Схема: за 5-7 дней до операции
Этиология
Определённый интерес представляют характеристики преморбидного фона, в частности особенности течения менструального цикла. Результаты проведённых исследований дали возможность отметь имеющую высокую важность с точки зрения этологии и патогенеза тенденцию к зависимости между развитием опухоли и различного рода отклонениями, возникающими в период становления менструальной функции.
При этом нарушения менструального цикла появляются в различные возрастные периоды, наблюдается их неоднородный характер. У некоторых пациентов такие периоды сопровождаются снижением уровня продукции эстрогенов, тогда как у других имеет место их избыток. Полученные эпидемиологами данные не подтвердили гипотезу, выдвинутую рядом авторов и говорящую о наличии прямой связи между возрастом начала половой жизни и образованием данной опухоли. Прямую корреляционную связь не выявили также и собственные данные, однако наблюдается тенденция повышенной частоты выявления лейомиомы у женщин, которые начали половую жизнь в позднем (24-27 лет) возрасте и ведут её нерегулярно. В репродуктивном анамнезе пациенток с фибромиомой обращает на себя внимание повышенная частота медицинских абортов что, в комплексе с воздействием прочих факторов, может являться одним из способствующих развитию миомы матки моментов. У пациенток, пораженных лейомиомой, репродуктивная функция до нарушения заболевания, как правило, не нарушается, однако, согласно данным клинической практики, особый контингент составляют молодые пациентки с быстро увеличивающейся в размерах опухолью, указания на беременность в анамнезе которых отсутствуют.
В преморбидном фоне пораженных миомой матки женщин наблюдается относительно высокая частота соматических заболеваний, причем болезни сердечнососудистой системы выявляются в два раза чаще, а анемии в 20 раз чаще, нежели чем в общей популяции. Лейомиома чаще обнаруживается у пациентов, страдающих от ожирения, гипертонии.
Чаще фибромиома обнаруживается у женщин умственного труда, который связан с малоподвижным образом жизни и частым эмоциональным перенапряжением.
В целом данные, полученные в ходе изучения миомы матки, показали повышенную частоту возникновения заболевания при условии наличия определённых региональных особенностей. Выявлена значительная отягощенность статуса и преморбидного фона многих пациентов, подверженных гинекологическим и экстрагенитальным заболеваниям, у ряда больных наблюдается генетическая предрасположенность к развитию миомы матки.
Как уже было известно ранее, лейомиома возникает на фоне гиперэстрогении, гепергонадотропизма, прогестерондефицитных состояний. Большая часть исследователей склонны предполагать зависимость роста миомы матки от концентрации в половых гормонах цитозольных рецепторов, а также от сложных механизмов их взаимодействия с экзогенно-вводимыми или эндогенными гормонами. Доказано, что после наступления периода менопаузы размеры миоматозных узлов уменьшаются, однако причина этого до сих пор является предметом споров – вызван ли данный процесс уменьшением количества рецепторов или снижением уровня эстрогенов, андрогенов и прогестерона.
Патогенез
На сегодняшний день патогенез леймомиомы остаётся спорным. Существующие теории развития болезни базируются на результатах лабораторных исследований и, в той либо иной степени, объясняют некоторые звенья патогенеза данной опухоли.
На 5-7 день менструального цикла у пациентов отмечается гиперсекреция ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ на 14 день одновременное снижение экскреции ЛТГ (лютеинизирующего гормона) на 21-22 день менструального цикла, прегнандиола и эстрогенов на протяжении всего цикла. Вовлечение гипотоламо-гипофизарной системы в патологический процесс подтверждается частым сочетанием миомы матки с дисгормональными заболеваниями молочных желез, а также с нарушениями функций щитовидной железы. Определённое значение имеют железодефицитная анемия, изменения функции печени и прочие факторы. В развитии фибромиомы высокое значение придаётся наследственным факторам (аутосомно-рецессивный тип наследования). Отличия в характере мутаций лейомиосарком и доброкачественных миом позволяет сделать предположение о том, что изначально узел развивается по одному из двух гистологических путей – этот принцип может быть применен с целью ранней диагностики и прогнозирования роста опухоли.
В проблеме патогенеза лейомиомы одно из центральных мест занимает вопрос о функциональном состоянии репродуктивной системы и особенностях гормонального статуса во время развития заболевания. Данные исследований показывают, что у большинства пациентов гормональные параметры, имеющие место во время менструального цикла, не отличаются от соответствующих нормативных значений.
У пациентов с НЛФ (недостаточностью лютеиновой фазы) и с ановуляторными циклами наблюдаются изменения в содержании в крови ЛГ и ФСГ, которые в большей степени зависят от функционального состояния репродуктивной системы, нежели чем от наличия лейомиомы.
