Ситуационная задача №5

Больной 18 лет, студент, во время зимних каникул заболел остро, познабливало, температура сразу поднялась до 39,5°C, болела голова, мышцы всего тела; на второй день болезни появилось чувство саднения за грудиной и сухой болезненный кашель, затрудненное носовое дыхание без экссудации. При осмотре больного отмечается лихорадочный румянец на щеках, инъекция сосудов склер с един. петехиальными элементами, повышенное потоотделение. Язык обложен белым налетом, слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Однократно был жидкий стул без патологических примесей. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием и д/д. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое лекарственное средство.

Решение

DS: ОРВИ, грипп, тяжелой степени тяжести.

1. Обоснование диагноза:

Жалобы:

• озноб, повышение температуры тела до 39,5 С, головные боли, боль в мышцах всего тела (синдром интоксикации)
• чувство ссаднения за грудинной и сухой кашель, затруднение носового дыхания – без экссудации (респираторный – катаральный синдром)
• иньекция сосуд.склер, с един.петехиальнами элементами (геморрагический синдром)

Анамнез:острое начало высокая температура, выраженный синдром интоксикации. Катаральный синдром присоединился 2 день.

Инк.период при гриппе короткий – 1-2 дня, даже часы.

Эпид.анамнез:заболел во время зимних каникул(сезонность)

Данные объективного метода исследование:

Слизистая оболочка мягкого и твердого неба гиперемирована, зернистость задней стенки глотки(катаральный синдром)

Тяжелый степени тяжести: выраженный синдром интоксикации, геморрагический синдром.

2. План обследование

Неспецифическая

1. ОАК (лейкопения, лимфомоноцитоз)
2. ОАМ (умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия)
3. Ro-грамма для диф.

Специфическая

· вирусолог. исс-я. Материал отделяемое носа, глотки (смывы из носоглотки), кровь.

· Культивируют вирус на Куринных эмбрионах при тем 33 С в теч-я 2-3 дня.

· РНК содержащий вирус по S Аг делят тип А,В,С.

· По поверх. Аг (Н – гемагглютинина, N – нейраминидаза) вирус А делят подтипы.

· серология (РТГА, РСК, РНейтр., увеличение титра 4 раза и более),

· ИФА, реакция иммунофлюоресценции.

3. План лечения

Тактика госп-ся, т.к тяжелый степени тяжести!

1. этиотропная

– противогриппозный донорский гамма глобулин по 3-6 мл в/м ч/з 12 часов (всего 3-5 введение)

– или нормальный человеческий иммуноглобулин для в/в введения. По 25-50 мл вместе с физ.раст. в соотношение 1:5 в/в кап. (не более 20 кап в мин) ч/з каждые 1-2 дня.

-ремантадин 1-й день 300 мг, 2-й-3-й день по 200 мг.

– интерферон интраназально по 5 кап. Каждые 1-2 ч на протяжение в первых 2-3дней.

2. патогенетический

– дезинтоксикационная инф. терапия + обильная питье с медом, малиной

– десенсибилизация

– вит С + аскорутин--против гемораг.синдрома. (викасол?)

3. симптоматическое лечение

– сосудосуж. Пр-ты – капли в нос

– антигриппин

– противокашлевые

грипп	Др .ОРВИ
Общие симптомы: синдром интоксикации, катаральный синдром
Дифференциальная диагностика
Начало болезни: внезапное, озноб	Острое, или постепнное (парагрипп)
Синдром интоксикации: выраженный, крупным подъемом температуры с 1-го дня	Умеренная, тем. субфебрильная – 3-4 день высокая тем.
Катаральный синдром: умеренный и присоединяется 1-2 день болезни, запаздывает.	Выраженный с начала
Боль в глазах, в области лба, надбровный дуги: выраженный (для 48 задачи)	Редко, или отс.
Геморрагический синдром: характерен	отсутствует
Короткая инк. Период-24-48 часов	3-14 дней.
ГЛПС	Грипп
Общие признаки Острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах в виде ломоты; геморрагический синдром; лаб. диагностика:протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия.
Дифференциальная диагностика
Сезонность: весене-летне- осенняя	Осенне-зимняя
Возможно катаральные явление но они не выражены, насморк отсутствует, першение в горле.	Катаральный синдром: насморк, кашель; трахеит
Почечный синдром, цикличность сначала период олигурии, а затем полиурии.	умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия
В олигурическом периоде температура снижается, но состояние больного не улучшается, интоксикация сохраняется за счет гиперазотемии.	Температура снижается ступенчато.
Лаб. данные: ОАК лейкопения – нейтрофильный лейкоцитоз, Tr-пения, увел. СОЭ	лейкопения, лифомоноцитоз СОЭ в N или снижено.
ОАМ: снижение уд. веса	норма
Проба по зимн. гипоизостенурия, никтурия, олигурия	норма
б/х – креатинин, мочевина увелич.	норма
Менингококковая инфекция	Грипп
Общие симптомы: синдром интоксикации, геморрагический синдром
Дифференциальная диагностика
Сыпь неправильная форма по типу звездного неба. Сыпь полиморфный,ассиметричноеположение на туловище, конеч-ти Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи В центре сыпи может быть некроз. -язва медленно заживаюш. Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.	При гриппе геморрагические проявления ограничиваются единичными петехиями, чаще в местах трения одежды, кровоизлияниями в конъюнктивы (при сильном кашле), носовыми кровотечениями
с/м жидкость:: для задачи 53 цвет мутный Цитоз 1,-5,0 Преобладает нейтрофилы 40-100 Осадочные реакции полож. Фибриновая пленка наб-ся постоянно, грубая, чаще в виде осадка Глюкоза снижается	Менингизм: Бесцветная, прозрачная Цитоз До 0,01 Преобладает лимфоциты 80-85 Осадочные пробы отр. Фибриновая пленка отс. Глюкоза в норме
отсутствие слизистых выделений из носа, гиперемии мягкого неба	Ринит, гиперемия мягкого неба
Эпид. анамнез: тестный контакт с больным генерализованными формами М.и	Контакт с больным с гриппом.
Верификация путем бак. Исс-я крови, носоглоточной слизи опред. Менингококковой инфекции	Опред. Вируса гриппа

