Дерматологический статус
Кожа бледно-розовой окраски, умеренной влажности, имеются распространенные, множественные высыпания, преимущественно на разгибательных поверхностях, задней поверхности бедер, предплечьях, на локтевых суставах. Тургор и эластичность снижены. Дермографизм не изменен. Волосы седые, не секутся. Рост волос по женскому типу.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые губ, рта розовые, влажные, без патологических изменений; склеры не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно выражена: толщина кожной складки в подлопаточной области, на животе, на передней поверхности бедер более 2 см. Развита неравномерно, места наибольшего отложения: живот, бедра, руки. Видимых отеков нет.
Периферические лимфатические узлы - затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются, кожа над ними не изменена.
Status localis.
На фоне неизмененной кожи отмечается распространенные, множественные, полиморфные, симметричные, сгруппированные без определенного принципа эритематозные высыпания, склонные к слиянию за счет периферического роста. Располагаются очаги преимущественно на разгибательных поверхностях, задней поверхности ног, предплечьях, также на тыльной поверхности кистей и стоп, спине.
Размеры высыпаний не более 1-2 см, форма их правильная, имеют правильные округлые очертания. Цвет высыпаний колеблется от розово-красных до синюшных. Высыпания представлены папулезно-пустулезной сыпью на фоне эритематозных пятен. Элементы сыпи предположительно имеют островоспалительное происхождение.
Предварительный диагноз.
Основной диагноз – Небуллезная (папулезно-пустулезная) многоформная эритема.
Осложнения – нет.
Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 2; Сахарный диабет II типа; Ожирение I степени.
Лабораторные исследования.
Клинический минимум:
· Клинический анализ крови (каждые 7-10 дней);
· Общий анализ мочи (каждые 7-10 дней);
· Анализ кала на яйца гельминтов и скрытую кровь;
· Реакция Вассермана;
· Биохимический анализ крови;
· Рентгенография органов грудной клетки или ФЛГ;
· Определение группы крови и резус-фактор;
Исследования необходимые для дифференциальной диагностики:
· Гистологическое исследование;
Результаты лабораторных исследований.
· Клинический анализ крови.
| RBC | 4,8* 1012/l | ||||
| HGB | 145 g/l | ||||
| СОЭ | 30 мм/час | ||||
| PLT | 383* 109/l | ||||
| WBC | 12,0*109/l | Эозинофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты |
| 4% | Пал. | Сегм. | 17% | 3% | |
| 8% | 68% |
· Клинический анализ мочи.
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Неполная |
| Реакция | Кислая |
| Удельный вес | |
| Осадок | Нет |
| Белок | Нет |
| Сахар | Нет |
| Уробилин | Нет |
| Желчные пигменты | Нет |
| Лейкоциты | 1 – 2 в п/з |
| Эритроциты | Нет |
| Эпителий | Нет |
| Слизь | Нет |
| Цилиндры | Единичные зернистые |
| Соли | Нет |
· Анализ кала на яйца глист и скрытую кровь – не обнаружено.
· Биохимический анализ крови.
| Холестерин | 5,0 ммоль/л |
| ЛПВП | 1,5 ммоль/л |
| ЛПНП | 3,3 ммоль/л |
| Триглицериды | 1,2 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 284 мкмоль/л |
| Калий | 4,9 ммоль/л |
| Белок общий | 76,7 г/л |
| АСТ | 0,8 ед/л |
| АЛТ | 0,32 ед/л |
| Глюкоза | 6,5 ммоль/л |
· Гистологическое исследование.
Заключение:спонгиоз, внутриклеточный отёк в эпидермисе, отёк сосочкового слоя дермы и инфильтрат вокруг сосудов, состоящий преимущественно из лимфоцитов и небольшого количества сегментоядерных нейтрофилов, иногда эозинофилов.
Дифференциальная диагностика.
См. Приложение.
Клинический диагноз.
На основании:
· Жалоб: Больная предъявляет жалобы на распространенные высыпания на теле, преимущественно на руках и ногах, которые сопровождаются сильным зудом. Этому состоянию сопутствует общая слабость, недомогание, бессонница.
