II вводные методические замечания

Порядок описания методик носит характер очень условной схемы в связи с указанной ранее возможностью разнообразного истолкования эксперименталь­ных данных (т. е. в связи с тем, что методика, предназначенная для исследования памяти, может дать материал для анализа мышления и эмоционально-волевой сферы больных).

Вначале приводится описание группы методик, направленных на ис­следование сенсомоторной сферы и внимания. Затем описывается группа методик, направленных на исследование памяти и на исследование мыш­ления. В последнюю группу методик вошли лишь некоторые, направлен­ные на исследование эмоционально-волевой сферы больных, их самооцен­ки и так называемой внутренней картины болезни.

Описание каждой методики состоит из четырех разделов, обозначен­ных номерами: 1, 2, 3, 4.

В первом разделе указывается преимущественная направленность ме­тодики, возможность дополнительного истолкования ее данных и крат­кие сведения об источниках ее возникновения.

Второй раздел содержит указания на то, какие аппараты или нагляд­ные пособия нужны для проведения опытов, что должен подготовить экс­периментатор перед началом опыта, а также указания, ограничивающие применение данной методики.

В третьем разделе содержатся описания порядка проведения опыта, инст­рукции и некоторые советы о том, как следует вести протокол опыта.

В последнем четвертом разделе даются указания по поводу интерпретации экспериментальных данных.

При проведении экспериментальной работы следует учесть некоторые методические советы.

Обязательно вести протоколы опытов в момент их проведения; не сле­дует откладывать оформление протоколов. Протоколы, ведущиеся во вре­мя работы с больным, будут не такими полными и аккуратными, как того бы хотелось, но зато они гораздо достовернее и точнее. Постепенно, при­обретая навык, экспериментатор учится писать протоколы все более пол­но и аккуратно.

В процессе выполнения больным экспериментальных заданий экспе­риментатор задает ему вопросы и помогает правильно выполнить зада­ние. Формы этой помощи могут быть очень различны.

Помощью является даже простое переспрашивание, т. е. просьба по­вторить то или иное слово, поскольку это привлекает внимание больного

к сказанному или сделанному.

Иным видом помощи является одобрение действий больного и стимуляция, например, словами: «хорошо, дальше».

Помощью могут быть вопросы о том, почему больной сделал то или иное действие, поскольку такие вопросы помогают больному уточнить собственные мысли.

Более значительная помощь — наводящие вопросы или критические возра­жения экспериментатора.

Дальнейший уровень помощи — это подсказ, совет действовать тем или иным способом.

Экспериментатор может показать больному, как действовать, и попро­сить его самостоятельно повторить это действие.

И, наконец, можно прибегнуть к длительному обучению больного тому, как надо выполнять задание.

При описании отдельных методик приводятся указания на то, какие виды помощи в этом задании уместны. Выбор адекватных способов помощи остается одним из трудных разделов экспериментальной работы, требующим опыта и квалификации. Общие правила, которыми следует при этом руковод­ствоваться, заключаются в следующем:

а) раньше следует проверить, не окажутся ли достаточно точными бо­лее легкие виды помощи, а затем уже прибегать к показу и обучению;

б) экспериментатор не должен быть многословным или вообще чрез­мерно активным; его вмешательство в ход эксперимента, т. е. в работу больного, должно быть обдуманным, скупым, редким;

в) каждый акт вмешательства, т. е. помощи, должен быть внесен в про­токол (так же как ответные действия и высказывания больного).

Наибольшую трудность представляет анализ экспериментальных дан­ных. Важно суметь отграничить проявления патологии психической дея­тельности от особенностей психики, связанных с индивидуальными свой­ствами личности больного, или от неправильного отношения к исследо­ванию. Во избежание ошибок желательно, чтобы экспериментатор, во-первых, приобрел личный опыт экспериментального исследования психи­чески здоровых людей и, во-вторых, рассматривая полученные им экспе­риментальные данные при исследовании больных, сопоставлял их с кли­ническими. Психолог должен перед исследованием тщательно изучить историю болезни больного, включая последние дневники, и анализировать экспериментальные факты с большой сдержанностью и осторожностью.

На первых этапах ведения экспериментальной работы следует больше всего остерегаться произвольных, мало обоснованных толкований. По­этому, делая в заключение какой-либо вывод из полученных эксперимен­тальных данных, нужно обязательно записать те факты (действия или слова больного), из которых этот вывод следует. Полезно также проверить этот

вывод с помощью других методик при повторном исследовании. Единичные, не повторяющиеся экспериментальные факты очень редко могут иметь существен­ное значение для клиники, особенно если получены недостаточно опытным эк­спериментатором.

На основании анализа экспериментальных данных составляется «заключе­ние», которое вкладывается или вписывается в историю болезни (протоколы опытов сохраняются отдельно).

Слуховые восприятия

1. Методика предназначена для исследования того различают ли больные предметный источник тихих звуков, а также для провоцирования и изучения слуховых обманов, возникающих иногда у больных в процессе длительного при­слушивания к тихим звукам.

2. Для проведения опыта нужен магнитофон, специально смонтированный таким образом, чтобы его микрофон находился в возможно более тихой, т. е. изолированной от внешнего шума комнате, асам звукозаписывающий аппарате кассетами—в другой. Кроме того, на одной из кассет должны быть предвари­тельно записаны звуки. Записаны следующие звуки: шелест страниц перелисты­ваемой книги, журчание воды (при вдувании в нее воздуха через трубочку), звук перекатываемых по дереву деревянных шаров, пересыпание крупы в тарелку, шум дождя, трение двух металлических пластинок и т. д. длительность звучания каждого такого шума 55 секунд, затем интервал 5 секунд перед следующим зву­ком. На последние 10 минут дается иной набор: короткие — на 3-5 секунд — звуки, отчетливо различимые по предметному источнику: звук кашля, падения на стол деревянных кубиков, звон стекла, свист, шепот, звук пролитой воды, всхлипывание, стук в дверь, пение птиц, вздохи и т.д. Интервалы между этими звуками аритмичны, в среднем 30—57 секунд почти абсолютной тишины. Длительность всего набора звуков 25 минут.

3. Исследование проводится под видом проверки слуха. В комнате тихо, нико­го, кроме экспериментатора, нет, неполное затемнение (экспериментатор дол­жен иметь возможность писать). Больного расспрашивают о том, хорошо ли он слышит, а затем говорят: «Сейчас мы проверим ваш слух. В этой комнате будут слышны тихие звуки. Слушайте их внимательно и все время говорите мне тихим голосом, что вам слышно. Если трудно будет понять, что именно слышно, гово­рите мне, на что этот звук хотя бы приблизительно похож, что он вам напомина­ет, но старайтесь, как можно точнее определить звук. Слушать надо будет долго. Сядьте поудобнее и прикройте рукой глаза, тогда лучше будет слышно». (Если больной возражает или неохотно соглашается прикрыть глаза, настаивать ни в коем случае не нужно. Следует лишь позаботиться о том, чтобы больной сидел удобно. Желательно, чтобы он сидел в мягком кресле.) После этого лаборант в соседнем помещении включает магнитофон, т. е. опыт начинается. Протокол ведется на специально разграфленной бумаге, так что против места, обозначаю­щего какой-либо звук, экспериментатор в соседней графе записывает все выска­зывания больного. Если больной молчит, экспериментатор тихим голосом спра­шивает у него: «А сейчас что слышно? А сейчас?» Такие вопросы отмечаются в протоколе вопросительным знаком. Других слов экспериментатор не произно­сит, а вопросы задает как можно реже.

В результате протокол имеет следующий вид (многоточиями обозначается длительное молчание больного).

Звук	Фамилия, и., о. Дата
высказывания больного	помехи
Перелистывание Бульканье	...Как будто мышь скребет... шум... ... (?) Как будто легкие удары по металлу Вода переливается... Чайник кипит... и.т.д.

4. Применение данной методики выявило следующие факты. Пытаясь разли­чить трудно различимый предметный источник звуков, как здоровые, так и боль­ные вначале ассоциировали эти звуки с теми, которые были привычны им по прошлому профессиональному или житейскому опыту.

В последующие секунды здоровые переходили к более или менее объектив­ной, предположительной характеристике этих звуков: говорили о трении метал­ла, шелесте бумаги, бульканье и т. д.

Иначе происходил тот же процесс слуховых восприятий у исследуемых во время реактивных состояний истерического характера. В начале слушания зву­ков, они, так же как и здоровые, ассоциировали слышимые звуки с привычными им по профессиональному или жизненному опыту звуками. В последующие секунды и минуты больные не исправляли свои толкования, как это делали здо­ровые, не уточняли характеристики звуков, а, напротив, полностью включались в эту припомнившуюся им ситуацию и начинали иллюзорно воспринимать зву­ки.

Так, больной, по профессии пожарник, начиная с 10-й минуты опыта, все звуки вос­принимал как сцену тушения пожара, «слышал», как плакали погорельцы, как ломали ло­мом стену и заливали огонь водой из рукава. От волнения больной во время опыта охрип, потерял голос.

Одна из больных в звоне стекла узнала церковные колокола и опустившись на колени, проникновенно молилась. Другой больной принял шелест бумаги за стрельбу пулемета, кричал, командовал. В тихом звуке всхлипывания очень многие узнавали голоса своих близких; волнуясь, требовали немедленного свидания с ними.

Возникшие у этих больных истерией по ассоциации воспоминания о каких-либо ситуациях прошлого, профессиональных, военных или быто­вых сценах становились для них актуальными переживаниями. Эти пере­живания охватывали их настолько, что все последующие звуковые раз­дражители не могли быть расценены ими объективно, а как бы «подтяги­вались», искаженно воспринимались в плане овладевших ими образных представлений. Погружение больных в эту воображаемую ситуацию иногда достигалось путем некоторого самовзвинчивания, иногда происходило по типу грёз, но внешние двигательные и мимические проявления больных, их интона­ции, смех, слезы и возгласы свидетельствовали об известной Шубине и целостно­сти этих включений. Характеристика звуков, которую продолжали давать боль­ные, носила иллюзорный характер. Иногда наряду с иллюзорными искажения­ми звуков наблюдались также включения дополнительных ложных восприятий, для которых трудно было найти какую-либо основу в реальном составе звуковых раздражителей, но которые вытекали из содержания переживаемой ситуации в целом.

Несмотря на крайне мимолетный, нестойкий и неразвернутый харак­тер описанных состояний, они все же могут быть рассматриваемы как эк­спериментально спровоцированные слуховые иллюзии, связанные с погру­жением в воображаемую ситуацию. Если искать аналогию этим состояни­ям в клинических формах нарушений сознания, то они ближе всего к со­стоянию так называемого истерического транса или делирия. Они несколь­ко напоминают также описанные В. П. Сербским под названием скоропреходящих психозов, истеричных состояний без припадков, но со «своеобразным расчле­нением сознания», благодаря которому, как пишет Сербский, «действительные восприятия переплетаются самым странным образом с бредом».

Для понимания того, как происходит включение истериков в воображаемую ситуацию, важны данные А. А. Ухтомского о принципе доминанты ее инерции и о различии двух путей восстановления доминанты. Он указывает (описывая в этом месте доминирующие переживания человека), что доминанта может восстанавливаться и возобновляться двумя разными путями: первый путь — кортикальный, это ассоциация, благодаря которой прежнее переживание повторяется как более или менее мимолетное воспоминание и уходит; второй путь, когда прежнее пережива­ние возникает, выражаясь словами Ухтомского, во всей соматической констелля­ции, т. е. сопровождаясь сосудистыми, секреторными и прочими целостными теле­сными компонентами. Воспоминание, мысль о пережитом или даже представление о нем становится в этих случаях повторным чувственным переживанием. Этот вто­рой путь наблюдался, видимо, и в наших опытах. Слушая разнообразные нейтраль­ные звуки, больные-истерики как бы отбирают среди них те, которые ассоциируются с личными переживаниями и мечтами, затем с легкостью включаются в переживание воображаемой ситуации не только мыслью, но всеми своими чувствами, движениями и т.д.

Ассоциации по впечатлению, минуя сознательный контроль, реализу­ются в действиях. Вместо анализа и синтеза объективных звуковых раз­дражителей появляется иллюзорная переработка их.

Эти наблюдения подтверждают факты, известные давно. Особеннос­тью их является, однако, то, что они вызываются экспериментально.

Именно в экспериментальной ситуации можно было с секундомером в ру­ках измерять длительность подобных состояний, глубину погружения больных в эти состояния, наблюдать двойную ориентировку больных, изучать возможность преодоления иллюзорных состояний.

У больных во время депрессивных состояний на фоне сосудистой патологии выявлялась невозможность различения предметного источника звуков при нор­мальном слухе. Больные описывали слышимые звуки, правильно указывали, что звук стал тише или прекратился, но не могли узнать его. Эта невозможность узнать звук особенно ярко выступала в конце опыта, когда изредка звучали совершенно отчетливые звуки кашля, шепота и всхлипывания.

Следующее наблюдение относилось к больным, у которых до исследо­вания клиницистами констатировался галлюцинаторно-параноидный син­дром реактивного происхождения. У этих больных в процессе прислуши­вания к звукам наблюдалось чередование правильного их восприятия с искаженным, преимущественно с вкраплением вербальных галлюцинаций.

Так, например, больная во время исследования сначала объективно характеризовала звуки, а затем при звуках перелистывания страниц книги начинала произносить слова в ритме шелеста бумаги: «"Ты дрянь", "...ты дрянь", ..."ты дрянь", ..."тебя", ..."тебя" ..."тебя"...— так они говорят». При последующих звуках в ответах больной также череду­ются описания этих звуков с повторением слов, слышимых больной галлюцинаторно. Обра­щает на себя внимание зависимость этих слов от фактически звучащих или слышимых ею звуков. Так, например, раздаются звуки ударов по стеклу («звон графина»). Больная описы­вает его так: «Звон, точно в церкви, — приглашает к обедне в немецкой кирке... На кладбище звонят». Следующий затем звук — «завод часов». Больная отвечает так: «Кто-то сказал, что я на кладбище нахожусь».

Звук падения на стол деревянных предметов очень многими испытуемыми принимает­ся за выстрел и действительно некоторое сходство со слышным издалека выстрелом у это­го звука есть. Больная М., услышав этот звук, улыбнулась и сказала: «Выкрик бандитский какой-то, как будто сказали «остановись». Следующее затем слово «18» больная также вос­произвела как слово «остановись».

У больного Т., перенесшего реактивный галлюциноз, также наряду с неотчетливой, неопределенной характеристикой звуков наблюдалась переработка звуковых восприятий в вербальные галлюцинации. Так, например, при звуке журчания воды больной повторил услышанные им слова «пойдем, поплаваем» и в ответ на вопрос экспериментатора: «Что это означает?» невозмутимо объяснил: «Так слышно... какой-то человек кого-то приглашает».

Больная Б. при звуках уличного шума говорит: «Снова слышу шум — не пойму что — может быть поезд?» — и далее произносит тоном угрозы, как бы повторяя слова, которые ей сказали: «Я тебе дам поезд — так говорит кто-то (кто?) — я не знаю, кто так говорит». Далее слышны гудки проезжающих автомобилей (гудки машин). Больная произносит то­ном человека, повторяющего чужую речь: «Нету... уехала, скрылась». Слышно пощелки­вание, принимаемое обычно многими испытуемыми за стрельбу («щелчки»). Больная сно­ва повторяет слова: «Раз... два... расстреляли дуру такую». Вслед за тем в звуке шепотной речи также слышит выстрел, в перекатывании шаров — также.

Больная П. в перелистывании бумаги также слышала слова: «идем, идем, идем». Боль­ной Ф. в грохоте шаров услышал разговор, заявил, что «это, вроде, нерусский разговор». В следующем затем звуке шелеста бумаги услышал слово «бежать», повторил его, волнуясь.