Традиционное мнение касательно ведущей роли эстрогенов в патогенезе лейомиомы подтверждается полученными в ходе современных исследований данными. Содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани миомы матки выше, нежели чем в нормальном миометрии, оно подвержено циклическим изменениям. После длительного (3-4 месяца) лечения агонистами гонадолиберина (гипоталомический рилизинг-фактор) наблюдается снижение объёмов миоматозных узлов и существенное уменьшение содержания рецепторов эстрогенов в тканях миомы матки и миометрии – это является подтверждением гипотезы о значении эстрогенов в патогенезе фибромиомы.
Содержание эстрогенов при лейомиоме было предметом работы многих исследований, однако полученные ими выводы являются противоречивыми. Согласно мнению ряда исследователей, основное значение имеет не количество выделяемых эстрогенов, а нарушение их метаболизма и экскреции вкупе с нарушением качественного соотношения, наличествующего между фракциями эстрогенов.
За последние годы получены данные о том, что наряду с эстрогенами в стимуляции роста лейомиомы принимает участие прогестерон. Оба перечисленных гормона задействованы в патогенезе миомы матки, используя противоположные пути. В ходе фолликулярной фазы эстрогены усиливают экспрессию активных (в норме) в миометрии при развитии беременности генов.
На основании выполненных исследований установлено, что все ткани матки у пораженных лейомиомой пациентов реагируют на изменения уровня половых гормонов колебаниями концентрации рецепторов: эстрадиол изначально индуцирует образование своих рецепторов, а увеличение уровня прогестерона в крови вызывает снижение и прогестеронных и эндогенных рецепторов. Отмечено, что величина имеющей место в миометрии индукции рецепторов значительно меньше, нежели чем аналогичный показатель в эндометрии. Предполагается, что данный фактор связан с тем, что эндометрий значительно сильнее, нежели чем миометрий, реагирует на влияния гормонов. По особенностям концентрации рецепторов прогестерона и эстрадиола, а также по их реакции на изменения гормональной стимуляции в ходе цикла, лейомиома существенно ближе к эндометрию, нежели чем к миометрию. По некоторым предположениям этим обусловлена её большая, нежели чем у миометрия, потенция роста, наблюдающаяся при одинаковом уровне гормонемии.
Наличие эпидермального фактора роста (EFG), фактора роста тромбоцитов (PDGF AB)и инсулиноподобного фактора роста-1 (IFG-1) наблюдается в тканях миомы совместно с их рецепторами. Увеличенное содержание в миоматозной матке факторов роста и их рецепторов, которые регулируют процессы васкуляризации, приводят к возникновению патологических кровотечений.
Предположительно основными факторами, оказывающими влияние на данный процесс, являются:
o Фактор роста фибробластов;
o Трансформирующий бета-фактор роста;
o Сосудистый эндотелиальный фактор роста;
o Пролактин;
o Паратиреоидный гормоноподобный протеин.
Существующие схемы лечения пациентов с кровотечениями, которые связаны с лейомиомой, основаны на применении стероидных гормонов. По мнению ряда исследователей, в присутствии прогестерона факторы роста проявляют максимальную пролиферативную активность. Углублённое понимание патогенеза рассматриваемого патологического процесса даёт возможность существенно увеличить эффективность лечения, которое направлено на коррекцию содержания в ткани опухоли факторов роста. Патологическим стимулом, который способен нарушить баланс факторов роста, может являться очаг эндометриоза в миометрии – вокруг него, особенно при узловой и очаговой форме, во всех случаях выявляется гиперплазия мышечной ткани, достаточно часто наблюдается развитие лейомиомы.
Многие исследования указывают на имеющиеся у пациентов, пораженных лейомиомой, изменения иммунного статуса. Данные изменения касаются синтеза интерлейкинов, интерферонов, дифференцировки иммунокомпетентных клеток, активности системы комплемента и т. д. Активность клеточного и гуморального иммунитета снижается при:
o Быстром росте фибромиомы;
o Гиперпластических процессах в эндометрии;
o Наличии сопутствующих инфекционных хронических заболеваний придатков матки;
o Анемии и иных экстрагенитальных патологиях.
Проводя оценку состояния эндометрия у пациентов, пораженных лейомиомой, необходимо рассматривать комплекс факторов, которые способны приводит к патологическим изменениям. Последние в некоторой степени связаны с ростом и формой опухоли, а в основном вызываются преморбидными (индивидуальными) и возрастными особенностями организма, в том числе эндокринным статусом. Частота возникновения в слизистой оболочке матки гиперпластических процессов напрямую зависит от продолжительности существования опухоли.
