Диагноз и его обоснование
Райимжанов Зафар, 5 курс, мед. фак. Ошского Гос. Университета
Рук.: Мирбабаева С.А., ассистент кафедры урологии, акушерства и гинекологии.
История родов.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Эргашева Барно Ариповна
2. 26 сентября 1976 года рождения
3. Место работы: учительница сш. им. Токтогула
4. Постоянное место жительства город Ош ул. Куршекеева 33а
5. Дата поступления: 29 ноября 2001 года в 1 часов 05 минут
6. Диагноз при поступлении: Беременность 40-41 недели, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Срочные роды.
7. Жалобы при поступлении. Поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и в пояснице с двух часов, 29 ноября 2001 года.
8. Направлена консультативной поликлиникой №6.
АНАМНЕЗ.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Начала говорить с 1 года, ходить с 9 месяцев. В школу пошла с 7 лет имеет среднее образование. ОРВИ, туберкулёз, кожно-венерологические и гинекологические заболевания отрицает. Наследствеными заболеваниями не болела. Переливание крови не производилось.Менструация с 14 лет по 5 дней, количество примерно 60-70 мл. наступает через 28 дней. Половая жизнь с 18 лет брак первый. Муж здоров. Предыдущие беременности: I-в 1996 году родила мальчика с весом 3600гр. жив и здоров; II-в 1998 году родила мальчика с весом 3400гр. жив и здоров; III- 2001г. данная беременность. Токсикозов не было. Во время беременности не болела.
Дата последней менструации 17-25 февраля 2001 года. Течение первой половины беременности без особенностей. Дата первого шевеления плода в 4-х месячном беременности. Антропометрические показатели: рост-162 см., вес-80кг.. Беременность - III, роды - III.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы бледно розовой окраски, отеков нет. Органы дыхания: при осмотре носовые ходы чистые, грудная клетка участвует в акте дыхания, нет ассиметрии и отставания. Дыхание ритмичное 26 раз в одну минуту. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над легким, хрипы и крепитации отсутствуют, голосовое дрожание проводится в норме, пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Сердечно-сосудистая система: ассиметрии не обнаружено, верхушечный толчок определяется на пятом межреберья слева. Сердечный горб и толчок отсутствует. Сердечные тоны ясные и ритмичные. Шумы невыявлены. Пульс 84 ударов в одну минуту, артериальное давление на правой руке 100/70 мм.рт.ст., на левой руке 100/70 мм.рт.ст.. Пищеварительная система: ротовая полость - слизистая оболочка бледно-розовой окраски, зубы целы постоянные, естесственные. Язык обложен бледным налетом умеренно. Живот увеличен за счет беременности. Аппетит в норме. Стул регулярный. Мачевыделительная система: при осмотре в проекции почек патологических изменений не обнаружено, симптом Пастернадского отрицательный, диурез регулярный. Нервная система: сознание ясное, поступает в контакт с врачом и окружающими легко. Интелект соответствует цензу. Засыпает в течении 10-15 минут. Снижение памяти не обнаружено. В позе Ромберга усточива. Черепно-моговые нервы функционируют.
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
1.Крестцовый ромб (ромб Михаелиса)
горизонтальный - 8-10 см
вертикальный - 10-12 см
2.Высота дна матки над лоном - 33 см.
3.Окружность живота - 103 см.
4.Размеры таза:
| Плоскости таза | прямой | поперечный | косой |
| 1.Вход в таз. | 11 см | 13-13,5 см | 12-12,5 |
| 2.Широкая часть полости таза. | 12,5 см | 12,5 см | 13 условно |
| 3.Узкая часть полости таза. | 11-11,5 см | 10,5 см | --- |
| 4.Выход таза. | 9,5-11,5 см | 11 см | --- |
Distantia spinarum = 25-26 см
Distantia cristarum = 28-29 см
Distantia trochanterica = 30-31 см
Conjugata externa = 20-21 см
У нашей больной ДС = 25 см, ДК = 28 см, ДТ = 30 см.
5.Индекс Соловьева-для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной. Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза. У нашей беременной 14 см.
6.Сердцебиение плода ясное ритмичное 130 ударов в одну минуту.
7.Предпологаемая масса плода 3500гр.
8.Родовая деятельность: схватки через каждые 2-3 минут по 40-45 секунд.
9.Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободно, рожавшей роженицы. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7 см. Плодный пузырь цел, напряжён, вскрыт во время осмотра. Предлежит головка во второй плоскости полости малого таза. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа спереди. Подтекают воды.
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ.
1.Диета стол №15.
2.Общий режим.
3.Туалет минимум 2 раза.
4.Общий анализ крови.
5.Общий анализ мочи.
6.Мазок из влагалища.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
Кровь на реакцию Вассермана – результат отрицательный.
Кровь на лейкоциты - 8,0 х 10 9/л
Общий анализ крови
гемоглобин - 127 г/л
лейкоциты - 10 х10 9/л
эритроциты - 3,9 х 10 12/л
цвет. показ. - 0,9
СОЭ - 32 мм/час
Общий анализ мочи
белок - 0
эритроциты - 2-3 в поле зрения
лейкоциты - 7-8 в поле зрения
сахар - 0
цвет - соломенно-желтый
Кал на копрологическое исследование
Яйца глист не обнаружены.
СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ.
1.По последней менструации _____
_______________
2.По первому шевелению_______
____________________________ _____________________________
3.По Скульскому_______________
____________________________ _____________________________
4.По Жардани_________________
______________________
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб на схваткообразные боли внизу живота и в пояснице с двух часов, 29 ноября 2001 года. Крестцовый ромб (ромб Михаелиса) горизонтальный - 8-10 см, вертикальный - 10-12 см. Высота дна матки над лоном - 33 см. Окружность живота - 103 см. Размеры таза больной ДС = 25 см, ДК = 28 см, ДТ = 30 см. Индекс Соловьева - у беременной 14 см. Сердцебиение плода ясное ритмичное 130 ударов в одну минуту. Предполагаемая масса плода 3500гр. Родовая деятельность: схватки через каждые 2-3 минут по 40-45 секунд.
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободно, рожавшей роженицы. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 7 см. Плодный пузырь цел, напряжён, вскрыт во время осмотра. Предлежит головка во второй плоскости полости малого таза. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа спереди. Подтекают воды. Лабораторные данные: кровь на реакцию Вассермана - отрицательные. Кровь на лейкоциты - 8,0 Х 10 9/л. Общий анализ крови: гемоглобин - 127 г/л, лейкоциты - 10 Х10 9/л, эритроциты - 3,9 Х 10 12/л, цвет. показ. - 0,9, СОЭ - 32 мм/час. Общий анализ мочи: белок - 0, эритроциты - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 7-8 в поле зрения, сахар - 0, цвет - соломенно-желтый. Кал на копрологическое исследование: яйца глист не обнаружены. Сроки беременностипо последней менструации __________________
______По первому шевелению____________________________По Скульскому__
_____________________________ _____________________________
По Жардани___________________
_____________________________
Диагноз: Беременность 40 - 41 недели конец первого периода рода. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Срочные роды.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
1.Роды вести через естественные родовые пути.
2.Наблюдение.