Задача№48

DS: ОРВИ, грипп, тяжелой степени тяжести.

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

• высокая тем 39,1 С, сильные гол.боли, ломота во всем теле, боль в глаз.яблоке – синдром интоксикации
• сухой кашель, заложенность носа, гиперемия зева, зернистность на задней стенки глотки – синдром катаральный
• энантема – геморрагический синдром

Анамнез: острая начала, выраженный синдром интоксикации, невыраженный катаральный синдром.

Данные объективного метода исследование:одутловатое лицо, гиперемия лица.

Тяжелый степени тяжести: выраженныйсиндром инток-ции, геморрагический синдром.

См. далее задачу №5

Задача45

DS:ГЛПС, олигурическая стадия, тяжелой степени тяжести?

1.Обоснование диагноза:

Жалобы

· на головную боль, боль и ломота в мышцах, повышение тем. тела. боли в пояснице, в животе.

1. данные анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью:

1) острое начало болезни

2) лихорадочный период (продолжительность 3-4 дня):

· синдром интоксикации: головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, слабость, повышение температуры тела до 39,8С.

· почечный синдром: уменьшение количество мочи

3) олигурический период:

· синдром интоксикации: слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, повышение температуры тела

· геморрагический синдром: боли в животе

· почечный синдром: количество мочи уменьшилась, цвет покраснел; появилась боль в пояснице на 4 день

3. данные эпидемиологического анамнеза:

· шофер из высокогорского лесничества

· мужчина, 25 года, раньше геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не болел.

4. данные объективного исследования:

· геморрагический синдром: гиперемия лица, шеи, склера инъецировано, зев и слизистые гиперемированы.

· почечный синдром: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, за сутки выделил 150мл красноватой мочи

В пользу тяжести, – свидетельствует:

· симптом интоксикации: высокая температура, головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах виде ломоты.

· ОПН:

a) жалобы больного: уменьшение количества мочи, покраснение цвета мочи(макрогематурия)

2.План обследования.

1. Неспецифическая:

1. Полный общий анализ крови +Tr
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий, прямой, непрямой билирубин, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, протромбин, глюкоза, Na, K
4. Определение времени свертывание по Лу-Уайта, времени кровотечения.
5. Проба по Зимницкому
6. Анализ мочи по Нечипоренко
7. УЗИ органов брюшной полости
8. ЭКГ
9. Учет выделенной и введенной жидкости

B.Специфическая:

