровотечение. тиреотоксический криз.

Ситуационная задача 3.

Доставлен больной 45 лет, страдавший в течении 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он доставлен в хирургическое отделение. В приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась, больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Однако через 5 часов был вновь доставлен в хирургическое отделение с явлениями перитонита.

В чем состоит ошибка врачей? Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи? Какая должна быть соответственно, тактика врача? Почему нельзя вправить ущемленную грыжу? Осложнения грыж и их профилактика?

Ответ. Нельзя отпускать домой. Нужна госпитализация . наблюедние. Приухудшении операця. При вправлении отрыв кольца, либо впревление непротизхированного участка кишки.

Зав.кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ____________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 58.

Ситуационная задача 1

Больной 38 лет, страдает ревматическим пороком сердца на протяжении 15 лет. Ежегодно проходит противорецидивирующее лечение под наблюдением районного кардиолога. В последний год лечение малоэффективно. Отмечаются периодически появляющиеся отеки ног, боли и тяжесть в правом подреберье, нарушение ритма, одышка при малейшей физической нагрузке. По сведению больной врачами установлен диагноз митрального порока с преобладанием стеноза.

• При вашем осмотре, какую аускультативную симптоматику следует ожидать в данном случае?
• Какие современные методы функциональной (специальной) диагностики следует применить для уточнения диагноза?
• Тактика хирургического лечения?

Ответ: эхокардиография. Хирургическое лечение

Ситуационная задача 2

Больной М., 70 лет, обратился к врачу с жалобами на опухоль в области угла нижней челюсти слева, которую обнаружил два месяца назад. При осмотре ниже угла нижней челюсти слева, имеется образование около 5 см в диаметре, мягко-эластичной консистенции, подвижная, не спаянная с кожей, безболезненная. Два года назад прошел криохирургическое лечение по поводу плоскоклеточного рака нижней губы.

• Ваше мнение о диагнозе?
• Специальная диагностика?
• Тактика дальнейшего лечения больного?

Ответ: подчелюстное лимфаденит (mts) биопсия. Лечение в откологического профиля лечебном учреждении.

Диагноз: метастазы рака нижней губы.

Диагностика - биопсия опухоли, гистология

Лечение: операбельное - удаление опухоли, лимфатических узлов подчелюстных и подбородочных – клетчатка +

Слюнная железа. Лучевая терапия - 15-20 гр.

Ситуационная задача 3

Больной осмотрен на дому врачом “Скорой помощи” через 30 минут после случайного употребления через рот около 100 г кислотного электролита. Жалобы на боли в полости рта, глотке, за грудиной, эпигастрии. Рвота с прожилками крови, затрудненное глотание. Общее состояние средней степени тяжести. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Зев гиперемирован. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

· Ваш диагноз?

· Необходимые лечебные мероприятия на дому у больного?

· Лечение больного в стационаре (какое)?

Ответ: Химический ожог полости рта, пищевода.

• Помощь на дому:
• а) снять болевой симптом
• б) снизить саливацию и снять спазм пищевода (атропин, папаверин),
• в) промывание полости рта и желудка водой.
• В стационаре:
• а) антишоковая терапия (глюкозоновакоиновая смесь, нейролептики)
• б) дезинтоксикационная тера­пия - реополиглюкин, гемодез, СЗП, р-р электролитов,
• в) нормализация ССС - сердечные гликозиды, кортикосте­роиды.
• д) профилактика гнойной инфекции - А/Б широкого спектра действия.
• е) предупреждение рубцового стеноза - с первых суток - через 30 мин. По 1-2 глотка микстуру (подсолнечное масло, анестезин, новокаин, Л/Ь). С 3 дня - холодная пища.
• С 9-10 дня - бужироваиие пищевода I месяц, п\к лидаза 2 недели.

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 59.

Ситуационная задача 1

Больной К., 48 лет, на протяжении нескольких лет страдает ишемической болезнью сердца с частыми тяжелыми приступами стенокардии. Другой патологии не выявлено. С трудом справляется с работой бухгалтера. Часто на больничном листе. Лекарственная терапия малоэффективна.

