Очаговый оптико-пирамидный синдром в виде амблиопии справа и центральной гемиплегии с центральным парезом VII и XII ЧМН, гемианестезией слева
2. Поражено правое полушарие головного мозга, правый зрительный нерв.
3. ОНМК по ишемическому (атеротромботическому) типу в ПВСА.
4. КТ головного мозга, УЗДГ экстракраниальных сосудов, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (фибриноген, протромбин, АЧТВ)
5. Лечение:
- дезагрегантная терапия: аспирин 75-150 мг/сут;
- нейропротекторная терапия: актовегин 400 мг 2 раза в сутки, мексидол 5 мл 2 раза в сутки на 200,0 мл физ. р-ра;
- гемодилюция: р-ры электролитов.
Вторичная профилактика:
- назначение дезагрегантной терапии – кардиомагнил 75 мг/сут, борьба с избыточным весом, терапия гиперхолестеринемии – зокор-форте 40 мг/сут, отказ от курения, борьба с гиподинамией;
- хирургическое лечение гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии.
Задача №15
1. Синдромы:
- общемозговой синдром: кома II-III;
- менингеальный синдром;
- очаговый синдром в виде левосторонней центральной гемиплегии.
2. Поражены в правом полушарии головного мозга внутренняя капсула и подкорковые узлы.
3. Геморрагический инсульт в бассейне ПСМА.
4. КТ головного мозга, МР-ангиография, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови.
5. Лечение:
- стабилизация гемодинамики: магния сульфат 25% 20,0 мл в/в;
- борьба с отеком мозга: маннитол 400 мл, лазикс 20 мг в/в;
- профилактика сосудистого спазма: (блокаторы кальциевых каналов) – нимотоп по 60 мг 6 раз в день;
- гиперволемия – р-р электролитов – натрия хлорида 0,9 % 400 мл, магния сульфат 25% 10 мл, калия хлорида 4% 5,0;
- нейропротекция: актовегин 400 мг 2 раза в день в/в.
Вторичная профилактика:
- назначение гипотензивной терапии: престариум 10 мг /сут, конкор 5 мг/сут
- при выявлении артериальной аневризмы – консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
Задача №16
1. Синдромы:
- общемозговой синдром;
- менингеальный синдром.
2. Поражены мозговые оболочки.
3. Субарахноидальное кровоизлияние, возможно из аневризмы.
4. Методом выбора в диагностике субарахноидального кровоизлияния является КТ головного мозга, при негативных данных КТ показана люмбальная пункция с анализом ликвора, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови. В дальнейшем МР-ангиография, по показаниям рентгеновская ангиография и МРТ ГМ с контрастированием.
5. Лечение:
- борьба с отеком мозга: маннитол 400 мл, лазикс 20 мг в/в;
- профилактика сосудистого спазма: (блокаторы кальциевых каналов) – нимотоп по 60 мг 6 раз в день;
- гиперволемия: р-р электролитов – натрия хлорида 0,9 % 400 мл, магния сульфат 25% 10 мл, калия хлорида 4% 5,0;
- нейропротекция: актовегин 400 мг 2 раза в день в/в.
Вторичная профилактика: при выявлении артериальной аневризмы – консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении, борьба с гипертонией.
Задача №17
1. Синдромы:
- общемозговой симптоматики – оглушение – сопор;
- очаговый синдром в виде центральной гемиплегии с центральным парезом VII, XII ЧМН, гемианестезии и гомонимной гемианопсии слева.
2. Поражено правое полушарие головного мозга (внутренняя капсула и подкорковые узлы); бассейн ПВСА.
3. ОНМК по ишемическому (кардиоэмболическому) типу – бассейн правой средней мозговой артерии.
4. КТ головного мозга, ЭКГ, УЗИ сердца, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (фибриноген, протромбин, АЧТВ).
5. Лечение:
- дезагрегантная терапия: аспирин 75 мг/сут.;
- нейропротекторная терапия: актовегин 400 мг 2 раза в сутки, мексидол 5 мл 2 раза в сутки на 200,0 мл физ. р-ра;
- гемодилюция: р-ры электролитов.
Вторичная профилактика: лечение порока сердца, назначение антикоагулянтов – варфарин 2,5 мг под контролем МНО (2,0-3.0).
Задача №18
1. Синдромы:
- общемозговой синдром;
- очаговый сидром в виде центральной правосторонней гемиплегии, центрального пареза VII ЧМН справа;
- менингеальный синдром.
2. Поражено левое полушарие головного мозга (внутренняя капсула и подкорковые ядра).
3. Геморрагический инсульт.
4. КТ головного мозга, МР-ангиография, ЭКГ, общий и биохимический анализ крови.
