Ситуационная задача №13
Водитель А., 33 года, вернулся из длительной командировки. 20.11 обратился с жалобами на головную боль, имеющую сжимающий, пульсирующий характер, высокую температуру, беспокойный сон с устрашающими сновидениями в течение последующих 3-х дней. При объективном исследовании отмечается возбуждение, больной охотно и многословно отвечает на вопросы. Кожа лица гиперемирована, несколько пастозна. Глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, в перех. складке конъюнктив отмечаются красные пятна. Губы сухие. На мягком небе имеется энантема и точечное кровоизлияние у основания язычка. При попытке высунуть язык больной высовывает его толчками, отмечаются фибриллярные подергивания языка. Кожные покровы сухие. На 5-й день болезни на боковых поверхностях груди, сгибательных поверхностей предплечий, на спине появилась розеолезно-петехиальная сыпь. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его. Проведите диф. диагностику с 2-3-мя сходными заболеваниями. Составьте план обследования и лечения. Выпишите рецепт на этиотропное средство (1-2 рецепта).
Решение
DS: эпидемический сыпной тиф, период разгара, средней степени тяжести
1. Обоснование диагноза:
Жалобы: головная боль, повышение температуры, бессонница, устрашающие сновидения.
Анамнез:1) циклическое течение заболевания – 4 дня начальный период, с 5 дня, когда появилась кожная сыпь – период разгара.
Эпид. анамнез: вернулся из длительной командировки, (возбудитель риккетсии провачеки, источник – человек больной эпидемическим сыпным тифом или болезнью Брилла, в период риккетсиемии в течение последних 1-2 дней инкуб. периода, 16-17 дней лихорадочного периода и 1-2 (7-8)дней апирексии; мех. заражения – трансмиссивный, путем втирание экскрементов или раздавливании на коже – вши чаще платяные, реже головные. Вшы выделяют риккетсии с фекалиями спустя 4-5 дней после инфицирующего кровососания и на протяжении всей жизни (14-17дней), восприимчивость высокая).
Данные объективного метода исследование:
1. характерный внеш. вид больной – кожа лица гиперемирована, пастозна, глаза блестят, конъюнктивы гиперемированы, красные пятна в переходной складке конъюнктивы (симптом Киари–Авцына), губы сухие,
2. синдром интоксикации – головная боль, повышение температуры до высоких цифр
3. синдром васкулита – гиперемия лица, инъекция сосудов склеры, симптом Розенберга – Винокурова – Лендорфа – энантема у основание язычка; экзантема – розеола – на коже груди, боковых поверхностей туловища, спины, сгиб. поверх. конечностей, обильные, полиморфные, мелкие, плоские, не выступающие над поверхностью кожи, с фестончатыми краями, изчезают при надавливании + петехии, розеолы исчезает бесследно, а на месте петехии наблюдается легкая пигментация)
4. Синдром поражения ЦНС: беспокойный сон с устрашающими сновидениями в течение 3-х дней. При объективном исследовании отмечается возбуждение, больной охотно и многословно отвечает на вопросы; бульбарные расстройства – симптом Говорова-Годелье – невозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения
2. План обследование: ??
неспецифические
1.ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, умеренное повышение СОЭ, плазматические клетки Тюрка 8-10 %
2.
Специфическая
1. РСК, РНГА, РАР, ИФА для обнаружение титр АТ к риккетсии Провачека
3. План лечения:
1.Этиотропное терапия
Rp.: Tab. Tetracyclini 0.3
D.t.d №
S. по 0,3 г 4 раза в сутки с интервалом 6 часов на протяжении всего периода лихорадки и 2х дней апирексии.
Rp.: Tab. Levomicetini 0.5
D.t.d №
S. по 0,5 г 4 раза в сутки с интервалом 6 часов на протяжении всего периода лихорадки и 2х дней апирексии.
2. Патогенетическое терапия:
· Инфузионная терапия
· Антикоагулянты (гепарин, потом непрямые) для проф. тробмозов
· Десенсибилизирующая терапия
· Коррекция нарушений гемостаза, витаминотерапия
· Купирование делирия (бромиды, барбитураты и т.д.)
3.Симптоматическая терапия
· Жаропонижающие, диуретики, сердечные гликозиды, аналептики
4. Диф. диагноз: пока не разработан
При гриппе выражены катаральные явления (?), продолжительность лихорадочного периода составляет 3-5 дней, отсутствует сыпь, гепатолиенальный синдром. Для крупозной пневмонии характерны одышка, боли при дыхании, кашель со «ржавой» мокротой, физикальные признаки пневмонии, отсутствует сыпь, гепатолиенальный синдром. При менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется на 1-2-й день болезни, локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей. Менингеальные симптомы возникают через несколько часов и быстро прогрессируют, расстройства сознания отмечаются 2-4-й день болезни. Для геморрагических лихорадок характерны появление сыпи и признаков повышенной кровоточивости на фоне снижения температуры, короткий лихорадочный период, увеличение селезенки не наблюдается. При брюшном тифе болезнь начинается постепенно, кожа бледная, больные заторможены и адинамичны, сыпь появляется на 8-10-й день болезни, розеолезная, локализуется преимущественно на животе, в крови обнаруживают лейкопению. Для трихинеллеза характерны одутловатость лица, боли и болезненность мышц, эозинофилия в крови.