• Как бы вы построили программу обследования и определили тактику лечения в данной ситуации?

Ответ:

Ситуационная задача 2

Кормящая мать в течение трех недель страдает воспалением молочной железы. В больной железе отчетливо пальпируется плотное образование 6х8 см, кожа над ним синюшно-бордовой окраски, образование резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние у больной удовлетворительное, но температура по вечерам достигает 38 ⁰С, слабость, усиленно потеет. Состояние ее не улучшается, несмотря на энергичное консервативное лечение. В анализе крови: Hb – 124 г/л, лейкоциты – 17,9х10⁹/л, СОЭ – 28 мм/ч, эозинофилы – 1%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 67%, лимфоциты – 15%, моноциты – 5%.

• Какая форма мастита у больной?
• Методы, уточняющие диагноз?
• Тактика лечения?
• Профилактика?

Ответ: Острый лактационный мастит. Методы: УЗИ молочной железы. Оперативное лечение – дренирование абсцесса молочной железы.

Ситуационная задача 3

Поступил больной К., 41 года, после автодорожной травмы. С переломом костей таза, переломом правого бедра. Артериальное давление при поступлении 80/40 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин, ЦВД - 0 мм вод. ст. В анализе крови: Hb – 100 г/л Частота дыхания 40 в минуту. Были произведены интубация трахеи и катетризация подключичной вены. Начата ИВЛ и инфузионная терапия. В течение часа с момента поступления больному перелито 400 мл. полиглюкина, 800 мл. физиологического раствора и 400 мл. эритромассы. Несмотря на проводимую инфузионную терапию артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., пульс 148 уд/мин, в анализе крови: Hb – 60 г/л.

• Ваш диагноз?
• Что послужило причиной ухудшения состояния больного?
• Тактика лечебных мероприятий?

Ответ:

Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Переломы костей таза, правой бедренной кости.

Причины ухудшения: кровопотеря до 2-3л, шок тяжелой степени.

Нуждается в противошоковой и инфузионной терапии. Переливание эр. Массы. Показана внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову в место перелома с подготовкой к операции наложения аппарата внешней фиксации на таз и остеосинтеза правой бедренной кости. Ранняя активизация.

После нормализации состояния блокада мест переломов, обследование и подготовка к операции остеосинтеза

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 60.

Ситуационная задача 1

У больного, 48 лет, после простуды появились боли в правой половине грудной клетки, кашель, одышка, повышение температуры тела до 38⁰С. Был госпитализирован в терапевтическое отделение с пневмонией, где и лечился 3 недели, однако температура не нормализовалась, а 3 дня назад она вновь повысилась до 39⁰С в сопровождении озноба, состояние больного ухудшилось. При этом кашель усилился, а затем стала отходить в обильном количестве гнойная мокрота с гнилостным запахом. В анализе крови: Hb – 124 г/л, лейкоциты – 27,2х10⁹/л, СОЭ – 52 мм/ч, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 5%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 15%, моноциты – 6%..

• Что произошло с больным?
• Какой предположительный диагноз осложнения?
• Методы диагностики и тактика дальнейшего лечения?

Ответ: абсцедирующая пневмония. Дренирование абсцесса в бронхи. R- графия обзорная. бронхография и санация, а/б терапия.

Ситуационная задача 2

В хирургическом отделении находился больной К., 68 лет, с разлитым гнойным перитонитом. Сепсис. Острая почечная недостаточность. Периферические отеки. Анурическая стадия. . В анализе крови: Hb – 58 г/л, эритроциты – 1,8х10¹²/л, СОЭ – 32 мм/ч, лейкоциты – 21х10⁹/л, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 4%, палочкоядерные нейтрофилы – 13%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 5%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
мочевина	25 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
креатинин	650 мкмоль/л	62-132 мкмоль/л
натрий	135 ммоль/л	135-145 ммоль/л
калий	6,6 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
осмолярность	330 ммоль/л	280-300 мосм/л

Для лечения анемического синдрома перелит 1 литр консервированной крови 2х недельной давности. После проведенной гемотрансфузионной терапии больной потерял сознание, зрачки расширены. Артериальное давление и пульс не определяются. Судорожная остановка дыхания.

