Ситуационная задача №4
Рабочий-грузчик работал на разгрузке вагонов с лесом, кожсырьем и зерном. Через 3 дня у него на шее возник зудящийся пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь. Температура повысилась до 39,7°C. Общее недомогание и разбитость. Язык сухой и обложен белесоватым налетом. На месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика. Центр струпа безболезненный. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое средство.
Решение
DS: Сибирская язва локализованная (кожная) форма, эдематозный вариант (буллезная)?, средней степени тяжести
1. Обоснование диагноза:
Жалобы:
- Общие недомогание, разбитость, повышение т тела до 39,7°C – синдром интоксикации (средней степени тяжести)
- На появление зудящего пузырька, вокруг которого появилась отек на шеи и груди, дальше на месте пузырька появ-ся черный струп – синдром локальных поражений.
Анамнез: циклическое течение заболевание: инкубационный период 3 дня (сред. от несколько часов до 14 дней).
Кожные проявление: зудящий пузырек – огромный рыхлый отек шеи и груди – обр-я черного струпа и по краем имелись мелкие пузырьки в виде венчика («дочерные») – стадийность развития местного процесса.
Эдематозный, потому что отек без видимого карбункула – формирование струпа.
Эпид. анамнез:рабочий – грузчикработал на разгрузке вогонов с лесом, кожсырьем, зерном 3 дня назад. (перкутаный путь заражения – кожсырье может быть контаминировано спорами с/язвы)
2. План обследование
Неспецифическая
- ОАК
- ОАМ
- Б/х: сахар
Специфическая
- бактериологический
- бактериоскопия
- Иммунофлюоресцентный метод
- биологический
- аллергический метод (внутрикожная проба с антраксином «+» уже после 5 дня болезни)
материал – содержимое пузырька
Гр(+) крупная палочка размером 5-10 *1-1,5 мкм, спорообразующий.
Растет на мясопептонных средах
3. План лечения
1.Этиотропный
1. противосибиреязвенный Ig 40-80 мл (курсовая доза 400 мл) 1-3-5 дней.
2. А/Б широкого спектра: цефалоспорин 3 поколения цефтриаксон ? в/м мах доза 2 г 2 раза 10-14 дней (7-8 дней)
2. Патогенетическое лечение
· Дезинтоксикация
· Десенсебилизация – антигистамины
· При угрозе шока преднизолон 5-10-20-30 мг
4.Диф. диагноз.
| Рожа эритематозно-буллезная форма | Сибирская язва |
| Общие признаки Острое начало, повышение температуры, общие недомогание отек, пузырьки. Лаб. восп. характер крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево. | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Буллезные элементы появляется на гиперемированном участке, содержить серозный жидкость. Эритема с четкими границами, восп. валик по периферии, краевая болезненность, местная т реакция, гиперемия яркая, край участка не – ровные географич. карта, отек(лимфатический, плотный,не рыхлый, поэтому «-» синдром Стефанского) – шелушение Наличие эрозий и корочек на месте вскрытых буллезных элементов. | зудящий пузырек – огромный рыхлый отек шеи и груди – обр-я черного струпа безболезненный в центре (с/язвенный экзотоксин обеспечивает местную анестезию) и по краем имелись мелкие пузырьки в виде венчика («дочерные») «+» синдром стефанского !!!Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина с/язвенных бацилл, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отек тканей и коагуляционный некроз. |
| синдром интоксикации: предшествует местным изменениям | Обычно к концу 2-х суток повышается температура |
| Лимфангит, лимфаденит предшествует местным изменениям | Практически одновременно.? |
| эпид.анамнез Чаще у жен.,старше 35-60 лет. Контакт больными стрептококковой этиологии (ангина, скарлатина) | Рабочий, контакт с кожсырьем, зерном, почвой |
| Язвенно-бубонная туляремия | Сибирская язва |
| Общее: синдром интоксикации, пузыри, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Бубон несколько болезненный, увелич. От 2-3 до 8-10 см и болезненность уменьшается; л/у не спаены, бубон отчетливо контурируется, редкость периаденита. Кожа над бубоном не спаяна с ним и длит. время сохраняет нормальную окраску. Лимфоангит иногда есть. Бубон рассасывается медленно(1-4 мес). | Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. характерная местная картина. См. верх |
| 1 афф. На месте внедрения. Пятно → папула → везикула → пустула → кратерообразная малоболезненная язва с приподнятыми краями. Язва покрывается темной корочкой со светлыми шелушащимся ободком – «кокардой». | характерная местная картина. См. верх |
| Карбункул, для з.47 | Сибирская язва |
| Дифференциальная диагностика | |
| Гнойно-некротическое восп. неск. волосинных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и п/к кл. стафилакокковой этиологии. Чаще задней поверх. шеи, межлопатачной и лопаточной области, на пояснице, ягодицах, реже конечности. Восп. инфильтрат с поверх. пустулой-- – увеличение размере – - – резкая боль при пальпации-- – кожа в области инф-та напряженна, отечна, багровым оттенком. Эпидермис над очагом некроза прорывается в несколько местах виде сито-- – из которого вытекает густой зеленоватый-серый гной. | |
| Синдром интоксикации после выделение гноя снижается, общие симптомы и отек тоже уменьшается. Лимфангит и лимфаденит возникает как осложнения | При благоприятном исходе температура через 5-6 дней снижается критически, отек и общие симптомы уменьшаются |
| Фурункул | Сибирская язва |
| Восп. (стрептококковой этиологии) небольшое в виде узелка, легкий зуд и покалывание. К концу 1-2 х суток обр-ся восп. инф-т виде конуса выступающий над уровнем кожи, кожа над инф-м красный, болезненный-- – на вершине инф-та отмечается небольшое скопления гноя с черной точкой(некроз) в центре-- – прорывается в 3-4 день-- – гнойное расправление инф-та и некрозом тк в виде стержня вместе с остатками волос выделяется с гноем.-- – боль и отек уменшается. | |
| Чума | Сибирская язва кожная форма |
| Общие симптомы: синдром интоксикации, увеличение л/у | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Резко болезненный, даже покое, вынужденное положения. Мягкая по периферии, плотная в середине при пальпации. Спайна, не контурируются, отс. четкие контуры. Кожа над б. напряжена, приобретает красный(багрово-синий цвет), кожный рисунок сглаживается лимфоангита нет. При адекватном лечение ч/з 15 дней. | Лимфоаденит безболезненный и не имеют тенденции к нагноению. |
| Чумные кожные язвы характеризуется длительным течением и медленным заживлением с образованием рубца. | Характерная язва (отсутствие болезненности в области язвы (карбункула),наличие вокруг язвы отечности и лимфангоита, темный цвет струпа и высыпание новых элементов вокруг него. Отек рыхлый, «+» синдром стефанского |
| Синдром интоксикации более выраженный | Менее выражена. Тем. обычно не высокая |