Висконсинский тест сортировки карточек
Выписной эпикриз.
Диагноз:«Деменция при болезни Пика с преимущественно депрессивными симптомами» F 02.03
Анамнез жизни:уроженец Якутской АССР, г. Медный. Единственный ребенок в семье. Наследственность отягощена заболеванием бабушки по линии матери, которая, со слов пациента, страдала одной из форм сенильной деменции. В школу пошел своевременно, с учебой хорошо справлялся. Родители пациента развелись, впоследствии, воспитывался мачехой. В г. Ленинграде проживает с 1984 года, когда приехал поступать в Мореходное училище, однако, поступить не удалось, в связи с чем поступил на учебу в ПТУ № 60 на специальность «матрос-моторист», после окончания училища, проходил практику в Череповце в течение одного года, затем призван в ряды вооруженных сил, служил в течение двух лет во внутренних войсках. Был демобилизован в срок, по указу. После демобилизации вернулся в г. Ленинград, поступил на юридический факультет, успешно окончил его в 1994 году, первые 4 курса работая милиционером по охране Государственного Музея Эрмитажа, последние 2 курса, подрабатывая юристом-консультантом, после окончания продолжая работать на этом месте. В дальнейшем поменял рабочее место на другое. В настоящее время не работает. Женат вторым браком, первый брак распался по инициативе пациента («прошли чувства к жене»), состоит во втором браке с 2000 года, отношения расценивает как благополучные. Детей не имеет. Проживает с женой в отдельной квартире.
Анамнез заболевания:в 2007 году психическое состояние изменилось резко: «однажды утром я сел в машину и почувствовал дикую слабость», позже появились симптомы астено-депрессивного круга – слабость, вялость, пониженное настроение, потеря аппетита, ангедония («ничего не радовало, просто залеживался на диване»). По этому поводу проходил лечение в клинике I-го мед. института в неврологическом отделении на протяжении 10 дней с заметным улучшением. Состояние вновь ухудшилось в ноябре 2009 году, вышеперечисленная симптоматика возобновилась, лечился в клинике неврозов с 07.02 по 12.02.2009 гг, где получал Мелипрамил в/в, кап, инъекции Амитриптилина, состояние без существенных улучшений, пациент был направлен в ПСО городской больницы № 32 в связи с сопутствующей патологией ССС (подъёмы АД до 200/160 не смогли купировать в условиях ПБ). После выписки из соматической больницы, состояние продолжало оставаться нестабильным, прием поддерживающей терапии прекратил, вскоре был госпитализирован в токсикологическую реанимацию ВМА в связи с суицидной попыткой (принял смесь лекарственных препаратов с алкоголем, был обнаружен дома женой в состоянии оглушения), после детоксикационной терапии, учитывая суицидную попытку и отсутствии критики к состоянию, был переведен в ПБ № 3, где проходил лечение с 21.10.2009 по 26.11.2009 с диагнозом «Депрессивный эпизод средней степени тяжести, суицидная попытка», отмечались эпизоды психомоторного возбуждения с бредовой симптоматикой, что было расценено как лекарственный или алкогольный делирий. Выписан с улучшением. Продолжал работать в той же фирме, однако, «по договору на дому», весной 2013 года психическое состояние изменилось: нарушился сон, вновь стал апатичен, адинамичен, гневлив, замкнут, заторможен. В апреле 2013 года находился на лечении в НИПНИ им. В.М. Бехтерева, получая лечение Ремероном, Сероквелем. Состояние оставалось нестабильным, астено-депрессивная симптоматика ухудшилась, впервые появляются симптомы потери памяти и внимания, симптомы дизартрии, логоклонии, интеллектуально-мнестического снижения. 09.09.2013 с суицидной целью принял таблетки Сероквеля, был доставлен в НИИСП им И.И. Джанелидзе с диагнозом «Острое отравление нейролептиками средней степени тяжести» с 09.09.2013 по 13.09.2013, после чего был переведен на лечение в ГПБ № 6, рекомендовано лечение Акатинолом, Карбамазепином. 06.11.13 г. выставлен диагноз «Болезнь Пика», выписан с улучшением на терапии Экселон – пластырем 9,5 мг ежедневно, Карбамазепин 200-200-400 мг. 11.12.13 г. проведена МСЭ, определена II группа инвалидности. Неоднократно лечился в условиях ОИОПП в связи с обострением депрессивной симптоматики, получал психофрмакотерапию и активную психотерапевтическую поддержку с выраженным эффектом. В период последней госпитализацию прошел переосвидетельствование МСЭ, определена I группа инвалидности до 12.2016 г.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные. Гепатит «А» в 2001 году, ночной энурез до 7 лет, ЧМТ с потерей сознания в 1973 году (при падении с велосипеда), ГБ.
Эпид.анамнез: Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, расстройства стула, кожные высыпания – отрицает. Дисфункцию кишечника отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, продукты бытовой химии и лекарственные препараты отрицает.
При поступлении: в сознании, ориентирован всесторонне верно. Фон настроения устойчиво снижен. Безынициативен, пассивен. Гипомимичен, немногословен, плаксив. Речь дизартрична, с признаками логоклонии, вербально бедная. Мышление вязкое, обстоятельное, несколько замедленное по темпу. В движениях стереотипен. С тестом «часы» не справляется, пальцы руки называет неверно. Отмечается значительное снижение и быстрая истощаемость процессов внимания, памяти (как кратковременной, так и долговременной ее компоненты).
Активной психопродукции не выявлено.
Сон, аппетит не нарушены. Критика к состоянию формальная.
На отделении: долгое время состояние оставалось нестабильным, фон настроения неустойчивым, сохранялись симптомы апатии, ангедонии. Постепенно, при подборе антидепрессивной терапии, фон настроения выровнялся, стал более активным, повысился общий жизненный тонус, на первый план клинической картины стали выходить симптомы органического патопсихологического синдрома – стойкого, выраженного нарушения памяти и внимания, нарушение речи по типу логоклонии, апраксия. Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации:
-антихолинэстеразная терапия ТТС Экселон 9,5 мг, вечером
-Мемантин (Нооджерон) 10 мг утром и 5 мг вечером
-Сертралин 50 мг утром
-Карбамазепин 200 мг, по 1 таблетке утром и вечером
Результаты МРТ:
МРТ от 3 мая 2012 года:МР-картина сосудистой энцефалопатии. Постишимические кисты и множественные очаги дисциркуляции в базальных подкорковых ядрах, лобных и теменных долях, в гемисферах мозжечка. Диффузная атрофия головного мозга с вторичной сообщающейся смешенной гидроцефалией заместительного характера. Опухоли в головном мозгу не выявлено.
МРТ от 4 октября 2013:МР-картина заместительной гидроцефалии, лейкоараиоз, многочисленные ликворные кисты обеих гемисфер мозга.
МРТ от 31 марта 2017 года:МР-картина множественных очагов глиоза в белом веществе головного мозга с наличием ликворных кист и зон лейкоареоза; смешенная заместительная гидроцефалия с признаками атрофических изменений (рис.1). Убедительных МР-данных за объемные образования головного мозга и ишемические изменения не получено. МР-картина асимметрии передних мозговых артерий, удлинения и извитости основной артерии, гипоплазии правой позвоночной артерии.
Рис. 1. Снимки МРТ от 31 марта 2017 года.
2.2. План проведения динамического наблюдения.
В ходе исследовательской работы был создан индивидуальный план реабилитационных занятий, на основании которых проводилось динамическое наблюдение пациента с нейродегенераивным заболеванием. Занятия проводились 1 раз в неделю, начиная с 20 декабря 2016 года и по 17 мая 2017 года.
До 20 декабря были проведены несколько организационных встреч с пациентом, на которых ему была предоставлена основная информация о целях и задачах проведения реабилитационных занятий, плане и форме работы.
Цели проведения реабилитационных занятий: восстановление и поддержание функций, пострадавших от нейродегенеративного заболевания.
Задачи проведения реабилитационных занятий: тренировка исполнительных функций, моторных функций, переключения и устойчивости внимания, поддержание кратковременной и долговременной слухоречевой и зрительно-пространственной памяти. Отслеживание динамики изменения когнитивных функций и эмоционального состояния.
2.2.1. Методическое наполнение.
Всего для работы были отобраны 16 методик, из которых были сформированы три плана занятий, которые чередовались между собой на протяжении всего времени реабилитации. Каждое занятие включало в себя от 7 до 11 методик на исследование внимания, памяти, мышления, моторных и исполнительных функции.
Для работы использовались следующие методики:
Таблицы Шульте.
Методика применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания. Исследование производится с помощью специальных таблиц, на которых в беспорядке расположены числа от 1 до 25. Размер таблицы — 60x60 см. Обследуемый находится на таком расстоянии от таблицы, чтобы видеть ее целиком. Ему дается инструкция отыскивать числа по порядку, каждое показать и назвать вслух. Секундомером отмечается время, которое затрачивается на каждую таблицу.
Для оценки результатов сравнивают время, затрачиваемое обследуемым на каждую таблицу, или в пределах одной таблицы сравнивают показатели деятельности обследуемого за определенные отрезки времени (Блейхер, Крук, Боков; 2002).
Тест Струпа
Для проведения реабилитации в программе PsychoPy был создан специальный вариант теста Струпа. В основу был взят оригинальный тест цветовой интерференции J.R. Stroop (Stroop, 1935) и модернизирован в соотвествии с целями реабилитации. Новый вариант теста был организован следующем образом: на сером экране последовательно предъявлялось по одному слову (название одного из четырех цветов: красный, желтый, зеленый, синий, написанных шрифтом, цвет которого не совпадает со значением), после чего испытуемому необходимо ввести ответ, нажав на одну из четырех кнопок, на которые наклеены бумажки соответствующих цветов. После введения ответа, включается следующее стимульное слово. Всего эксперимент содержал четыре части.
В первой части пациенту предоставлялась инструкция, в которой предлагалось игнорировать цвет стимула и отвечать в соответствии со значением предъявляемого слова. При этом отмечалось, что после введения ответа будет предоставлена обратная связь: в случае, если ответ дан правильно, на экране появится знак «+», а если будет допущена ошибка, то знак «-». Картинка с обратной связью демонстрировалась на протяжении 1 секунды, после чего предъявлялся следующий стимул. После демонстрации тридцати стимульных слов с вышеуказанной инструкцией, начиналась вторая часть эксперимента. Заново предоставлялась инструкция, в которой прописывалось то же задание - игнорировать цвет шрифта и нажимать на кнопку того цвета, которому соответствует значение слова. Структура второй части соответствовала первой части за исключением отсутствия обратной связи: после введения ответа испытуемым тут же предъявлялось следующее стимульное слово. После 30 проб предъявлялась инструкция третьей части эксперимента.
В третьей части предлагалось игнорировать значение слова, выбирая для ответа кнопку того цвета, которым обладает шрифт стимульного слова. После введения ответа пациенту на 1 секунду предъявляется обратная связь, как в первом части эксперимента. После 30 предъявлений начинается четвертая часть, в которой при сохранении задания «выбирать для ответа цвет шрифта, игнорируя значения слова», отсутствовала обратная связь. После демонстрации тридцати стимульных слов эксперимент прекращался.
4. Двигательный тест с фишками из батареи краткого исследования когнитивных функций при шизофрении (BACS).
Моторные функции оцениваются с помощью двигательного теста с фишками. На столе перед пациентом раскладываются 100 Пациенту плоских, пластиковых фишек с инструкцией как можно быстрее положить их в контейнер, синхронно и плавно действуя обеими руками. Критерий оценки – количество фишек, в соответствии с инструкцией положенных в контейнер за 60 секунд (Саркисян, Гурович, Киф, 2010).
Лабиринты (Neuropsychological Assessment Battery (NAB): Mazes. Батарея анализа нейропсихологических способностей)
С помощью данной методики оценивается способность к планированию. Стимульный материал состоит из набора лабиринтов различной сложности, которые предоставляются испытуемому для прохождения, начиная с самого простого и заканчивая наиболее трудным. Задачей испытуемого является пройти лабиринт за минимально возможное время, прочерчивая путь карандашом по листу с лабиринтом размера А4 не отрывая руки. Учитывается время прохождения лабиринта (Lynch, 2004).
Тест в парадигме Go/NoGo
Специально для проведения реабилитационных занятий в программе PsychoPy был создан эксперимент в парадигме Go/NoGo.
Испытуемому предъявлялась инструкция, в которой ему предлагалось нажимать на «пробел» каждый раз, когда на экране демонстрируется одна точка, и не нажимать ничего в том случае, если на экране предъявляются две точки.
Сначала предлагалось пройти тренировочную часть, состоящую из 10 предъявлений, в которой помимо стимульного изображения на экране содержалась подсказывающая надпись: «Нажмите «пробел»», если на экране демонстрировалось изображение с одной точкой, и «Не нажимайте ничего», в том случае, когда предъявлялись две точки. После окончания тренировочной части, заново предъявлялась инструкция «Если Вы видите на экране одну точку - нажмите "пробел", если Вы видите две точки - не нажимайте ничего». После этого, в случайном порядке возникали изображения с одной или двумя точками. Каждое изображение предъявлялось в течение 0,5 сек, если за это время испытуемый не успевал нажать «пробел», то проба засчитывалась как ошибочная и предъявлялся следующий стимул. После 40 рандомных предъявлений изображений с одной и двумя точками (по 20 раз каждое), без оповещения испытуемого менялась структура предъявления стимулов. При сохранении инструкции, изображения с одной и двумя точками предъявлялись не рандомно, а сериями: несколько раз подряд демонстрировалось одно изображение, потом аналогичным образом другое. Длина серии менялась на протяжении второй части эксперимента, но сохранялось общее количество предъявлений - 40 штук (20 изображений с одной точкой, 20 с двумя).
После предъявлялась инструкция, обратная той, что была в первой и второй частях: «Если Вы видите на экране две точки - нажмите "пробел", если Вы видите одну точку - не нажимайте ничего». И аналогично первой и второй частям, сначала демонстрировались 40 проб с рандомным распределением изображений с одной и двумя точками, а затем еще 40 изображений с сериями.
Фиксировалось количество ошибок (нажатие на нецелевой стимул и пропуск ввода ответа на целевое изображение) и время реакции испытуемого.
2.2.2. План проведения реабилитационного занятия.
Каждое занятие начиналось с беседы о прошедшей неделе. Реабилитируемый рассказывал, с какими сложностями он столкнулся за прошедший период, какие события порадовали или расстроили его, что вызывало тревогу и т.д. После обсуждения актуальных вопросов, пациент демонстрировал результаты заданий, которые он выполнял дома: заполненные прописи и заученные слова на испанском языке. Еженедельно наблюдаемый заполнял от трех до восьми страниц тетради, тренируя написание отдельных букв и цифр, а также слогов и слов. Проводился разбор проделанной работы, выявлялись буквы и цифры, с которыми испытуемый справлялся с большей и меньшей успешностью, составлялся план домашней работы на следующую неделю. Далее реабилитируемый воспроизводил список слов по-испански с переводом, которые он выучил за неделю. В феврале каждую неделю заучивались 3 слова, в марте – 5 слов, в начале апреля – 6 слов и к концу апреля 7 слов еженедельно.
После беседы и проверки домашнего задания начиналась основная часть занятия, которая включала в себя 7-11 методик из общего списка.
При построении плана работы методики располагались таким образом, чтобы подряд не следовало несколько проб на одну и ту же функцию, чтобы сократить эффект утомляемости и поддерживать оптимальную работоспособность испытуемого. Также чередовались тестовые методики, пробы на моторные функции, задания на компьютере.
В протоколе фиксировались результаты, полученные в ходе выполнения заданий, а также поведенческие реакции реабилитируемого, вопросы, комментарии, а также изменения эмоционального фона.
После выполнения всех проб, испытуемого просили заполнить госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) с указанием, что отвечать на вопросы необходимо основываясь на прошедших 1,5-2 часах занятия. После заполнения шкалы, с пациентом кратко обсуждалось прошедшее занятие: выявлялись самые сложные задания, возникшие трудности, полученные результаты, успехи, а также эмоциональные реакции, возникавшие в ходе занятия.
2.2.3. Поведение испытуемого во время проведения занятий. Основные особенности поведенческих и эмоциональных реакций.
Так как одной из целей реабилитации являлось повышение контроля за проявляемыми эмоциями и спонтанными поведенческими реакциями, а также регуляция поведения является важной частью исполнительных функций, много внимания уделялось поведению реабилитируемого во время занятий.
На первый план выступают высокая эмоциональная лабильность, спонтанные моторные и речевые акты.
Сам испытуемый с первых занятий отмечал пониженный фон настроения как на занятии, так и в течение всей недели. Во время первой трети общего времени реабилитации (декабрь 2016 года, январь 2017 года) пациент выглядит грустным или безучастным, лишь изредка улыбается или смеется. В случае неуспешного выполнения задания, реабилитируемый расстраивается, раздражается и злится, что сопровождается произнесением громких звуков, походящих на стон, глубокими вдохами и шумными выдохами, частыми повторяющимися движениями (потирание губы, щелканье пальцами), иногда пациент встает (чаще всего без предупреждения) и начинает ходить по кабинету, временами проскакивает нецензурная лексика, за которую испытуемый каждый раз извиняется.
Во время второй трети общего времени проведения реабилитации (февраль, март 2017 года) возросло количество форм поведенческих реакций при раздражении или расстройстве пациента: потирание губы, носа; прикосновения к подбородку, уху, брови; облизывание кончика указательного пальца (как если бы собирался перевернуть страницу книги); щелканье пальцами; вздохи, шумные выдохи; нецензурная лексика; вставание с места и хождение по кабинету. Количество поведенческих реакций одного типа (например, потирание носа) могло доходить до 30-40 штук за время одного занятия.
В последние 2 месяца реабилитации (апрель, май 2017 года) количество спонтанных поведенческих реакций значительно сократилось. За одно занятие наблюдалось, в среднем, 2-3 повторения одного действия.
Наибольшее раздражение вызывали задания на исполнительные функции (Висконсинский тест сортировки карточек, тест Струпа, тест «башня Лондона» и пр.). Во время выполнения пациент сильно злился, стучал кулаком по ладони или хлопал рукой по столу, вскакивал с места, говорил, что больше не хочет выполнять это задание и не придет в следующий раз, если будет необходимо вернуться к выполнению. Реабилитируемый отмечал, что злится на себя из-за того, что не получается быстро и правильно выполнить задание, часто он отпускал следующие комментарии: «я дурак», «я тупой», «у меня ничего не получится», «я ни на что не годен» и пр.
Со слов пациента, он заметил, что за время проведение реабилитации ему стало легче сдерживать раздражение, он стал более терпелив и усидчив. Как на занятиях, так и дома ему стало проще справляться с монотонной деятельностью, а также с новыми задачами, которые требуют повышенной концентрации и раньше вызывали проявление спонтанных поведенческих реакций.
ГЛАВА 3 ОБРАБОТКА ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТЫ
3.1. Методы обработки данных.
В силу специфики реабилитационной работы с пациентом, некоторые методики были преобразованы для получения оптимального эффекта тренировки, из-за чего стандартная процедура обработки данных возможна не для всех проведенных методик. Полученные данные, в первую очередь, требует качественной оценки динамики результатов, полученных в ходе проведения реабилитации, а также экспертной оценки (проводимой исследователем) для определения изменения состояния испытуемого, его эмоциональных и поведенческих реакций, а также субъективной сложности заданий.
Для оценки успешности выполнения методик были составлены графики, отражающие изменение показателей на протяжении реабилитационных занятий. В зависимости от типа задания, обрабатывались следующие показатели: время выполнения пробы, количество верных ответов/ошибок, количество баллов за прохождение методики.
Для оценки субъективной сложности заданий, эмоциональных и поведенческих реакций проводился качественный анализ протоколов занятий, содержащих информацию о поведении, эмоциональных реакциях и высказываниях испытуемого на протяжении всего времени наблюдения.
Для оценки влияния наличия обратной связи на эффективность выполнения заданий на исполнительные функции проводился дисперсионный анализ. Обрабатывались следующие показатели: количество верных ответов, время реакции, тип задачи, наличие обратной связи.
3.2. Динамика выполнения методик.
Для начала рассмотрим динамику выполнения каждой методики по-отдельности. В зависимости от типа задания, успешности его выполнения и реакции испытуемого на проведение пробы, описание выполнения включает в себя изменение эмоциональных и поведенческих реакций, отношения испытуемого к заданиям, а также динамику результатов, полученных за время проведения реабилитации.
Таблицы Шульте.
На протяжении всего времени проведения реабилитации показатели по методике «таблицы Шульте» не имели выраженного тренда к снижению/увеличению времени выполнения. Результаты колебались в диапазоне от 50 секунд до 115 секунд за эту таблицу.
В основном, время затрачивалось неравномерно: быстро отыскивая 6-10 чисел подряд, испытуемый не мог найти целевой стимул и тратил много времени на его поиск, далее снова ускоряясь до следующей заминки. Также наблюдалось неравномерное распределение времени среди пяти таблиц из методики. Чаще всего, 3 таблицы имели значения, близкие к 60-70 секундам, а еще 2 сильно превышали эти показатели - около 90 секунд. Также стоит отметить, что данный эффект не связан с успешностью выполнения конкретных таблиц. Время выполнения не зависело от номера карточки.
Рис.2. Общие показатели по методике «таблицы Шульте».
Как видно из рис.2, показатели по методике таблицы Шульте имеют значительные колебания на протяжении всего времени проведения реабилитационных занятий. Это может свидетельствовать о нестабильности процесса переключения внимания.
 |
Рис.3. Лучшее, худшее и среднее значения по методике «таблицы Шульте».
Для большей наглядности, на рис.3 приведены различные показатели по данной методике. Из 5 проб, проводимых на занятиях, были отмечены: лучшее значение, худшее значение, среднее значение. Как видно из графика, самую отчетливую тенденцию к уменьшению показателей времени имеет график «худшее значение», что свидетельствует о сокращении отвлечений во время выполнения пробы, которые приводили к увеличению показателей времени.
При выполнении данной методики у испытуемого не возникало раздражения, расстройства и других негативных реакций. Так как пациент остро реагировал в случае неверного выполнения задания, отсутствие критерия «неправильно» в методике «таблицы Шульте» не давало реабилитируемому почувствовать себя неуспешным. Негативной реакции на слишком большое время выполнения пробы пациент не демонстрировал.
2. Висконсинский тест сортировки карточек.
При выполнении данной методики пациент демонстрировал выраженные негативные реакции: при первом же выполнении реабилитируемый много хмурился, втягивал воздух сквозь сжатые зубы, тер лоб, нос, губу и подбородок, глубоко вздыхал, издавал характерный для него звук, проходящий на стон, бил кулаком по ладони, вставал с места и ходил по кабинету, говорил «я не понимаю, что от меня хотят», «я не могу это делать», «я тупой, я не знаю, как нужно поступить», иногда нецензурно выражался.
Каждое последующее занятие количество и сила выраженности поведенческих и эмоциональных реакций снижались. Через 4-5 занятий полностью пропали вскакивали с места, удары кулаком по ладони, ненормативная лексика, но при этом сохранялись стереотипные движения (потирание губы, подбородка, лба). Почти каждый раз, когда после серии верно положенных карточек экспериментатор говорил «неверно», пациент издавал «стон», вздыхал или по-другому выражал свое расстройство. Тем не менее, с каждым следующим занятием, реабилитируемому требовалось меньше времени для того, чтобы после неудачи продолжить выполнение задания. В первые разы пациент мог несколько минут сидеть без действий, раздумывая, как поступить дальше. Иногда он отмечал, что «устал ошибаться и лучше ничего не делать, чтобы больше не расстраиваться», но после побуждения экспериментатора продолжить обычно возвращался к выполнению. К пятому занятию реабилитируемый стал почти сразу продолжать поиск правильного ответа после неуспешной пробы. Однако, иногда он будто упускал из виду одно из возможных оснований для выбора ответа (цвет, форма, количество) и длительное время пытался найти верное решение, поочередно сменяя два оставшихся основания.
Тест в парадигме Go/NoGo.
Из всех методик на исполнительные функции быстрее всего пациент освоил задание в парадигме Go/NoGo. На первых занятиях применялся вариант эксперимента без разделения на рандомизированные части и части с сериями стимулов. Реабилитируемый не выражал недовольства или расстройства во время выполнения данной методики, не вставал с места, не совершал стереотипных поведенческих актов. С первой попытки пациент показал хороший результат (3 ошибки после смены задания во второй части эксперимента), после чего на протяжении серии занятий не допускал ни одной ошибки, из-за чего было принято решение усложнить задачу, добавив части с предписанным порядком предъявления стимулов.
После усложнения задания количество ошибок резко возросло. Особенно заметна разница между двумя первыми частями: при одинаковой инструкции (нажимать «пробел» при появлении одной точки), первые 40 проб с рандомным предъявлением стимулов, потом 40 проб с предписанным распределением изображений. При этом количество ошибок при рандомном предъявлении оказалось, в среднем, в 2-3 раза меньше, чем при предъявлении сериями.
Однако во второй половине эксперимента данный эффект был не столь выражен: разница в количестве ошибок между третьей и четвертой частями сокращалась.
Тест Струпа.
Тест Струпа оказался одним из самых сложных заданий для пациента. Всего за время реабилитации было использовано 2 варианта теста Струпа: с обратной связью и без нее.
Сначала использовался вариант без обратной связи. Испытуемый сильно злился, выполняя задание, расстраивался, когда замечал, что допустил ошибку. Тем не менее, большинство ошибок оставались вне внимания реабилитируемого. В среднем, в первой части эксперимента (отвечать в соответсвии со значением слова, игнорируя цвет шрифта) пациент допускал 7 ошибок в 30 пробах. Во второй части (отмечать цвет шрифта, не обращая внимание на значение) в среднем совершал 16 ошибок в 30 пробах.
При этом, согласно словам реабилитируемого, он не знал о таком количестве неверных ответов. После завершения задания, ему задался вопрос «как Вы думаете, как много ошибок Вы допустили?» Обычно пациент отвечал, что совершил около пяти ошибок.
Для увеличения контроля испытуемого над выполняемым заданием было решено проводить вариант теста Струпа с обратной связью. На протяжении одного задания реабилитируемому предлагалось пройти 4 части эксперимента: 2 части как и в первом варианте теста и 2 части с обратной связью. Резко возросло количество спонтанных поведенческих реакций: испытуемый часто вскакивал с места, бил кулаком по ладони, нецензурно выражался, издавал «стоны» и часто говорил что-то вроде «да вы что, издеваетесь надо мной», «я совсем дурак, я не могу», «сколько будете еще мучить меня». Особенно сильно пациент расстраивался, когда получал отрицательную обратную связь, части без обратной связи выполнялись спокойнее.
5. Двигательный тест с фишками из батареи краткого исследования когнитивных функций при шизофрении (BACS).
При выполнении данного теста были введены дополнительные критерии для фиксации ошибок. Действие засчитывается правильным в том случае, если фишки обеими руками синхронно подняты со стола и опущены в контейнер в одно и то же время. Отдельно отмечались разные типы ошибок: первый тип - неверно подняты со стола (левая рука быстрее/правая рука быстрее), второй тип - неверно опущены в контейнер (левая рука быстрее/правая рука быстрее).
Также фиксировалось общее количество фишек, помещенных в контейнер.
Данное задание с первых проб не вызывало у испытуемого раздражения или расстройства. Также был заметен прогресс на протяжении серии занятий: у пациента получалось поместить в контейнер все больше и больше фишек.
 |
Рис.4. Показатели по методике «Двигательный тест с фишками из батареи краткого исследования когнитивных функций при шизофрении (BACS)».
На рис. 4 отображены два показателя по данной методике: сколько пациент всего поместил фишек в контейнер и сколько было совершено правильных действий. Как мы видим по представленным графикам, общее количество фишек, помещенных в контейнер, имеет выраженную тенденцию к увеличению показателя практически на протяжении всего времени реабилитации. Чего нельзя сказать про количество фишек, верно помещенных в контейнер. Данный показатель имеет более выраженные перепады, что может быть связано с нестабильностью контроля за моторными актами, которая проявлялась в изменении количества верно положенных в контейнер фишек.
Для того, чтобы проследить нестабильность контроля за моторными актами, рассмотрим выполнение данной методики на примере каждой из рук по отдельности. Ранее описывались два типа ошибок, которые фиксировались экспериментатором во время выполнения методики. Ниже приведены графики (рис.5 и рис.6) с показателями ошибок первого и второго типов отдельно для левой и правой рук. Напомним типы ошибок: первый тип - неверно подняты со стола (левая рука быстрее/правая рука быстрее), второй тип - неверно опущены в контейнер (левая рука быстрее/правая рука быстрее). При этом ошибкой для каждой из рук считается нарушение синхронного движения с ускорением соответствующей руки. 
Рис.5. Количество ошибок, совершенных правой рукой.
Рис.6. Количество ошибок, совершенных левой рукой.
Из данных графиков отчетливо видна разница между выполнением данной методики каждой из рук. В случае левой руки, отчетливо преобладают ошибки первого типа, количество ошибок второго типа неизменно меньше на протяжении всего времени проведения реабилитационных занятий. То есть левой рукой пациент чаще несинхронно поднимал фишки со стола, но при опускании их в контейнер частично сокращал количество ошибок, выравнивая движения обеих рук. Таким образом, можно предположить, что данный эффект является результатом процесса торможения, который позволял пациенту исправлять ошибку на этапе опускания фишек в контейнер, что дает выраженное преобладание ошибок первого типа на рис. 5, в то время, как на рис. 6 нет отчетливого преобладания какого-либо из типов ошибок над другим, что в свою очередь может говорить о рассогласованности контроля над моторными актами правой руки, что выражается у пациента в нарушениях мелкой моторики, письма.
В ходе работы было замечено, что при комментарии экспериментатора, призывающего стараться выполнять действия синхронно обеими руками, сокращаются ошибки второго типа. Пациент продолжает рассогласовано поднимать фишки со стола, но чаще исправляется по ходу действия и опускает в контейнер одновременно.
Кубики Кооса
Данный тест оказался одним из самых трудных для реабилитируемого. Пациент многократно отказывался выполнять это задание и даже обещал не придти на следующую встречу, если будет необходимо снова повторить данную методику. Тем не менее, лишь 2 раза за все время реабилитации испытуемый не стал выполнять пробу, в остальных случаях после выражения своего негодования, пациент начинал выполнять методику.
Особенно на первых занятиях выполнение задания давалось крайне трудно: даже самые простые изображения вызывали серьезные сложности. У пациента не получалось самостоятельно определить границы кубиков, из которых составлено изображение. Хаотично перекладывая кубики и переворачивая их разными сторонами, у испытуемого не получилась собрать нужную комбинацию, из-за чего он очень злился и демонстрировал весь спектр реакций, характерных для его поведения в ситуации раздражения или расстройства.
После оказания исследователем содействия в виде предложения разделить изображение воображаемыми линиями и отдельно расположить каждый кубик, пациент собирал необходимую комбинацию. После нескольких занятий реабилитируемый самостоятельно научился собирать картинки из 4 кубиков.
Что касается изображений, включающих в себя 9 кубиков, для них потребовалось гораздо больше времени и помощи со стороны экспериментатора. Первые комбинации собирались при значительно содействии исследователя. После нескольких занятий количество помощи значительно снизилось, но, тем не менее, требовались незначительные подсказки.
Сложности, возникающие у пациента при выполнении данного задания также объясняются нарушениями исполнительных функций: чтобы успешно воспроизвести образец при помощи составных частей, необходимо удерживать образ результата, планировать последовательные действия, сличать их с образом результата и, при необходимости, корректировать. Каждый из данных процессов вызывал определенные трудности у реабилитируемого. Особенно трудно давалось поддержание образа результата и сличение с ним на разных этапах выполнения задания. Довольно часто пациент выполнял задание с ошибкой (1 или 2 кубика располагались неверно) и даже после замечания экспериментатора не обнаруживал неточности при сравнении результата с образцом.
Также стоит отметить особую значимость внешней помощи при выполнении данного задания. Особенно при первых проведениях этой методики пациент практически не продвигался без помощи экспериментатора. Реабилитируемый говорил, что он не знает, как выполнять данное задание, что он неспособен с ним справиться и хочет прекратить. При комментариях экспериментатора, направленных на привлечение внимания пациента на отдельные действия, необходимые для выполнения задания, реабилитируемый продолжал пробу, продвигаясь к результату.
12. Математические примеры.