Приведенные примеры не дают еще оснований для объяснения меха­низмов наблюдавшихся вербальных галлюцинаций. Однако зависимость

слов, которые больные слышали, от реальных звуков, воспроизводимых магни­тофоном, выступала в этой серии экспериментов довольно отчетливо. Происхо­дила трансформация звукового образа в словесный.

У больных, страдавших вербальным галлюцинозом, как при шизофре­нии, так и при алкогольных психозах, выявилось плохое качество слухо­вых восприятий. Это можно было установить по следующим признакам:

Большое количество звуков, в том числе самых явных и определенных, больные не опознавали.

Недостаточное или ошибочное узнавание звуков сопровождалось час­то скудностью и однообразием гипотез. «Какое-то шорканье», «шум ка­кой-то», — заявляли больные относительно всех или почти всех звуков под­ряд. Плохое узнавание предметного источника звуков сопровождалось ошибочной локализацией их источника: больные слышали их из окна, сзади себя, сверху, указывали самые различные направления, откуда якобы доносились раз­ные звуки,

Некоторые ошибки в узнавании предметного источника звуков были связа­ны с ранее описанным нами явлением запаздывающего узнавания. Это запаз­дывающее узнавание нельзя назвать эйдетизмом, так как между поданным объек­тивно звуковым раздражителем и ошибочным его узнаванием вклиниваются два или три иных, иногда даже правильно распознаваемых звука. Однако это запаздывающее узнавание может рассматриваться как родственное эйдетизму явление.

Наряду с признаками сходства имели место также и различия.

У больных, перенесших различные психотические эпизоды алкоголь­ного генеза, во время эксперимента наблюдалась ярко выраженная образ­ность восприятий. В некоторых случаях слуховые восприятия сопровож­дались зрительными обманами; больные «видели» на стенке репродукто­ра сцены и видения, соответствующие по содержанию тому, что они слы­шали. При шизофрении этого не наблюдалось.

У многих больных шизофренией, возникшей на органически изменен­ной почве, с синдромом вербального галлюциноза, эксперимент вызывал заметное усиление вербальных галлюцинаций.

Так, например, у одной больной по данным клинического наблюдения можно было предполагать наличие отдельных отрывочных редких вербальных галлюцинаций (боль­ная рассказала, что слышала слова «задавим, задавим»). Во время эксперимента, особенно к концу его, больная наряду с описанием предметных звуков «слышит» и воспроизводит много галлюцинаторных приказаний: «пойдем домой», «давай пол мыть», «пол мыть», «давай купать», «кукла» и т. д.

Некоторые больные воспроизводили слова и фразы, которые они оши­бочно воспринимали, другие вступали в разговор с предполагаемым собе­седником, отвечали ему либо просто реагировали на реплики неприятного содержания.

Так, одна больная с возмущением произносит: «Ну, нет, спасибо, отказываемся!» Она же отвечает, обращаясь в сторону репродуктора; «На самой высокой планете», — и объясня­ет врачу: «Спросила, как везли вас». Иногда больные, прислушиваясь, отказывались повторять слова, объясняя, что они были неприличными.

Больная Б. услышала (среди очень плохо различавшихся ею звуков), как мужской голос сказал: «Держите ее целый час» и, повторив эти слова, обратилась к экспериментатору с вопросом, верно ли это.

Другая больная О., страдавшая вербальными галлюцинациями, но к периоду экспери­ментального исследования избавившаяся от них и относившаяся к ним в дни перед исследо­ванием с критикой, вскоре после начала эксперимента заявила: «Точно так слышу, как голоса у меня были раньше» — и объяснила, что с ней разговаривают, как и прежде, «покойники и аборты». После окончания исследования, а также в последующие дни галлюцинаций не наблюдалось.

Таким образом, описанная экспериментальная методика позволяет ус­тановить разные формы искаженных ассоциаций между звуковыми раз­дражителями и возникающими у больных представлениями.

Особо следует отметить роль прислушивания к слабым раздражителям для провокации слуховых обманов. Только функциональной перегрузкой слухового анализатора можно объяснить такого рода наблюдения, как усиление слуховых обманов к концу опытов, а также возникновение слу­ховых иллюзий у лиц, ранее ими не страдавших.