1.Серологическая диагностика: РНГА с определением в динамике титр АТ

4.Диф. диагноз

ГЛПС	Грипп
Общие признаки Острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах в виде ломоты лаб. диагностика:протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия.
Дифференциальная диагностика
Сезонность: весенне-летняя, осенне-зимняя	В осенне-зимний увеличивается
Возможно катаральные явление но они не выражены, насморк отсутствует, першение в горле.	Катаральный синдром: насморк, кашель; трахеит
Геморрагический симптом	Только при тяжелой форме проявление капилляротоксикоза в виде петехиальной сыпи в коже
Почечный синдром, цикличность сначала период олигурии, а затем полиурии.	умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия
В олигурическом периоде температура снижается, но состояние больного не улучшается, интоксикация сохраняется за счет гиперазотемии.	Температура снижается ступенчато.
Лаб. данные: ОАК лейкопения – нейтрофильный лейкоцитоз, Tr-пения, увел. СОЭ	-лейкопения, лифомоноцитоз СОЭ в N или снижено.
ОАМ: снижение уд. веса	норма
Проба по зимн. гипоизостенурия, никтурия, олигурия	норма
б/х – креатинин, мочевина увелич.	норма
ГЛПС	Острый аппедицит
Общие признаки
Острое начало, высокая t, слабость, боли в животе
Дифференциальная диагностика
Эпидемиологический анамнез есть	Эпидемиологического анамнеза нет
Боль не перемешается, имеет разлитой характер.	Боль из эпи – и мезогастрия «спускается» в правую подвздошную область (в первые сутки заболевания)
Почечный синдром	отсутствует
Геморрагический синдром	отсутствует
Цикличность течение	отсутствует
ГЛПС	Лептоспироз
Общие симптомы: острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах, боли в пояснице, гемморагический синдром
Дифференциальная диагностика
Миалгия распространенная, чаще виде ломоты	Миалгия в области икроножных мыщц
Эпид особенность: сезонность весене – летний, контакт с мышевидными грузинами	Летно-осенний, наличие контакта с животными
отсутствует	Желтуха появляется 1 нед болезни, кожный зуд
отсутствует	микрополилимфоаденит
Лаб.данные - П.Зимницкого: Снижение уд. веса 1005-1000 - ОАМ   - Б/х О.Bi – N АЛТ/АСТ – N	- 1009-1011, при переходе полиурическую фазу - Лейкоциты немного больше, эритроциты деформированы - АЛТ увеличен, АСТ увеличен(много) О. О.Bi увеличен за счет Н.Bi и П. Bi

План лечения

Режим – постельный в острый период болезни до начала реконвалесценции

Диета – стол №4 по Певзнеру – легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли

1.Этиотропная лечения:

2. Патогенетическая терапия в олигурический период:

· Дезинтоксикационная терапия:

1) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0

Ac.Ascorbinici 5% – 5.0

S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.

2) Rp. Sol. Rheopolyglucini – 200 ml

D.t.d. N.3 in amp

S. вводить внутривенно, капельно по 200 мл в день.

3) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0

Euphelini 2,4% – 10.0

S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.

Эуфиллин оказывает спазмолитическую действие.

· Коррекция электролитного состава

Rp. Sol. Disoli – 400 ml

S. в/в, капельно по 30 кап в мин.

Дисоль – солевой раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия. Посколько концентрация хлора эквивалентна концентрации этого аниона в плазме, применение дисола не приводит к гиперхлоремии.

· Стимуляция диуреза

Rp: Furosemidi 0,04

D.t.d. №10 in tab.

S. Принимать по 2 таблетке 2 раза в день

Фуросемид – петлевой диуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора как в проксимальных, так и в дистальных участках извитых канальцев и в восходящих отделах петли Генле. Фуросемид не уменьшает клубочковой фильтрации, в связи с чем его можно применять при почечной недостаточности.

• Терапия нарушений гемостаза:

1)Rp: Sol. Сalcii gluconatis 10%-10,0

D.t.d. №10 in amp.

S. по 10мл в/м 1 раз в день.

Кальция глюконат оказывает противоаллергическое, гемостатическое, снижающее проницаемость сосудов действие. Восполняет относительный или абсолютный дефицит кальция. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, миокарда, в свертывании крови и других физиологических процессах.

2) Rp: Sol.Dicinoni 2,0

D.t.d. №3 in amp.

S. по 2 мл в/м 1 раз в день 3 дня.

Дицинон –гемостатическое средство, способствующее уменьшению времени кровотечения и умеренному увеличению числа тромбоцитов.

Задача№46

DS:ГЛПС, олигурическая стадия, средней степени тяжести

1.Обоснование диагноза:

Жалобы:

· на головную боль, боль и ломота в мышцах, повышение тем. тела. боли в пояснице, в животе, жажда

1. данные анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью:

1) острое начало болезни

2) лихорадочный период (продолжительность 4 дня):

· синдром интоксикации: головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, слабость, повышение температуры тела до 39С., лейкоцитоз , увел. соэ

· почечный синдром: уменьшение количество мочи

3) олигурический период:

· синдром интоксикации: слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, повышение температуры тела

· геморрагический синдром: боли в животе

· почечный синдром: количество мочи уменьшилась, цвет покраснел; появилась боль в пояснице на 4 день

3. данные эпидемиологического анамнеза:

· с конца апреля до 3 мая нах-ся в лесу в районе кордана, ночевал в палатке, там же хранил продукты-- – мех. заражения(контактный или алиментарный) инк.период 19-20дней (4-49 дней)

· мужчина, студент 19 лет, раньше геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не болел.

4. данные объективного исследования:

· геморрагический синдром: гиперемия лица, склера инъецировано, имеется един. кровоизлияние, слизистая конъюктивы ярко-красного цвета

· почечный синдром: симптом: за сутки выделил 150мл красноватой мочи

В пользу тяжести, – свидетельствует:

· симптом интоксикации: высокая температура, головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах виде ломоты.

· ОПН:

жалобы больного: уменьшение количества мочи, покраснение цвета мочи (макрогематурия)

далее см задачу 45