Фундаментальные исследования показали, что решающим фактором, который индуцирует развитие гиперпластических процессов миомы матки и эндометрия, является локальная гиперэстрадиолемия, которая несбалансирована локальной гиперпрогестеронемией. По мнению исследователей, лейомиома в условиях естественной ановуляции представляет собой фактор риска ускоренного развития гиперпластических процессов эндометрия. Совместно с этим данные ряда выполненных в онкогинекологических клиниках исследований свидетельствуют о том, что в постменопаузальном и климактерическом периодах наличие лейомиомы расценивается как фактор повышенного риска малигнизации эндометрия.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Общие принципы лечения миомы матки
Цель лечения: торможение роста опухоли.
Задачи лечения:
1. восстановление нарушенных соотношений в гипоталамо-гипофизарной системе.
2. устранение (снижение) проявлений сопутствующего воспалительного процесса.
3. нормализация функции яичников.
4. улучшение состояния миометрия
Консервативное лечение:
Показания:
· приемлемо в любом возрасте до наступления менопаузы, но особенно в репродуктивном периоде
· клинически малосимптомное и бессимптомное течение заболевания
· расстройства менструального цикла не приводящие к анемизации женщины
· миома матки в сочетании с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием для операции
· сочетание миомы матки с воспалением придатков матки, клетчатки малого таза с адгезивным процессом при условии отсутствия мешотчатых гнойно-воспалительных образований, частых обострений
· сочетание миомы матки с аденомиозом, эктоцервикальным эндометриозом шейки матки
Методы консервативного лечения:
• Диетотерапия
• Фитотерапия
• Физиотерапия
• Адаптогены (милайф и др.)
• Витаминотерапия
• Гормональная терапия
• Симптоматическая и антианемическая терапия
• Гирудотерапия
Диета при миоме матки
1. Белковое питание с ограничением жиров и углеводов.
2. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта утром, натощак за 30-60 мин. до завтрака с приемом по 7-10 дней:
• Соки:
- картофельный из клубней в период с VI по 1 (при отсутствии гипоацидного гастрита) по 100 мл.;
- свекольный, морковный по100 мл.;
- абрикосовый, сливовый, яблочный по 250 мл.
• Минеральные воды: «Боржоми», «Смирновская», «Ессентуки» № 4, 17.
3. Продукты богатые йодом: (морская капуста, креветки, кальмары, йодированная соль и т.д.). Раствор KI 0,25 % по 1 ст. ложке 4 раза в день, в течении 14-20 дней - 6 месяцев.
4. Подсолнечное и соевое масло, содержащее ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины гр. В.
Фитотерапия
• Сбор при миомах матки: земляника лесная (наземная часть с цветами и листьями во время цветения июль).
• Сбор:
| Земляника (ягода, лист) Зверобой (трава) Пустырник (трава) Крушина (кора). Календула (цветы) Ромашка (цветы) Крапива (лист) Тысячелистник (трава) | 5 частей 2 части 2 части 2 части 2 части 2 части 1 часть 1 часть | 2 столовые ложки смеси настоять в 1 литре горячей воды 10 часов, отцедить, пить по 100 мл. 2 раза в день 3 недели с 10-дневным перерывом длительно. |
Физиотерапия
•Радоновые, и йод-бромные ванны или бассейн, (курорты: Белокуриха - Алтай, Усть-Качка - Пермская область, Увильды-Челябинская область, Пятигорск, Тюмень - водолечебница МСЧ Судостроительного завода.)
• Электрофорез цинка и йода во 2ю фазу. Цинк в связи с его дефицитом у больных влияет на лютеинизирующую и кортикотропную функцию гипофиза, особенно при повышении продукции андрогенов сетчатой зоны коры надпочечников.
•Электростимуляция рецепторов шеечного канала матки в импульсном режиме. Воздействуя на ЦНС, обеспечивают эффект торможения секреции фолликулостиму-лирующего гормона (ФСГ).
• Метод шейнолицевой и эндоназальной ионогальванодиатермии.
Витаминотерапия
В систему комплексной консервативной терапии включают витамины, оказывающие многостороннее действие на организм. Назначение витаминов (А, Е, К, С, В) и микроэлементов (железа и йода) скрывает:
• Регулирующие влияние на нейроэндокринную систему.
• Нормализует гонадотропную функцию гипофиза и обмена стероидов.
• Потенцирует активность желтого тела
Витамин А избирательно влияет на эстрогенные рецепторы, снижая чувствительность эффекторных органов к эстрогенам.
| Витамины | Доза | Дни приема |
| А - Ретинола ацетат | 50.000 ед. 3-4 раза в день (15-20 кап. 3 раза в день) | 15-26-й день цикла (3-6 циклов) |
| Е - Токоферола ацетат | 100 мг. в день (1 капсула) | Во 2 фазу цикла |
| С - Аскорбиновая кислота | 0,25 1-2 раза в день | Во 2 фазу цикла |
Гормонотерапия
• Гестагены
— прогестеронового ряда: (прогестерон, 17-ОПК, прегнин,дуфастон).
