VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области( ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена( со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет), данных status praesens objectivus( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала(на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

Исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 × 10⁹ / л

Er - 4,0 × 10¹² / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38× 10⁹ / л

Моноциты - 0,44 × 10⁹ / л

Нейтрофилы - 3,4 × 10⁹ / л

Эозинофилы - 0,15 × 10⁹ / л

Базофилы - 0,07 × 10⁹ / л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

( на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см³( резекция в 1972 году).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см³( до 8,1 см³);

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД .

VIII. Дифференциальный диагноз

Забо­лева-ние	Данные анамнеза	Б О Л Ь	Одышка	Рвота	Данные физикального исследова­ния	Э К Г	Ак­тив­ность изо­ферментов ЛДГ	Рентгенологические из­менения
Яз­венная бо­лезнь	Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез.	Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти	Не ха­рактерна	НЕ всегда. при­носит облегчение	В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии	Без изменений	Без из­менений	Вы­является де­фект на­полнения
Панкреа-тит	В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей	В верхней части живота, чаще опоясы­вающие	Не ха­рактерна	Часто.при­носит облегчение	Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии	Снижение и зубца	По­вышение ак­тивности ЛДГ3	Не ха­рактерны
Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда	При­ступы стено­кардии в анамнезе	Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота	Не ха­рактерна(только при аст­матичес­ком ста­тусе	Редко	Приглуше­ние тонов сердца при аускульта­ции , нару­шение ритма , снижение АД	Пат. зубец , монлофазная кривая	По­вышение ак­тивности ЛДГ1	Не ха­рактерны
Холе ­цистит	Связь возник­новения болей с приёмом пищи	Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи	Не ха­рактерна	Рвота нее при­носит облегчения	Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации	Без изменений	Без из­менений	При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты