При осмотре: Правильного телосложения, умеренного питания, периферических отеков нет. АД 120 и 80 мм рт. ст. По органам и системам патологические изменения не обнаружены

1.предварительную диагностическую гипотезу. У больной мочевой синдром: белок 1-2‰ (в Н. нет)-протеинурия, лейкоциты в Н. 0-6 в п/зр, эритроциты 20-30 в п/зр (в Н. 0-3)- гематурия, цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр (в Н. нет)- цилиндрурия, клетки почечного эпителия – немного (в Н. 0-10 в п/зр), бактерии – немного (в Н. Нет). Учитывая возраст больной (23 года) и частые ОРВИ, предварительный дианоз: острый постстрептококковый гдомерулонефрит латентная форма, т.к для полной картины острого гломерулонефрита нужно: олигоурию, отеки и АГ (180/100), т.е нефритический синдром.

2. план лабораторно-инструментального обследования:

Общий анализ крови: возможно умеренное повышение СОЭ и снижение Hb.

Биохим. Ан. Кр.: повышение концентрации азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты) и Электролтов (калия и натрия). Концентрация сывороточных белков норм или снижена за счет гиперволемии, возможно гипергаммаглобулинемия.

Иммунологические тесты: повышение титров АТ к Аг стрептококка (антистрептолизин О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы), снижение общей гемолитической активности комплемента и особенно концентрации C3-фракции отражает степень выраженности восполительного процесса в почках.

При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируют протеинурию различной степени выраженности и гематурию, несколько реже лейкоци-турию и цилиндрурию (у 92—97 % больных). Для диагноза, кроме проте-инурии, большое значение имеет гематурия. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения у 35 % больных), макрогематурия в настоящее время крайне редка (7 % случаев). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, однако в период нарастания отеков она мо­жет повышаться. При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной гипертонией может отмечаться умеренное увеличение левого желудо^чка который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.

На ЭКГ иногда выявляются изменения конечной части желудочков ^ комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимуш о в левых грудных отведениях). Они возникают вследствие острого перенапряжения миокарда при артериальной гипертонии и метаболических нар пункционная биопсия почки показана лишь при затяжном течении заболевания, когда возникает необходимость в проведении активной терапии(оотикостероиды, цитостатики).

3. тактику ведения больной на ближайший год

Лечение.В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) дие
3) лекарственная терапия. _н

• Режим. Щадящий: ограничение физ нагрузки, избегать переохлаждения).При выраженной клинической картине больной дол
быть госпитализирован.

. Диета. Основное правило — ограничение жидкости и поваренной в зависимости от выраженности клинической симптоматики. При начале болезни (отеки, олигурия, АГ) необходимо резко ограни­чить потребления натрия (до 1—2 г в день) и воды. В первые 24 ч рекомен­дуется полностью прекратить прием жидкости, что само по себе может привести к уменьшению отеков. В дальнейшем прием жидкости не должен превышать ее выделение. При отсутствии отеков и АГ общее количество выпитой воды за сутки должно быть равно объему выделенной за предыду­щие сутки мочи плюс 300—500 мл. Больного переводят на диету с ограни­чением белка (до 60 г/сут), общее количество соли — не более 3—5 г/сут. Такую диету следует соблюдать до исчезновения всех внепочечных симпто­мов и резкого улучшения мочевого осадка.

• Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, мочегонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную терапию, которую проводят только при определенных, достаточно «жестких» показаниях:

курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в том слу­
чае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена, возбудитель
(стрептококк) выделен, а с момента начала заболевания прошло не более
3 нед. Обычно назначают пенициллин или полусинтетические пеницилли-
ны в общепринятых дозах. Антибактериальную терапию следует проводить
при наличии явных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит

и пр.).

№ 46 Мужчина 39 лет, часовщик, обращается с жалобами на появление периферических отеков.

Впервые небольшой отек стоп и голеней заметил 2.5-3 месяца назад, отеки увеличивались к концу дня; к врачу не обращался, поскольку самочувствие оставалось удовлетворительным. За последние полторы-две недели отеки значительно увеличились, наросла слабость, появилась умеренная жажда.

Перенес пневмонию в 18-, 23- и 27-летнем возрасте. С 20-летнего до 35-летнего возраста – периодически обостряющийся средний отит (с гнойным выделениями). Анализы мочи в те годы были нормальными. Год назад при обследовании перед поездкой в санаторий в анализе мочи выявлен белок 0.33‰, в повторном анализе белок не обнаружен. После этого не обследовался. Курит с 15 лет, периодически выделяется слизисто-гнойная мокрота.

