Анкета для углубленного изучения и раннего выявления семейного неблагополучия
Единая форма оценки ребенка и семьи (ЕФОРС)
Перед заполнением необходимо проведение интервью!
Название учреждения_______________________________________________
Должность, ФИО специалистов, заполняющих ЕФОРС:
1._________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
Дата начала оценки __________________ Дата окончания _________________
Основная информация
ФИО ребенка ______________________________________________________
Дата рождения ________________________ Пол_____________________
ФИО матери _______________________________________________________
Дата рождения ___________________
ФИО отца ______________________________________________________
Дата рождения ___________________
С кем постоянно проживает ребенок __________________________________
Адрес регистрации__________________________________________________
Адрес проживания__________________________________________________
Причины проведения оценки _________________________________________
__________________________________________________________________
Геннограмма
| 2. Жилье/занятость/доход | Да/нет/ неприменимо | Комментарии |
| Потребности ребенка | ||
| 2.1.Есть ли у ребенка стабильное место проживания? | ||
| 2.2. Часто ли меняется место жительства ребенка? | ||
| 2.3. Есть ли у ребенка свое место для игр, выполнения дом. заданий, сна? | ||
| 2.4. Есть ли у ребенка личные вещи? | ||
| Возможности родителей/лиц, их заменяющих | ||
| 2.5. Происходят ли регулярные изменения в составе семьи? | ||
| 2.6. Есть ли работа у родителей? | ||
| 2.7. Позволяет ли режим работы заботиться о ребенке? | ||
| 2.8. Есть ли у семьи другие источники дохода? | ||
| 2.9. Востребованы ли семьей льготы, пособия и пр.? | ||
| 2.10. Есть ли долги, задолженности? Причины. | ||
| 2.11.Требуется ли семье помощь в получении необходимых документов? |
Анализ информации по разделу «Жилье/занятость/доход»
| Сильные стороны: |
| Слабые стороны: |
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
| | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный |
| 3. Здоровье и безопасность | Да/нет/ неприменимо | Комментарии |
| Потребности ребенка | ||
| 3.1.Соответствует ли физическое развитие ребенка его возрасту? | ||
| 3.2. Есть у ребенка проблемы со здоровьем? | ||
| 3.3. Состоит ли ребенок на учете у каких-либо специалистов? | ||
| 3.4. Требует ли состояние здоровья ребенка особого ухода, медицинского обследования? | ||
| 3.5. Есть признаки жестокого обращения? | ||
| 3.6. Употребляет ли ребенок алкоголь, наркотические вещества? | ||
| Возможности родителей/лиц, их заменяющих | ||
| 3.7. Создаются ли условия для здорового развития ребенка в соответствии с его потребностями? | ||
| 3.8. Могут ли родители сообщить детали медицинской истории семьи? | ||
| 3.9. Проходит ли ребенок необходимые медицинские осмотры, сделаны ли прививки? | ||
| 3.10. Оформлена ли в случае необходимости у ребенка инвалидность? | ||
| 3.11. Оставляют ли ребенка дома без присмотра? | ||
| 3.12. Есть ли у членов семьи проблемы с физическим и психическим здоровьем? Зависимости. |
Анализ информации по разделу «Здоровье и безопасность»
| Сильные стороны: |
| Слабые стороны: |
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
| | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный |
| 4. Навыки самообслуживания и социальные навыки | Да/нет/ неприменимо | Комментарии |
| Потребности ребенка | ||
| 4.1. В норме ли уровень личной гигиены ребенка? | ||
| 4.2. Уверенно ли ребенок владеет навыками самообслуживания соответственно возрасту? | ||
| 4.3. Следует ли ребенок советам взрослых? | ||
| 4.4. Одевается ли ребенок в соответствии с ситуацией? | ||
| 4.5. Есть ли у ребенка карманные деньги? | ||
| 4.6.Понимает ли ребенок цену денег? | ||
| 4.7. Умеет ли ребенок пользоваться транспортом? | ||
| 4.8. Есть ли у ребенка адекватное чувство опасности? | ||
| 4.9. Может ли ребенок проводить время с другими детьми и их семьями? | ||
| 4.10. Есть ли у ребенка близкий друг? | ||
| Возможности родителей/лиц, их заменяющих | ||