5. Лечение:
- борьба с отеком мозга: маннитол 400 мл, лазикс 20 мг в/в;
- профилактика сосудистого спазма: (блокаторы кальциевых каналов) – нимотоп по 60 мг 6 раз в день;
- гиперволемия: р-р электролитов – натрия хлорида 0,9 % 400 мл, магния сульфат 25% 10 мл, калия хлорида 4% 5,0;
- нейропротекция: актовегин 400 мг 2 раза в день в/в.
Вторичная профилактика: выявление и лечение артериальных аневризм, борьба с гипертонией.
Ответы к тема5 : Заболевания периферической нервной системы
Задача №1
1. Корешковый синдром;
2. Поражен корешок S1;
3. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным корешковым синдромом S1, латеральная грыжа диска L5-S1.
4. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
5. Лечение: постельный режим несколько дней, анальгетики, новокаиновые блокады и НПВП: кетонал – 100мг в/м 1-2 раза в день или диклофенак 3,0 в/м 1 раз в день (инъекции несколько дней, затем в таблетках); мидокалм 150 мг 3 раза в день, сосудистая терапия трентал 100-300мг в/в или per os 400мг 3 раза в день, физиолечение – диадинамические токи.
Для профилактики обострений остеохондроза: избегать провоцирующих факторов (подъём тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждений) регулярно заниматься ЛФК.
Задача №2
1. Периферический парез стоп, полиневритический тип расстройства чувствительности и вегетативные расстройства в них.
2. Поражены нервы нижних конечностей.
3. Алкогольная полиневропатия.
4. ЭНМГ нижних конечностей.
5. Лечение: ежедневно по 100мг тиамина, фолиевая кислота, витамины В6 и В12 или мильгамма, ЛФК.
Профилактика: отказ от алкоголя, диета богатая витаминами.
Задача №3
1. Периферический парез сгибателей стопы и пальцев, невритический тип расстройства чувствительности в зоне иннервации большеберцового нерва, невропатические боль по ходу седалищного нерва.
2. Поражен большеберцовый нерв.
3. Невропатия большеберцового нерва туннельного характера.
4. ЭНМГ большеберцового нерва.
5. Инъекции гидрокортизона или дипроспана в канал и ткани, окружающие нерв; радикальным методом лечения является оперативное вмешательство.
Задача №4
1. Периферический парез разгибателей стопы и пальцев, невритический тип расстройства чувствительности в зоне иннервации малоберцового нерва.
2. Поражен малоберцовый нерв.
3. Невропатия малоберцового нерва.
4. ЭНМГ малоберцового нерва.
5. Лечение: антихолинэстеразные препараты – Sol. Proserini 0,05% – 1,0 в/м; витамины группы В – В1, В12 или мильгамма, пентоксифиллин, ЛФК, массаж, физиотерапия.
Задача №5
1. Периферический паралич разгибателей предплечья, кисти и пальцев, невритический тип расстройства чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва.
2. Поражен лучевой нерв.
3. Травматическая невропатия лучевого нерва.
4. ЭНМГ лучевого нерва.
5. Лечение: антихолинэстеразные препараты – Sol. Proserini 0,05%-1,0 в/м; витамины группы В – В1, В12; мильгамма, пентоксифиллин; ЛФК, массаж, физиотерапия.
Задача №6
1. Невралгический синдром в зоне иннервации III ветви тройничного нерва.
2. Поражена III ветвь тройничного нерва справа.
3. Невралгия III ветви тройничного нерва справа инфекционного генеза.
4. МРТ головного мозга.
5. Противосудорожная терапия – финлепсин по 200 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы.
Задача №7
1. Периферический парез мимических мышц левой половины лица.
2. Поражен левый лицевой нерв.
3. Острая невропатия лицевого нерва слева.
4. ЭНМГ лицевого нерва.
5. Лечение:
- кортикостероиды: дексаметазон в/в с 24мг с постепенным снижением;
- дегидратационная терапия – верошпирон 25 мг 2 раза в день, магния сульфат 25%10 мл в/в;
- сосудистая терапия – пентоксифилин, кавинтон;
- ЛФК, массаж, ИРТ;
- физиотерапия: соллюкс, УВЧ.
Задача №8
1. Периферический парез кистей и стоп, полиневритический тип расстройств чувствительности и вегетативно-трофические расстройства в них.
2. Поражены периферические нервы на верхних и нижних конечностях.
3. Диабетическая полиневропатия.
4. ЭНМГ верхних и нижних конечностей.
5. Лечение: нормализация уровня сахара крови; витамины группы В; пентоксифиллин; тиоктацид или берлитион 300-600 мг в сутки в/в №10; антидепрессанты – амитриптилин; противосудорожные (при болях) – карбамазепин 200мг 2 раза в день.