• Какое осложнение возникло у больного?
• Чем оно обусловлено?
• Тактика лечебных мероприятий?

Ответ: гиперкалемическая остановка сердца. Гиперкалемия. Проведение реанимационных меропрятий.

Ситуационная задача 3

Больной 28 лет поступил в клинику с выраженными болями в промежности, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Выяснено, что больной упал в погреб и получил удар в область промежности сутки назад.

• Какую патологию можно предположить?
• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
• Ваша тактика ведения больного?

Ответ: Ds: закрытое проникающее повреждение мочеиспускательного канала.

2. Диагностика - пальцевое ректальное исследование (припухлость парапроктальной клетчатки, нечеткие контуры предстательной железы, выраженная болезненность при пальпации; если открытое повреждение, то чаще травма бульбозной части, если повреждение кости, то перепончатая и npoктальная часть.

Цистоскопия. Урография ретроградная.

3. Лечение:

- А/Б.

-Надлобковое дренирование мочевого пузыря.

-Операции промежностным доступом, исследование поврежденных тканей, ушивание конец в конец.

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор _________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 61.

Ситуационная задача 1

Женщина 40 лет, поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот ассиметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется “шум плеска”. В анализе крови: Hb – 156 г/л, эритроциты – 4,6х10¹²/л, лейкоциты – 8,6х10⁹/л, СОЭ – 26 мм/ч, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 61%, лимфоциты – 24%, моноциты – 7%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
общий белок	79 г/л	65-85 г/л
мочевина	13,3 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
общий билирубин	18,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	5,1 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	13,3 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л

При обзорной рентгеноскопии живота определяется множественные тонкокишечные уровни.

• Наиболее вероятный диагноз? Чем объясняется появление “шума плеска” при острой кишечной непроходимости? Какие патофизиологические нарушения развиваются в ранних стадиях заболевания при острой кишечной непроходимости? Коррекция гомеостаза необходимая в предоперационном периоде? Выбор лечебной тактики?

Ситуационная задача 2

На 4 сутки после операции экстирпации желудка по поводу рака у больного М., 70 лет, отмечено ухудшение состояния. Кожные покровы цианотичные, покрыты липким потом. Одышка 42 в минуту. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Аускультативно в нижних отделах обоих легких дыхание резко ослаблено, масса влажных хрипов. В этих отделах укорочение перкуторного звука, АД – 80/60 мм рт. ст., ЧСС – 120 уд/мин. В анализе крови: Hb – 110 г/л, лейкоциты – 14,3х10⁹/л, СОЭ – 29 мм/ч, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%.

Биохимический анализ крови:

В артериальной крови	У пациента	Референтные значения
рН	7,28	7,36-7,44
рСО2	60 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	25 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+2,2 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

Рентгенологически определяется затемнение нижних долей легких с обеих сторон.

• Какое осложнение развилось у данного больного? В каком экстренном лечебном мероприятии он нуждается? Дальнейшая лечебная тактика?

Ответ: Госпитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония. Инфекционно-токсический шок 2 стадии. Инубация трахеи, искусственная вентиляция легких. Массивная антибиотикотерапия. ИТТ (кристаллоиды, коллоиды), десинбилизирующая терапия (супрастин), диуретики (маннитол, фуросемид, вирошпирон).

Ситуационная задача 3

Больной, 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, часты позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и “прилипшей пятки”. Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл, моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4⁰С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чем подтвердить диагноз? Лечебная тактика?

Ответ:Диагноз: Разрыв симфиза, повреждение уретры, перелом костей таза.

Дополнительно нуждается в УЗИ-диагностике органов малого таза. Показано оперативное лечение, обезболивание, операция с восстановлением функции органов малого таза.

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ___________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 62.

Ситуационная задача 1

У больного, 38 лет, за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние больного тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 110 уд/мин, АД – 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах. В области пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, над которым перкуторно определяется тимпанит. Симптом “шум плеска” положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника редкая резонирующая. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости после приема больным перорально стакана бария.