| 4.11. В норме ли навыки самообслуживания родителей? | ||
| 4.12.Ухаживают ли родители за ребенком должным образом в соответствии с возрастом и состоянием ребенка? | ||
| 4.13. Поощряют ли родители ребенка к развитию его навыков? |
Анализ информации по разделу «Навыки самообслуживания и социальные навыки»
| Сильные стороны: |
| Слабые стороны: |
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
| | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный |
| 5. Образование. | Да/нет/ неприменимо | Комментарии |
| Потребности ребенка | ||
| 5.1. Регулярно ли ребенок посещает образовательное учреждение? | ||
| 5.2. Регулярно ли ребенок приходит в образовательное учреждение вовремя? | ||
| 5.3. Справляется ли ребенок с образовательной программой? | ||
| 5.4. Есть ли у ребенка любимый предмет/педагог? | ||
| 5.5. Есть ли у ребенка трудности с концентрацией внимания? | ||
| 5.6. Хорошо ли ребенок относится к обучению? | ||
| 5.7. Получает ли ребенок дополнительное образование? | ||
| 5.8. Хорошие ли отношения у ребенка с педагогами? | ||
| Возможности родителей/лиц, их заменяющих | ||
| 5.9. Положительно ли относятся взрослые к образованию ребенка? | ||
| 5.10. Обеспечен ли ребенок всем необходимым для обучения? | ||
| 5.11. Поощряют ли родители ребенка к обучению/развитию в соответствии с его возможностями? | ||
| 5.12. Принимают ли взрослые меры по преодолению каких-либо трудностей в обучении ребенка? | ||
| 5.13. Есть ли контакт родителей со специалистами образовательного учреждения? | ||
| 5.14. Оказывается ли родителями давление на ребенка ради достижения хороших результатов? |
Анализ информации по разделу «Образование»
| Сильные стороны: |
| Слабые стороны: |
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
| | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный |
| 6. Идентичность. | Да/нет/ неприменимо | Комментарии |
| Потребности ребенка | ||
| 6.1. Уверен ли ребенок в себе? | ||
| 6.2.Гордится ли ребенок своими достижениями? | ||
| 6.3.Осознает ли ребенок к какому полу принадлежит? | Есть ли несоответствие между полом ребенка и его поведением? | |
| 6.4.Есть ли противоречия между полом ребенка и стилем воспитания? | ||
| 6.5.Есть ли у ребенка привязанность к кому-либо из членов семьи? | ||
| 6.6.Знает ли ребенок родственников проживающих отдельно от семьи? | ||
| Возможности родителей/лиц, их заменяющих | ||
| 6.7. Обращаются ли с ребенком уважительно? | ||
| 6.8. Всегда ли к ребенку обращаются по имени? | ||
| 6.9. Считаются ли с мнением ребенка? | ||
| 6.10. Есть ли в семье свои традиции? | ||
| 6.11. Определены ли роли в семье? | ||
| 6.12. Есть ли в семье главный? | Укажите кто является главой в семье | |
| 6.13. Религиозна ли семья? | ||
| 6.14. Осознаются ли членами семьи права и обязанности родителей? | ||
| 6.15. Делает ли семья шаги для того, чтобы ребенок мог реализовать свои способности? |
Анализ информации по разделу «Идентичность»
| Сильные стороны: |
| Слабые стороны: |
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
| | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный |
| 7. Эмоциональное развитие. | Да/нет/ неприменимо | Комментарии |
| Потребности ребенка | ||
| 7.1. Эмоциональные реакции ребенка в пределах возрастной нормы. | Если нет: укажите подробности | |
| 7.2.Замыкается ли ребенок в себе? | Если да: как часто, в каких ситуациях | |
| 7.3. Бывают ли у ребенка сильные вспышки гнева, выходящие за рамки нормального поведения? | Если да: как часто, в каких ситуациях | |
| 7.4.Справляется ребенок с неудачами и гневом, как? | ||
| 7.5. Имеет ли место повышенный интерес к теме насилия, жестокости? | ||
| 7.6. Наносит ли ребенок себе повреждения/увечья? | ||
| 7.7. Есть ли у ребенка мысли о суициде? | ||
| Возможности родителей/лиц, их заменяющих | ||
| 7.8. Желанный ли ребенок? | ||
| 7.9. Знают ли родители об эмоциональных потребностях ребенка? | ||
| 7.10. Предоставляют ли родители эмоциональную поддержку ребенку? | ||
| 7.11. Поощряется ли ребенок, когда хочет поделиться своими страхами, переживаниями или проблемами? | ||