Функциональная перегрузка слухового анализатора вызывает у мно­гих больных легкое гипноидное состояние. Наступление таких гипноидных состояний сочетаются с возбуждением чувствующих центров, что впол­не соответствует представлениям В. X. Кандинского о механизмах возник­новения слуховых обманов.

Корректурная проба

1. Методика выявляет колебания внимания больных по отношению к однообразным зрительным раздражителям в условиях длительной пере­грузки зрительного анализатора. Заимствована из психологии труда (про­ба Бурдона), но нашла широкое применение в клинике.

Применялась для выявления утомляемости, упражняемости, колебаний внимания и т. д.

2. Для проведения опыта необходимы бланки и секундомер. Существует

много разных вариантов типографских бланков для корректурной пробы. Вы­бор варианта бланка небезразличен для получения однозначных результатов опыта. Поэтому лучше всего пользоваться вариантом, принятым в лаборатории Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР (см. бланк). Для проведения опыта необходимо, чтобы в лаборатории было хорошее освещение и тишина.

При проведении опыта следует учитывать состояние зрения больного; при недостаточном или некорригированном очками зрении результаты исследова­ния нельзя сравнивать с данными исследования других больных.

Нецелесообразно также проводить эту пробу с малограмотными боль­ными.

3. Больному дают два хорошо отточенных простых мягких карандаша (один запасной) и бланк. Его предупреждают, что предстоит проверка его внимания. Ему говорят: «Вы должны просматривать эти буквы строчка за строчкой, слева направо и вычеркивать все буквы "К" и "Б". Вычеркивать нуж­но вот так (экспериментатор показывает, вычеркивая буквы на первой строчке вертикальной черточкой). Иногда я сам буду ставить на вашем листке черточ­ки — это будет отметка времени, на это вы не должны обращать внимания. Старайтесь просматривать строчки и вычеркивать буквы как можно быстрее, но самое главное в этом задании — работать без ошибок, внимательно, ни одной буквы "К" или "Р" не пропустить и ни одной лишней не вычеркнуть. Понятно? Начнем со второй строчки».

Экспериментатор включает секундомер и дает больному сигнал начать. По прошествии каждой минуты (точно по секундомеру) экспериментатор ставит такой знак в том месте, где больной держит в это время карандаш, стараясь по возможности не мешать больному.

Общая длительность проведения опыта определяется в зависимости от задачи исследования — 10,5 или 3 минуты.

Проверка правильности выполнения задания проводится по заранее изготовленному «ключу». «Ключ» представляет собой бланк, на котором все подлежащие вычеркиванию буквы обведены ярким цветным каранда­шом, а в конце каждой строчки проставлена цифра, обозначающая число таких букв в данной строке. «Ключ» должен быть тщательно проверен и по традиции даже подписан двумя психологами. С помощью такого «клю­ча» производится проверка правильности работы больного следующим образом: «ключ» и бланк кладут рядом и, передвигая линейку, сравнивают строчку за строчкой.

Поскольку результаты работы больного остаются на бланке, особого отдель­ного протокола опыта можно не вести.

Обработка экспериментальных данных проводилась разными исследо­вателями по-разному. Наибольшую трудность при оценке результатов работы больного представляет сочетание показателей ее скорости и точности.

За одну минуту больной (или вообще испытуемый) мог успеть просмотреть больше или меньше знаков — число просмотренных в минуту знаков и будет показателем скорости. За ту же минуту исследуемый мог допустить то или иное количество ошибок — это число ошибок и будет показателем точности. Попыт­ки с помощью разных формул (например, с помощью формулы Уиппла) соче­тать показатели скорости и точности в одну величину в клинической практике малоэффективны. Гораздо более показательны простые графики, где совмеще­ны две кривые: изменение скорости работы (по количеству знаков, просмотрен­ных в единицу времени) и изменение точности (по количеству ошибок в те же интервалы). Построение таких графиков позволяет выявить утомляемость боль­ных (снижение скорости и точности), врабатываемость (повышение скорости, точности), колебания того или иного показателя. Возникает также возможность сравнивания качества работы больного в разные дни и часы.

Фамилия _________________________________Число_____________________