• Какое заболевание можно заподозрить на основании клиники и рентгенографического исследования?
• Какова лечебная тактика?

Ответ: Заворот кишечника кишечая непроходимость. Оперативное лечение.

Ситуационная задача 2

Больному Н., 54 лет, произведена плановая резекция желудка по поводу рака. Из сопутствующих заболеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введением простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После операции продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня сахара проводился 1 раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у больного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахикардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст.

О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного?

• В каких дополнительных методах исследования он нуждается?
• Тактика лечебных мероприятий?
• Какие ошибки допущены при ведении данного больного?

Ответы: Желудочное кровотечение. ФЭГС, общий анализ крови. Хирургическое лечение. Не обратили внимание на признаки желудочного кровотечения – отделяемое по желудочному зонду содержимого кофейной гущи.

Ситуационная задача 3

Больной Б., 21 год, упал с велосипеда на отведенную правую руку. Жалобы на боли в области надплечья. Левой рукой поддерживает правую, правое надплечье опущено. В области надплечья спереди имеется деформация в виде бугорка, пальпация которого вызывает резкую боль и крепитацию. Активные движения в правом плечевом суставе усиливают боль в месте повреждения, пассивные-свободные.

• Поставьте диагноз?
• Назовите типичные смещения отломков и их причины?
• В каком положении необходимо производить репозицию и фиксацию отломков?
• Дальнейшее лечение и реабилитация?

Ответ:

Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.

Центральный конец ключицы смещен кпереди и вверх, согнутая в локтевом суставе рука, при репозиции и фиксации плечо приподнимается и отводится кзади, накладывается повязка Дезо на 10-12 дней. При оскольчатом переломе со смещениями отломков необходим остеосинтез перелома.

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор _______________

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 63.

Ситуационная задача 1

Женщина 40 лет, поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько дней назад перенесла холецистэктомию

по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот ассиметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется «шум плеска». В анализе крови: Hb – 156 г/л, эритроциты – 4,6х10¹²/л, лейкоциты – 8,6х10⁹/л, СОЭ – 26 мм/ч, эозинофилы – 1%, базофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 61%, лимфоциты – 24%, моноциты – 7%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Общий белок	79 г/л	65-85 г/л
Мочевина	13,3 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
Общий билирубин	18,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин	5,1 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
Непрямой билирубин	13,3 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л

При обзорной рентгеноскопии живота определяются множественные тонкокишечные уровни.

 Наиболее вероятный диагноз? Чем объясняется появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости? Какие патофизиологические нарушения развиваются в ранних стадиях заболевания при острой кишечной непроходимости? Коррекция гомеостаза необходимая в предоперационном периоде? Выбор лечебной тактики?

Ответ: рання спаечная непроходимость. Коррекция обезвоживания. Оперативное лечение

Ситуационная задача 2

На 4 сутки после операции экстирпации желудка по поводу рака у больного М., 70 лет, отмечено ухудшение состояния. Кожные покровы цианотичные, покрыты липким потом. Одышка 42 в минуту.

Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Аускультативно в нижних отделах обоих легких дыхание резко ослаблено, масса влажных хрипов. В этих отделах укорочение перкуторного звука, АД – 80/60 мм рт.ст., ЧСС – 120 уд/мин. В анализе крови: Hb –110 г/л, лейкоциты – 14,3х10⁹/л, СОЭ –29 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты – 18%, моноциты – 8%.

Биохимический анализ крови:

В артериальной крови	У пациента	Референтные значения
рH	7,28	7,36-7,44
рCO2	60 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	25 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+ 2,2 ммоль/л	+ 2,3 ммоль/л

Рентгенологически определяется затемнение нижних долей легких с обеих сторон.

· Какое осложнение развилось у данного больного? В каком экстренном лечебном мероприятии он нуждается? Дальнейшая лечебная тактика?

