Ситуационная задача 2. Больной 44 лет жалуется на сильную головную боль, преимущественно в области лба
Больной 44 лет жалуется на сильную головную боль, преимущественно в области лба, сопровождающуюся тошнотой и рвотой; гнойные выделения из левой половины носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Болен в течение 10 лет. Последнее обострение заболевания началось после перенесенного гриппа две недели тому назад. Состояние больного в последние дни ухудшилось. Состояние средней тяжести. Пульс 58 уд. в мин, температура 38,6С. Наблюдается изменение психики: эйфоричен, болтлив, в разговоре употребляет плоские шутки, неопрятен, иногда мочится на пол в комнате. При неврологическом исследовании определяется хватательный рефлекс. Слизистая оболочка полости носа инфильтрирована. Болезненность при пальпации в надбровной области слева. На рентгенограмме околоносовых пазух гомогенное затемнение левой лобной пазухи, подозрение на деструкции ее внутренней стенки.
Ваш диагноз? Какие нужны дополнительные исследования для уточнения диагноза? Какова тактика врача?
Ответ:
Обострение хронического гнойного левостороннего фронтита, риногенный абсцесс лобной доли мозга.
а) Оак, оам, бак, рентген, риноскопия, эндоскопич обследование пазухи, посев из носа+ определение чувствительности к АБ, консультация невролога, окулиста (глазное дно), КТ, МРТ-исследование головного мозга, М-эхография, пункция СМ.
б) Госпитализация в ЛОР отделение, расширенная радикальная операция на левой лобной пазухе, пункция лобной доли мозга, дренирование абсцесса.
в) АБ-терапия, противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратационная, витаминотерапия.
Ситуационная задача 3.
Больной, 27 лет, доставлен в больницу через 4 часа с момента травмы. В состоянии алкогольного опьянения сбит мотоциклом. Жалобы на боли в правой половине таза, часты позывы на мочеиспускание и чувство жжения в надлобковой области. В правой паховой области и в зоне лонного симфиза отек, обширный кровоподтек. Над лонным симфизом припухлость тестоватой консистенции с белесоватой окраской кожи. Пальпация правой лобковой кости болезненная. Отмечены положительные симптомы Ларрея, Вернейла и “прилипшей пятки”. Живот умеренно напряжен. Признаки раздражения брюшины сомнительные. Перистальтика кишечника вялая. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При пальцевом исследовании прямой кишки изменений не обнаружено. Мочится часто по 10-20 мл., моча интенсивно окрашена кровью. Температура тела 38,4 С. На рентгенограмме таза определяется перелом обеих ветвей правой лобковой кости.
- Какие повреждения могут быть у больного, кроме перелома костей?
- Чем подтвердить диагноз?
- Лечебная тактика?
Ответ:
Диагноз: Разрыв симфиза, перелом правой лобковой кости, повреждение уретры, повреждение мочевого пузыря, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря (закрытое повреждение мочевого пузыря)
Дополнительно нуждается в УЗИ-диагностике органов малого таза, катетеризация мочевого пузыря (моча не вытекает), ретроградная цистография (затекание контраста за пределы пузыря в тазовую клетчатку).
Блокада по Школьникову-Селиванову. Показано оперативное лечение, обезболивание, операция с восстановлением функции органов малого таза. При разрыве мочевого пузыря оперативное лечение как можно раньше.
Цель лечения: отведение мочи, восстановление целостности пузыря, дренирование малого таза, поза лягушки, остеосинтез.
ЗАДАНИЕ 19.
Ситуационная задача 1.
У больной, 38 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура тела повысилась до 38 0С. Приступ удалось купировать приемом таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха, и оставались постоянные боли в эпигастрии. Состояние средней степени тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд/мин, язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех олтделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Шеткина -Блюмберга, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Биохимический анализ крови:
| В сыворотке | У пациента | Референтные значения |
| общий билирубин | 59,8 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| прямой билирубин | 45,3 мкмоль/л | 2,1-5,1 мкмоль/л |
| непрямой билирубин | 14,5 мкмоль/л | 6,4-15,4 мкмоль/л |
| АСТ | 48 МЕ/л | до 40 МЕ/л |
| АЛТ | 55 МЕ/л | до 31 МЕ/л |
| щелочная фосфатаза | 335 МЕ/л | 39-117 МЕ/л |
| альфа-амилаза | 136 МЕ/л | 25-220 МЕ/л |
- Поставьте диагноз?
- Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?
- Ваша лечебная тактика?
Ответ:ЖКБ. Холедохолитиаз. Острый холангит, механическая желтуха.
УЗИ печени, желчного пузыря, внутри и внепеченочных желчных протоков, МРТ холангиография, ЭРХПГ.
Лечебная тактика: инфузионная терапия, форсирование диуреза, лапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, удаление камней обшего желчного протока, интраоперационная фиброхоледохоскопия, дренирование холедоха по Вишневскому.