| 7.12. Поощряется ли уверенность ребенка в себе? | ||
| 7.13. Решаются ли семейные проблемы без насилия? | ||
| 7.14. Критикуют ли ребенка, проявляют ли к нему враждебность? |
Анализ информации по разделу «Эмоциональное развитие»
| Сильные стороны: |
| Слабые стороны: |
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
| | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный |
| 8. Отношения в семье и обществе | Да/нет/ неприменимо | Комментарии |
| Потребности ребенка | ||
| 8.1. Стабильно ли социальное окружение ребенка? | ||
| 8.2. Проявляет ли ребенок привязанность к человеку, который больше других ухаживает за ним? | ||
| 8.3. Чувствует ли ребенок себя свободно в присутствии членов семьи? | ||
| 8.4. Водят ли ребенка в гости к другим членам семьи, живущим отдельно? | ||
| 8.5. Нормальны ли отношения ребенка с другими детьми в семье, сверстниками? | ||
| 8.6. Запугивает ли ребенок других детей или запугивают ли его? | ||
| 8.7. Принимает ли ребенок участие в уходе за домашними животными? | ||
| 8.8. Является ли ребенок свидетелем или вовлекается в семейные конфликты/насилие? | ||
| Возможности родителей/лиц, их заменяющих | ||
| 8.9. Играют ли родители с ребенком? | ||
| 8.10. Достаточны ли телесные контакты ребенка с родителями? | ||
| 8.11.Организован ли досуг ребенка? | ||
| 8.12.Есть ли у семьи поддержка ближайшего окружения (родственники, друзья, соц.службы)? | ||
| 8.13.Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они опираются при воспитании? | Учитывайте опыт ЖО у родителей, пребывание в интернатном учреждении. | |
| 8.14. Были ли в семье травмирующая потеря или кризис за последние полгода? | Если да: справилась ли семья, нужна ли поддержка? | |
| 8.15. Согласованный ли подход к воспитанию в семье? | ||
| 8.16. Есть ли между членами семьи доверительные отношения? | ||
| 8.17. Есть ли у семьи общие интересы, увлечения? | ||
| 8.18. Хорошо ли родители относятся к друзьям ребенка? |
Анализ информации по разделу «Отношения в семье и обществе»
| Сильные стороны: |
| Слабые стороны: |
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
| | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный | |||
| 9. Поведение | Да/нет/ неприменимо | Комментарии | ||||
| Потребности ребенка | ||||||
| 9.1. Соответствует ли поведение ребенка его возрасту? | ||||||
| 9.2.Может ли ребенок контролировать свое поведение? | ||||||
| 9.3.Демонстрирует ли ребенок деструктивное поведение? | Например, агрессии, истерики… | |||||
| 9.4. Адекватно ли ребенок ведет себя с другими людьми? | ||||||
| 9.5.Справляется ли ребенок с заданиями соответствующими его возрасту самостоятельно? | ||||||
| 9.6.Различает ли ребенок хорошее и плохое? | ||||||
| 9.7.Ведет ли себя ребенок в общественных местах в соответствии с нормами поведения, принятыми в обществе, знает ли он эти нормы? | ||||||
| 9.8.Состоит ли ребенок на учете в органах полиции? | ||||||
| 9.9. Отсутствует ли ребенок дома долгое время? | ||||||
| Возможности родителей/лиц, их заменяющих | ||||||
| 9.10. Есть ли в семье четкие правила и ограничения относительно поведения? | ||||||
| 9.11.Последователен ли подход к установлению правил и границ поведения? | ||||||
| 9.12. Адекватно ли реагируют родители на любое поведение ребенка? | ||||||
| 9.13.Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности? | ||||||
| 9.14.Всегда ли взрослые знают, где находится ребенок? | ||||||
| 9.15. Знают ли родители причину сложного поведения ребенка? | ||||||
Анализ информации по разделу «Поведение»
| Сильные стороны: |
| Слабые стороны: |
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
| | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный |
Сводная таблица по результатам оценки.
| Уровень функционирова ния семьи раздел ЕФО | кризисный | неблагополучный | удовлетворительный | благополучный |
| Жилье/занятость/доход | ||||
| Здоровье и безопасность | ||||
| Навыки самообслуживания и социальные навыки | ||||
| Образование | ||||
| Идентичность | ||||
| Эмоциональное развитие | ||||
| Отношения в семье и обществе | ||||
| Поведение |