Ответ: Госпитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония. Инфекционно-токсический шок 2 стадии. Инубация трахеи, искусственная вентиляция легких. Массивная антибиотикотерапия. ИТТ (кристаллоиды, коллоиды), десинбилизирующая терапия (супрастин), диуретики (маннитол, фуросемид, вирошпирон).

Ситуационная задача 3

Больной , 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, частые позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и «прилипшей пятки». Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл, моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4 С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости. Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей? Чем подтвердить диагноз? Лечебная тактика?

Ответ:

Диагноз: Разрыв симфиза, повреждение уретры, перелом костей таза. Дополнительно нуждается в УЗИ-диагностике органов малого таза. Показано оперативное лечение, обезболивание, операция с восстановлением функции органов малого таза.

Зав. кафедрой госпитальной хирургии, профессор _______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 64

Ситуационная задача 1

Больная М., 68 лет, плановая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Из сопутствующих заболеваний отмечались ожирение – 3 ст., ИБС гипертоническая болезнь 2Б ст, варикозное расширение вен нижних конечностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки после операции при попытке встать с постели у больной появился выраженный цианоз, сильные боли за грудиной, одышка до 44 в минуту, тахикардия – до 110 уд/мин, артериальное давление понизилось до 80/60 мм рт.ст.. через 5 минут после развития вышеописанной клиники больная потеряла сознание, пульс на периферических и центральных артериях перестал определяться, расширились зрачки, дыхание стало редким, аритмичным, судорожным.

• Ваш диагноз?
• Тактика диагностических и лечебных мероприятий?
• Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить возникновение этого осложнения?

Ответ:

1. Тромбоэмболия легочной артерии с последующей остановкой сердечной дяетельности.

2. Проведение сердечно-легочной и церебральной реанимации

3. Бинтование конечностей, назначение низкомолекулярных гепаринов, ранняя активизация больной

Ситуационная задача 4

Поступил больной К., 41 года, после автодорожной травмы. С переломом костей таза, переломом правого бедра. Артериальное давление при поступлении 80/40 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин, ЦВД - 0 мм вод. ст. В анализе крови: Hb – 100 г/л. Частота дыхания 40 в минуту. Были произведены интубация трахеи и катетризация подключичной вены. Начата ИВЛ и инфузионная терапия. В течение часа с момента поступления больному перелито 400 мл. полиглюкина, 800 мл. физиологического раствора и 400 мл. эритромассы. Несмотря на проводимую инфузионную терапию артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., пульс 148 уд/мин, в анализе крови: Hb – 60 г/л.

• Ваш диагноз?
• Что послужило причиной ухудшения состояния больного?
• Тактика лечебных мероприятий?

Ответ:

Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Переломы костей таза, правой бедренной кости.

Причины ухудшения: кровопотеря до 2-3л, шок тяжелой степени.

Нуждается в противошоковой и инфузионной терапии. Показана внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову в место перелома с подготовкой к операции наложения аппарата внешней фиксации на таз и остеосинтеза правой бедренной кости. Ранняя активизация.

После нормализации состояния блокада мест переломов, обследование и подготовка к операции остеосинтеза

Ситуационная задача 3

В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Из анамнеза стало известно, что больной страдает язвенной болезнью около 15 лет. Последнее обострение наступило месяц назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. К врачам больной не обращался. 1-2 раза в сутки вызывал сам рвоту, похудел на 8 кг. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, жажду. Объективно: язык сухой, обложен сухим налетом, подмышечные и паховые области сухие. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в минуту, слабого наполнения, ЦВД около 0 мм вод.ст. В анализе крови: Hb - 168 г/л.

Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
Натрий	140 ммоль/л	135-145 ммоль/л
Калий	2,2 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
Хлор	84 ммоль/л	97-115 ммоль/л
Осмолярность	290 мосм/л	280-300 мосм/л
В артериальной крови
рН	7,46	7,36-7,44
рСО2	36 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	29 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+3,0 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

• Определите характер нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния? Определите тактику предоперационной подготовки больного; выбор метода операции? Особенности ведения послеоперационного периода?