Задача №9
1. Периферический парез сгибателей бедра и разгибателей голени, невритический тип расстройства чувствительности в зоне иннервации бедренного нерва.
2. Поражен бедренный нерв.
3. Невропатия бедренного нерва.
4. ЭНМГ бедренного нерва.
5. Лечение: антихолинэстеразные препараты – Sol.Proserini 0,05%-1,0 в/м; витамины В1, В12, мильгамма, пентоксифиллин; ЛФК, массаж, физиотерапия.
Задача №10
1. Периферический парез верхних и нижних конечностей, полиневритический тип расстройства чувствительности в них, периферический парез мимической мускулатуры с двух сторон.
2. Поражены периферические нервы верхних и нижних конечностей и лицевые нервы с двух сторон.
3. Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Гийена-Барре.
4. По данным ЭМГ – демиелинизирующий характер поражения, в ликворе – белково-клеточная диссоциация;
5. Специфическим методом лечения является:
- пограммный плазмаферез в объеме 35-40 мл плазмы/кг массы тела на одну операцию. Количество операций 4-5 с интервалом не более суток;
- Внутривенные иммуноглобулины класса G;
- При расстройстве дыхания – ИВЛ в условиях реанимации;
- ЛФК, массаж, двигательная реабилитация.
Ответы к теме 6: Воспалительные заболевания нервной системы
Задача №1
1. Синдромы:
- инфекционный синдром с болями в мышцах, развившийся через 3 дня после укуса клеща;
- синдром кольцевидной эритемы.
2. Поражение кожи в виде кольцевидной эритемы.
3. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), стадия мигрирующей эритемы.
4. ИФА и ПЦР в сыворотке крови, а при необходимости и в ликворе.
5. Лечение: доксициклин –100 мг 2 раза в день per os 14 дней; витамины В1, В6, В12 – в/м.
По причине отсутствия мер специфической профилактики сделать акцент на применении репеллентов и ношении защитной одежды.
Задача №2
1. Общемозговой, инфекционный, интоксикационный и менингеальный синдромы.
2. Поражены мозговые оболочки.
3. Нейтрофильный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о гнойном воспалении, которое вызвано обнаруженными в клетках менингококками.
4. Менингококковый менингит, менингококкцемия, острый период, тяжелое течение.
Необходима изоляция больного.
5. Лечение:
- пенициллин 24 млн. ЕД/сут. вводить внутривенно 5-7 сут.;
- дегидратация: лазикс, маннитол, кортикостероиды;
- детоксикация: гемодез, физ. р-р, плазмаферез.
Задача №3
1. Инфекционный синдром и очаговые в виде гиперсомнии и глазодвигательных расстройств (гиперсомнической офтальмоплегии).
2. Поражен средний мозг: ядра глазодвигательных нервов и ретикулярная формация.
3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления.
4. Летаргический энцефалит Экономо.
5. Специфической терапии нет; возможно, назначение нуклеаз (ДНКаза, РНКаза – 700-900 мг на курс);
- дегидратация: маннитол 400 мл в/в;
- ангиопротекторы: кавинтон, пентоксифиллин;
- нейропротекторы: актовегин 400мг 2 раза в день в/в, церебролизин, пирацетам.
Прогноз – в дальнейшем возможно развитие хронической стадии в виде постэнцефалитического паркинсонизма.
Задача №4
1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы и очаговый синдром в виде правостороннего центрального гемипареза.
2. Поражены мозговые оболочки и вещество головного мозга.
3. Нейтрофильный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о гнойном характере воспаления.
4. Вторичный гнойный отогенный менингоэнцефалит.
5. Лечение:
- пенициллин 30-40 млн. ЕД/сут. в/в до 14 дней, показано сочетание с антибиотиками бактерицидного действия (гентамицин и канамицин).
Отмена антибиотиков производится после контрольной пункции при условии, если цитоз<100 клеток, из которых не менее 75% должны быть лимфоциты;
- дегидратация: лазикс, маннитол;
- кортикостероиды;
- детоксикация: гемодез, физ. р-р, плазмаферез.
Задача №5
1. Синдромы:
- инфекционный синдром, развившийся через неделю после укуса клеща;
- очаговые синдромы в виде периферического пареза рук, мышц шеи и бульбарного пареза.
2. Поражен продолговатый мозг (ядра IX-X-XI-XII пар ЧМН) и шейный отдел спинного мозга (передние рога).
3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления, а высокий титр IgM по данным ИФА на клещевой энцефалит подтверждает этот диагноз.
4. Клещевой энцефалит, полиоэнцефаломиелитическая форма с верхним периферическим парапарезом, парезом мышц шеи и бульбарным синдромом.