· Анамнеза заболевания: Острое начало заболевания после проведенной вакцинации с появлением зудящих пятен округлой формы красного цвета.
· Status localis: На фоне неизмененной кожи отмечается распространенные, множественные, полиморфные, симметричные, сгруппированные без определенного принципа эритематозные высыпания, склонные к слиянию за счет периферического роста. Располагаются очаги преимущественно на разгибательных поверхностях, задней поверхности ног, предплечьях, также на тыльной поверхности кистей и стоп, спине. Размеры высыпаний не более 1-2 см, форма их правильная, имеют правильные округлые очертания. Цвет высыпаний колеблется от розово-красных до синюшных. Высыпания представлены папулезно-пустулезной сыпью на фоне эритематозных пятен. Элементы сыпи предположительно имеют островоспалительное происхождение.
· Лабораторных исследований: Лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови; увеличение фракции холестерина и ЛПНП и увеличение уровня глюкозы в биохимическом анализе крови; гистология - спонгиоз, внутриклеточный отёк в эпидермисе, отёк сосочкового слоя дермы и инфильтрат вокруг сосудов, состоящий преимущественно из лимфоцитов и небольшого количества сегментоядерных нейтрофилов, иногда эозинофилов.
· Дифференциальной диагностики с акантолитической пузырчаткой, буллезным пемфигоид, герпетиформным дерматозом Дюринга, буллезной формой лекарственной токсидермии.
Выставляю:
Основной диагноз – Небуллезная (папулезно-пустулезная) многоформная эритема.
Осложнения – нет.
Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 2; Сахарный диабет II типа; Ожирение I степени.
Дневник курации.
| Дата | Течение | Назначения | |||||||
| 23.12.2015 год | Общее состояние средней тяжести. Жалобы на общую слабость, болезненность в местах наибольшего высыпания, зуд. На кожных покровах новых высыпаний не обнаружено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный. ЧД= 16 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=70 ударов в минуту. АД=130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Стул регулярный. Диурез свободный. | Режим общий Стол № 9 Rp.: Suprastini 0,025 D.t.d. № 20 in tab.
| |||||||
| 24.12.2015 год | Общее состояние средней тяжести. Жалобы на общую слабость, болезненность в местах большего высыпания, умеренный зуд. На кожных покровах очаги синюшного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД= 17 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=70 ударов в минуту. АД=130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Стул регулярный. Диурез свободный. | Режим общий. Стол № 9 Rp.: Suprastini 0,025 D.t.d. № 20 in tab.
| |||||||
| 25.12.2015 год | Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость и болезненность в очагах высыпаний. На кожных покровах очаги синюшного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный. ЧД= 18 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС=70 ударов в минуту. АД=135/80 мм рт.ст. | Режим общий. Стол № 9 Rp.: Suprastini 0,025 D.t.d. № 20 in tab.
|
Эпикриз.
Кукушкина Лидия Сергеевна, 68 лет, дата поступления в стационар – 22.12.2015 год.
Основной диагноз – Небуллезная (папулезно-пустулезная) многоформная эритема.
Осложнения – нет.
Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 2; Сахарный диабет II типа; Ожирение I степени.
В стационар поступила с жалобами на распространенные высыпания преимущественно на разгибательных поверхностях, которые сопровождались сильным зудом. Данные жалобы появились после вакцинации в местной поликлинике препаратом «Гриппол».
По результатам лабораторных исследований выявлено: лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови; увеличение фракции холестерина и ЛПНП и увеличение уровня глюкозы в биохимическом анализе крови; гистология - спонгиоз, внутриклеточный отёк в эпидермисе, отёк сосочкового слоя дермы и инфильтрат вокруг сосудов, состоящий преимущественно из лимфоцитов и небольшого количества сегментоядерных нейтрофилов, иногда эозинофилов.
За время нахождения в стационаре отмечается положительная динамика на проводимое лечение, уменьшилось уплотнение в очагах, проходит сиреневый ободок, зуд не беспокоит.
Прогноз.
Прогноз в отношении жизни: благоприятный.
Прогноз в отношении данного заболевания: благоприятный.
Прогноз в отношении трудоспособности: благоприятный.
Подпись куратора_
Дата: 25.12.2015 год.