Ширина полей Кренинга: справа – 6см, слева – 6 см

Паспортная часть

Ф.И.О.: Козарез Егор Юрьевич

Пол: мужской

Возраст:29 лет (дата рождения – 7 июля 1984 года)

Образование:среднеспециальное

Профессия, место работы (учёбы), должность: ООО «Возрождение», монтажник

Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа, Октябрьский район, ул. Бикбая, дом. 36, кв.112

Дата травмы: 13.09.2013 года

Дата поступления: 13.09.2013 года

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на боли в поясничной области

Анамнез заболевания

Травма производственная: со слов больного 18.09.13 за 30 минут до поступления на стройке по месту работы попал под падающий блок весом около 300 кг. Удар пришелся по касательной на поясничную область

Анамнез жизни

Родился 7 июля 1984 года в г. Уфе в семье рабочих первым по счёту ребёнком. Со слов больного, родился он в срок, роды протекали нормально, рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. В 6 летнем возрасте пошёл в школу, окончил 11 классов средней школы. Получил среднеспециальное образование.

В настоящее время работает в ООО «Возрождение» монтажником

В настоящее время женат. Детей нет.

Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в квартире с женой. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются.

Не курит. Алкоголь употребляет редко. Употребление наркотических веществ отрицает.

Из ранее перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. Ранения, контузии, нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались.

Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции не отмечает.

Наследственность не отягощена.

Данные объективного исследования

Общее состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Телосложение: нормостенический тип. При осмотре головы, лица и шеи патологических изменений не наблюдается.

Общее исследование:

а) кожные покровы: бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, тургор в норме. Ногти не изменены, рост волос не нарушен. Видимые слизистые обычного цвета, чистые, умеренно влажные. Язык влажный, обложен налетом. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; отеков нет. Антропометрические измерения – рост 180 см, вес 79 кг.

Термометрия – 36,7.

б) лимфатическая система - При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

в) дыхательная система:

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек:

	справа	слева
Спереди	3,5 см выше уровня ключицы	4 см выше уровня ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга: справа – 6см, слева – 6 см.

Нижние границы легких:

топографические линии	справа	слева
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев:

	справа	Слева
топографическая линия	на вдохе	на выдохе	суммарно	на вдохе	на выдохе	суммарно
Среднеключичная	2см	2см	4см	-	-	-
средняя подмыш.	2,5см	2,5см	5см	2,5см	2,5см	5см
Лопаточная	2см	2см	4см	2см	2см	4см

При аускультации над лёгкими определяется жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

д) сердечно-сосудистая система:

Жалоб нет.

При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

правая – правый край грудины в IV межреберье;

левая – на левой среднеключичной линии в V межреберье; верхняя - на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – левый край грудины;

левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье; верхняя – на уровне IV ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация:

Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 82 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 82 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) – 120/80 мм рт.ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не отмечается.

е) пищеварительная система:

Жалоб нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, слегка обложен серым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев умеренно гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 70 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;

- слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;

- конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;

- восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные;

- поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – Х ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см.

Печень пальпируется у края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.

Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

ж) мочеполовая система:

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

з) нервно-психическое состояние:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, не стойкий.