Ситуационная задача 3

Больной 45 лет, обратился к врачу в связи с наличием длительно не заживающей язвы на правой голени. Пять лет назад после перелома костей голени перенес тромбофлебит глубоких вен. Впоследствии правая голень длительное время остается отечной, были боли при ходьбе, около года существует язва на голени.

Анализ крови:

	У пациента	Реферернтные значения
Гемоглобин	130 г/л,	120-135 г/л,
Лейкоциты	12 х109/л	6-9 х109/л
СОЭ	20 мм/ч,	5-7 мм/ч,
палочкоядерные нейтрофилы	9%	1-5%
моноциты –	7%.	1-7%

При осмотре голень и стопа умеренно отечны, кожа нижней половины голени гиперпигментирована, видна сеть варикозно расширенных вен большой подкожной вены, выше медиальной лодыжки язва 3´4 см и глубиной около 0,5 см с гнойным отделяемым.

· наиболее вероятный диагноз?

· какие ведущие методы следует использовать в установлении диагноза?

· что имеет наиболее важное значение в патогенезе данного заболевания?

· какие изменения претерпевают вены после тромбофлебита?

· рекомендации по лечению и реабилитации?

Ответ: Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФС) правой нижней конечности, ХВН класс С6 по шкале SEAP.

Необходимо провести ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, дистальную восходящую флебографию правой нижней конечности. Патогенез – ортостатическая динамическая венозная гипертензия вследствие венозных рефлюксов горизонтального – по глубоким венам и поперечного по перфорантным с микроциркуляторными и метаболическими нарушениями и развитием гипоксических трофических язв.

Методы лечения – оперативное лечение, флебэктомия, субфасциальное разобщение перфорантных вен голени по Линтону или эндоскопически. Постоянная эластическая компрессия оперированной конечности 2 класс.

Задание 3.

Ситуационная задача 1.

Больная 53 лет, поступила в клинику с жалобами на тупые умеренные боли в эпигастрии и обоих подреберьях.

За три месяца до поступления у больной был приступ болей в правом подреберье, продолжавшийся несколько часов, который прошел самостоятельно. До этого никаких жалоб не предъявляла, считала себя здоровой. Через месяц после болевого приступа на профилактическом осмотре у больной была обнаружена увеличенная печень. Обследована по месту жительства, с подозрением на объемный процесс в печени направлена в клинику.

В эпигастральной области и правом подреберье пальпируется опухолевидное образование размером 8х10 см, плотно-эластичное, безболезненное. Размеры печени по Курлову 12х13х10 см. Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

По реогепатографии обнаружено нарушение печеночного кровотока во всех отделах печени.

По УЗИ печени - она увеличена в размерах, в ее проекции видны 4 кисты с признаками обызвествления размерами 15х15 см. Одна киста под печенью 4х5 см.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз. Какова лечебная тактика?

Ответ: Множественный эхинококкоз печени..

2. Диагностическая лапароскопия (сферические образования с гладкой матовой поверхностью бело-голубоватого цвета. Нельзя биопсию!!!), КТ печени с её контрастированием, УЗИ ОБП, Кровь на маркеры (эозинофилы, проба с эхинококковым аллергеном проводится редко из-за возможного анафилактического шока). АТ к эхинококку, реакция Катсони.

3. Химиотерапия противопаразитарными препаратами (албендазол, празиквантель). Оперативное - удаление кисты без фиброзной оболочки, удаление вместе с оболочкой, резекция части печени. Мощный аспиратор на базе пылесоса по Дедереру – пункция кисты тонкой иглой, аспирация, введение спирта в полость, ликвидация полости.

Ситуационная задача 2.

Больному Н., 54 лет, произведена плановая резекция желудка по поводу рака. Изсопутствующих заболеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введением простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После операции продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня глюкозы крови проводился 1 раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у больного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахикардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст.

· О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного?

· В каких дополнительных методах исследования он нуждается?

· Тактика лечебных мероприятий?

· Какие ошибки допущены при ведении данного больного?

Ответы: Желудочное кровотечение. ФЭГС, общий анализ крови, коагулограмма, БАК (мочевина, креатинин, К+, Na+, АСТ, АЛТ, ЩФ). Хирургическое лечение. Не обратили внимание на признаки желудочного кровотечения – отделяемое по желудочному зонду содержимого кофейной гущи.