Ответ: Изотоническая дегидратация. Гипокалийемический гипохлоремический метаболический алкалоз. Инфузионная терапия, направленная на коррекцию водных и электролитных нарушений.

1.Гипоксемия. Изоосмолярная дегидратация, повышение рН, внутриклеточный ацидоз.

2 Лечение:

- восстановление КЩР (р-ры дисоль, трисоль), патогенетическое лечение, аспирация желудочного содержимого, операция по Фликсю, для лечение волемических нарушений (декстранты, альбумин, протеин, изотонический р-р NaCl для коррекции ВС, КЩР - кристаллоиды, содержащие К , Na, С1, ( глюкоза, физ. р-р, р-р Рингера, трисоль).

ЗАДАНИЕ 65.

Ситуационная задача 1

У больной 70 лет, страдающей запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больной средней степени тяжести. Пульс-90 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре - правая половина живота вздута, левая подвздошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование, размерами 15х20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом “шум плеска”, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены раздутые газом петли тонкого и толстого кишечника, “чаши Клойбера” по ходу толстого кишечника.

• Какой диагноз вы поставите больной?
• Дифференциальная диагностика?
• Какова тактика лечения?

Ответ: обтурационная толстокишечная непроходимость. Опухоль ободочной кишки. (воспалительная или злокачественная). Оперативное лечение.

Ситуационная задача 2

Больная И. 35 лет, жалуется на покраснение и утолщение соска правой молочной железы. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и уплотнен на ощупь. В аксиллярной области со стороны измененной железы плотный и увеличенный л/у.

• Предположительный диагноз?
• Лечебно-диагностическая тактика?

Ответ : с-г молочной железы. Конс маммолога. Маммография . цитологическое исследование. операвтиное лечение при подтверждении диагноза с-г.

Ситуационная задача 3

Поступил больной К., 41 года, после автодорожной травмы. С переломом костей таза, переломом правого бедра. Артериальное давление при поступлении 80/40 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин, ЦВД - 0 мм вод. ст. В анализе крови: Hb – 100 г/л, лейкоциты – 5,6х10⁹/л, СОЭ – 16 мм/ч. Частота дыхания 40 в минуту. Были произведены интубация трахеи и катетризация подключичной вены. Начата ИВЛ и инфузионная терапия. В течение часа с момента поступления больному перелито 400 мл. полиглюкина, 800 мл. физиологического раствора и 400 мл. эритромассы. Несмотря на проводимую инфузионную терапию артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., пульс 148 уд/мин, В анализе крови: Hb – 60 г/л.

• Ваш диагноз?
• Что послужило причиной ухудшения состояния больного?
• Тактика лечебных мероприятий?

Ответ:

Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Переломы костей таза, правой бедренной кости.

Причины ухудшения: кровопотеря до 2-3л, шок тяжелой степени.

Нуждается в противошоковой и инфузионной терапии. Показана внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову в место перелома с подготовкой к операции наложения аппарата внешней фиксации на таз и остеосинтеза правой бедренной кости. Ранняя активизация.

После нормализации состояния блокада мест переломов, обследование и подготовка к операции остеосинтеза

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ________________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 66.

Ситуационная задача 1

Больная Е, 25 лет кормящая мама, поступила в хирургическое отделение с жалобами на постепенно развивающееся затруднение молокоотдачи, незначительное увеличение молочной железы, умеренные боли в ней в покое, усиливающиеся при пальпации, повышение температуры тела до 37,5⁰С. Больна вторые сутки. При осмотре: молочные железы симметричные, форма желез коническая, кожные покровы розовые. При пальпации: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы пальпируется болезненное уплотнение 4х3 см. На термограммах молочных желез определяется термоассиметрия кожи в верхне-наружном квадранте левой молочной железы на +0,5⁰С, с сохранением контуров сосудистого рисунка, контуров молочной железы. В анализе крови: Hb – 131 г/л, лейкоциты – 8,8х10⁹/л, СОЭ – 23 мм/ч, эозинофилы – 3%, базофилы – 0%, метамиелоциты – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 9%,