Поставьте предварительный клинический диагноз с указанием ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть состояния больного
Клинический диагноз: Кишечная инфекция, гастроэнтероколит, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени, соледефицитный тип дегидратации.
2. Предполагаемая этиология, с какими заболеваниями следует дифференцировать в первую очередь? Можно думать о желудочно-кишечной форме сальмонеллеза (данные эпидемиологического анамнеза - контакт с сестрой из очага сальмонеллеза, выраженность и стойкий характер интоксикации; гепатоспленомегалия, болезненный кишечник, энтероколитный характер стула с патологическими примесями в виде слизи, зелени, крови; воспалительные изменения в анализе крови). Необходимо дифференцировать с кишечными инфекциями другой этиологии.
3. Какой тип диареи и патогенетические механизмы развития диарейного синдрома при этом заболевании имеют место.
Инвазивный (экссудативная диарея) тип диареи, в основе патогенетических механизмов развития диарейного синдрома лежат: адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса, нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса, гиперосмолярности, за счет продуктов воспаления и нарушенного пищеварения.
Назначьте диету ребенку на день поступления в стационар при искусственном вскармливании.
Диета: разгрузка в питании до 50% от суточной потребности, с последующим дозированным кормлением адаптированной молочной смесью по 40,0 через 2 часа (10 раз) с соблюдением ночного перерыва, с последующим расширением объема питания при наличии положительной динамики.
Из чего будет складываться суточный объем жидкости, необходимый данному ребенку? Какой процент от суточного объема введете внутривенно капельно? Укажите соотношение коллоидов и кристаллоидов. Выберите стартовый раствор для проведения инфузии внутривенно капельно.
Суточный объем жидкости рассчитывается по формуле: V= N + D + C, где V – суточный объем жидкости необходимый ребенку, N - физиологическая потребность, D – дефицит жидкости, С – продолжающиеся патологические потери. При дегидратации II степени объем в/в капельно вводимой жидкости составляет 40% от суточного объема. Соотношение коллоидов и кристаллоидов – 1:1. Принимая во внимание гипотонический тип дегидратации, отчетливо выраженные нарушения гемодинамики с целью восстановления ОЦК в качестве стартового раствора необходимо использовать коллоидный раствор (реополиглюкин, альбумин).
5.
Задача № 127
Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получил инфузионную терапию, в/м инъекции.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота, единичные геморрагические высыпания на шее и лице.
При поступлении состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер яркая, резкая вялость с периодичным беспокойством, аппетит снижен, ЧД 60 в мин., пульс 160 уд./мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги.
На 3 день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились на 0,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АлАТ – 260 Ед./л, АсАТ – 300 Ед./л, тимоловая проба – 10 Ед., сулемовая проба – 1,5 Ед., протромбиновый индекс – 15%.
Маркеры вирусных гепатитов: HbsAg – не обнаружен, анти – Hbс IgM – обнаружены, анти HDV IgM – обнаружены, РНК HDV – обнаружена.
1. Поставьтеклинический диагноз.
2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.
3. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
4. Оцените маркерный спектр
Лечение
Эталон ответа к задаче№ 127
1. Поставьтеклинический диагноз.
ВГВ, HbsAg (-), +ВГД злокачественная форма, энцефалопатия, кома 1-2, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.
Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.
Гепатоцеребральный синдром, ДВС – синдром, синдром пустого подреберья.
Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
В биохимическом анализе крови наблюдается одинаковое содержание прямого и непрямого билирубина, незначительное увеличение АлАТ, АсАТ выше АлАТ, снижение ПТИ до 15%.
Оцените маркерный спектр.
В маркерограмме обнаружены маркеры гепатита В и Д (анти – Hbс IgM, анти HDV, РНК HDV).
Лечение
Перевод в реанимационное отделение, в/в капельное введение растворов альбумина, криоплазмы, 5-10% р-ра глюкозы, физраствора из расчета в 100 мл/кг/массы в сут. под контролем диуреза, ингибиторы протеолиза: гордокс или контрикал в возрастной дозировке, ГКС из расчета 10-15 мг/кг через 4 часа, высокие очистительные клизмы, лактулоза (дюфалак), гентамицин внутрь 10 мг/кг, амикацин 10 мг/кг в/в, энтеросорбенты ч/з зонд, кормить по 30-50 мл смесью 2-3 раза/день ч/з зонд. При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК в сут. до выхода их комы.
5.
Задача № 128
Мальчик 4 лет , заболел остро, с подъема температуры тела до 380 С, появления легких катаральных симптомов, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача - ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.
При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Пальпируется печень 1/3 -2,5 -1,5 см, плотноватой консистенции, болезненна при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. Стул светлый. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.
Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 80 мкмоль\л, конъюгированного - 50 мкмоль\л, активность АлАТ- 110,0Ед\.л., АсАТ- 83,0 Ед\.л. (N -40 Ед\л), тимоловая проба - 22 ед.
Маркеры вирусных гепатитов: HBs Ag (-), anti- HCV (-), anti- HAV IgM(+).
Данные УЗИ исследования органов брюшной полости:печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Клинический анализ крови:Hb - 130 г/л, Эр - 4,08 х 1012 /л, Лейк - 5,4х 109 /л; п/я-2%, с/я- 49%, э-1%, л- 40%, м-8%, СОЭ- 10 мм/час.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие клинические симптомы и изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?
3. Назначьте лечение.
4. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
Будете ли проводить наблюдение в катамнезе (как) и предполагаемый прогноз болезни.
Эталон ответа к задаче№ 128