5. Лечение:
- противоэнцефалитный иммуноглобулин 0,1-0,15 мл/кг массы тела в сутки в/м 3-4 дня;
- рибонуклеаза 20-30 мг в/м 6 раз в сутки в течение лихорадочного периода;
- дегидратация: фуросемид, маннитол;
- детоксикация: гемодез, р-р электролитов;
- ангиопротекторы: кавинтон, пентоксифиллин;
- нейропротекторы: витамины, пирацетам, актовегин, церебролизин;
- ранняя двигательная реабилитация.
Задача №6
1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы.
2. Поражены мозговые оболочки.
3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления.
4. Острый серозный менингит, средняя степень тяжести.
5. Лечение симптоматическое:
- дегидратационная терапия: фуросемид, маннитол;
- детоксикация: гемодез, р-р электролитов;
- нейропротекторы: витамины, пирацетам, мексидол;
- симптоматическая терапия: седативные средства, анальгетики.
Задача №7
1. Инфекционный синдром и очаговые синдромы в виде центрального тетрапареза и умеренных когнитивных расстройств.
2. Поражены пирамидные пути в полушариях головного мозга с двух сторон и кора головного мозга.
3. Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), подострая энцефалопатия (СПИД-деменция) с умеренным спастическим тетрапарезом, синдромом УКР, прогрессирующее течение.
4. Лечение:
- зидовудин 200 мг 6 раз в сутки;
- саквинавир 1200 мг 3 раза в сутки;
- интерферон альфа внутримышечно 3 млн. МЕ в сутки в первые 3 дня; 4-6 день – 9 млн. МЕ в сутки; 7-8 день – 18 млн. МЕ с последующим повышением дозы до 36 млн. МЕ;
- эриус 1 таблетка 1 раз в сутки;
- геримакс 1 таблетка в сутки;
- церебролизин 10 мл внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора;
- берлитион 300 мг 2 раза в сутки.
5. Профилактика: при медицинских манипуляциях – применение одноразового инструментария, упорядоченная половая жизнь с использованием средств защиты.
Задача №8
1. Инфекционный, общемозговой и менингеальный синдромы.
2. Поражены мозговые оболочки.
3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления.
4. Острый серозный энтеровирусный менингит, среднетяжелое течение.
5. Лечение:
- РНКаза 20-30 мг в/м 6 раз в сутки 700-900 мг на курс;
- дегидратация: фуросемид, маннитол;
- детоксикация: гемодез, р-р электролитов;
- нейропротекторы: витамины, пирацетам, глицин;
- симптоматическая терапия: седативные препараты, анальгетики.
Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.
Задача №9
1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы и синдром поражения глазодвигательного нерва.
2. Поражены мозговые оболочки и правый глазодвигательный нерв на основании мозга.
3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления, а выпавшая пленка фибрина и снижение уровня сахара и хлоридов – характерны для туберкулезного процесса.
4. Туберкулезный менингит, острый период, течение средней степени тяжести.
5. Первые 2 месяца (первый этап лечения) 4 препарата:
- изониазид 5-10 мг/кг в сутки, рифампицин 600 мг 1 раз в день, пиразинамид 30 мг/кг в сутки и этамбутол 15-30 мг/кг или стрептомицин 0,75-1,0 г/сут.
Через 2-3 месяца (второй этап лечения) часто переходят на 2 препарата: изониазид и рифампицин.
Максимальная продолжительность лечения 6-12 мес. Возможные осложнения: гипертензионный синдром, церебральный арахноидит, нейроэндокринный синдром. Первые 3 года диспансерное наблюдение у невролога.
Задача №10
1. Инфекционный, общемозговой, менингеальный синдромы и очаговый синдром поражения левого отводящего нерва.
2. Поражены мозговые оболочки и левый отводящий нерв на основании мозга.
3. Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе свидетельствует о серозном характере воспаления, а выпавшая пленка фибрина и снижение уровня сахара и хлоридов – характерны для туберкулезного процесса.
4. Туберкулезный менингит, острый период, течение средней степени тяжести.
5. Первые 2месяца (первый этап лечения) 4 препарата:
- изониазид 5-10 мг/кг в сутки, рифампицин 600 мг 1 раз в день,пиразинамид 30 мг/кг в сутки и этамбутол 15-30 мг/кг или стрептомицин 0,75-1,0 г/сут.
Через 2-3 месяца (второй этап лечения) часто переходят на 2 препарата: изониазид и рифампицин.
Максимальная продолжительность лечения 6-12 мес. Возможные осложнения: гипертензионный синдром, церебральный арахноидит, нейроэндокринный синдром. Первые 3 года диспансерное наблюдение у невролога.