При осмотре: Отеки нижних конечностей, поясницы, передней брюшной стенки. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, шумов нет; пульс 84 уд. в мин., ритм правильный. АД 110 и 70 мм рт. ст. Край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, консистенция его плотная, поверхность печени гладкая; в брюшной полости выявляется небольшое количество свободной жидкости; пропальпировать селезенку не удается.

Общий анализ крови: гемоглобин 11.9 г%, эритроциты 3.8 млн., лейкоциты 5600, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 47 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 5.6 г%; электрофореграмма белков сыворотки: альбумин 32%, α₁-глобулины 7%, α₂-глобулины 23%, β-глобулины 13%, γ-глобулины 25%; креатинин 1.0 мг%, холестерин 370 мг%.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.019, белок 6.6‰, сахар – нет, в осадке - лейкоциты 3-6 в п/зр., эритроциты 1-2 в п/зр., изменены, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля эмфизематозны, корни уплотнены, перибронхиальный пневмосклероз, в синусах – небольшое количество жидкости, тень сердца умеренно расширена в обе стороны.

На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диагности­ки приобретают выявление заболевания почек и сердечно сосудистой системы. На основании жалоб пациента на отеки (Отеки нижних конечностей, поясницы, передней брюшной стенки) можно предположить наличие у него сердечной недостаточности, возникшей на фоне хронического гломерулонефрита (белок в моче, отеки, так же пневмонии в анамнезе).

При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения отмечаются жалобы на уменьшение выделения мочи (олигурия)

Тяжесть в области правого подреберья обусловливается застойными явлениями в печени, ее постепен­ным увеличением.

В связи с нарушением кровообращения рано изменяется функциональ­ное состояние ЦНС: характерны быстрая умственная утомляемость, повы­шенная раздражительность

На II этапе- Важный симптом ХСН — отеки. Задержка жидкости вначале может быть скрытой и выражаться лишь в быстром увеличении массы тела боль­ного и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки появляются сначала на стопах и голенях, а затем в подкожной жировой клетчатке и полостях: асцит, гидроторакс, гидроперикард.

При исследовании органов дыхания при длительном застое выявляют развитие эмфиземы легких и пневмосклероза: снижение подвижности нижнего легочного края, малая экскурсия грудной клетки.

Со стороны сердечно-сосудистой системы увеличение сердца (вследствие миогенной дилатации),

При исследовании органов пищеварения обнаруживается увеличенная, слегка болезненная печень, которая со временем становится более плотной и безболезненной.

III этап диагностического поиска- По данным рентгенологического исследования уточняют состояние мало­го круга кровообращения (наличие и выраженность признаков легочной гипертензии) и степень увеличения камер сердца. При развитии сердечной недостаточности (независимо от причины, вызвавшей ее) отмечается рас­ширение границ сердца по сравнению с периодом компенсации. Степень увеличения сердца может быть мерилом состояния сократительной функ­ции сердца: чем больше увеличено сердце, тем выраженнее снижена сокра­тительная функция сердца.

Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимости от кли­нического варианта болезни (в связи с этим крайне важно определять со­держание белка в суточной моче). Характерна динамика мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает степени мак­рогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, часто.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у от­дельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-ос₂-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появ­ление СРВ)

Что касается хронического бронхита, то пациент курит с 15 лет, периодически у него выделяется слизисто гнойная мокрота, так же при аускультации выслушиваются рассеянные сухие хрипы, что указывает на бронхит. Так же пневмонии а анамнезе. При рентгенограмме грудной клетки- эмфизема, пневмосклероз, что так же является признаками бронхита.

Возможный диагноз: хронический гломерулонефрит (латентное течение?), хроническая сердечная недостаточность (I-II), хронический бронхит. (плеврит?)

Для установки точного диагноза, необходимо полное обследование пациента- ОАК, ОАМ, БХ крови, рентген в 2х проекциях, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ (печень, почки), анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, суточный диурез.

Лечение- диета (исключение соленой пищи), снижение физической активности, лекарственные препараты для лечение ХСН- ингибиторы АПФ (каптоприл 25-50 мг/сут, эналаприл 10-20 мг/сут), Вадреноблокаторы (бисопролол 10 мг/сут, карведилол 50 мг/сут), диуретики(гидрохлортиазид 25 мг,если неэфф то фуросемид 40 мг), сердечные гликозиды.

Почки- возможно применение ГКС (преднизолон 1 мг/кг), на процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином и антиагрегантами (гепарин при выраженных отеках 20000 ЕД/сут, антиагреганты- дипиридамол 400 мг/сут).