— норстероидного ряда: (норколут, оргаметрил, примолют-нор). У женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается назначению норстероидных дериватов в циклическом режиме.
Например: Норколут по одной из схем:
A) с 16-го по 25-й день менструального цикла - по 2,5 - 15 мг/сут.в течении 3-4 месяцев.
B) с 5-го по .25-й день менструального цкила - по 10 мг/сут. В последний день приема гестагенов рекомендуется однократно принять гиподиазид (25 мг.), а в последующие 3 дня - препараты калия.
Механизм действия: антиэстрогенный; анткфиброматозный.
• Антиэстрогены (тамоксифен, фарестон). Не нашли широкого применения. Преимущественно лишь в тех случаях, когда сроки индуцированной в процессе лечения медикаментозной псевдоменопаузы приближаются к периоду естественного угасания функции яичников.
Консервативное лечение противопоказано:
•При величине матки с узлами миомы, превышающие ее размеры при12 — недельной беременности.
• При субмукозномрасположении узла, а также интерстициального с центрипитальным ростом.
• При сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом.
• В случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомыматки.
• При меноррагиях, вызывающих анемию.
Существуют противопоказания к применению гормональных препаратов
• Тромбоэмболия и тромбофлебит в анемнезе.
• Варикозное расширение вен, гипертензия.
• Операции по поводу злокачественных опухолей в анемнезе.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ (ТГО) И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ТЭО) ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ.
Для профилактики ТЭО и ТГО до и после операции рекомендуется назначение комплекса ви-таминов-антиоксидантов.
В плане предоперационной подготовки проводить коррекцию гемокоагуляционных сдвигов, т.к. ранее проведенными исследованиями профессора В.А. Поляковой и профессора А.Ш. Бышевского обнаружено ускорение внутрисосудистого свертывания крови, что обуславливает высокий риск тромбогеморрагических осложнений при миоме матки, особенно в интра- и после операционном периоде.
Схема: за 5-7 дней до операции
• Витамин А — 200 тыс. ME внутрь или внутримышечно
• Витамин Е - 200 мг внутрь или внутримышечно
• Витамин С — 600 мг внутрь или внутримышечно
• Витамин Р — 120 мг внутрь в течение 10-12 дней после операции
• Витамин А - 200 тыс. ME внутрь или внутримышечно
• Витамин Е - 200 мг внутрь или внутримышечно
• Витамин С — 600 мг внутрь или внутримышечно
• Витамин Р — 120 мг внутрь
• Витамин РР (никотиновая кислота) - 50 мг внутрь или внутримышечно Удобно для использования витаминов по предложенной схеме применять комбинированные формы выпуска: аевит и аскорутин.
Оперативное лечение
Показания:
· Обильные длительные менструации или ациклические кровотечения приводящие к анемизации больной
· Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности) даже при отсутствии жалоб.
· Размер опухоли, соответствующей беременности сроком 12-13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов
· Быстрый рост опухоли (за год на 3-4 недели, но до 12 недель и более)
· Подбрюшинный узел на ножке
· Некроз миоматозного узла
· Подслизистая миома матки
· Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточника
· Шеечные миома матки, исходящие из влагалищной части шейки матки
· Сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки
· Миома в сочетании с бесплодием.
Производят следующие виды операций:
I. Консервативныя миомэктомия а) реконструктивно-пластические операции на матке по методике Александрова; б) удаление подслизистой миомы влагалищным путем; в) удаление миоматозного узла из влагалищной части шейки матки;
II. Надвлагалищная ампутация матки
III. Дефундация матки
IV. Экстирпация матки
Лечение данной больной
Sol. Etamsylati 12,5 – 2,0 в/м. 2 раза в день.
Т. Myelosani 0,002 по 1 т. 3 раза в день.
ГС, РДВ:
Анестезия и обезболивание: атропин 01% 1 мл; фентоцил 0,005% 2 мл; пропофил 1% 25 мл.
Ход операции: в асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы, Кюр.№2 произведено выскабливание «С» канала – соскоб не получен. Длина полости матки по зонду – 7 см. Цервикальный канал расширен до 10,5 см. расширителем Гегара без затруднений. В полость матки введен гистероскоп. Полость матки деформирована за счет субмукозно расположенного миоматозного узла, находящиеся на дне матки. Диаметр узла 1 см, частично удален петлей. Слизистая – бледно-розовая, тонкая, имеются единичные полипы в дне справа р.1,5 см, удалены петлей. Сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб свободны. Произведено раздельное выскабливание кюреткой №4, соскоб скудный.
ДНЕВНИК
25.03.14
Температура тела утром - 36.5 С
Жалоб не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Ps - 78 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ясные, AD 130/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез не нарушены.
Живот мягкий безболезненный. Диурез в норме, стула нет.
26.03.14
Температура тела утром - 36.8 С
Больная жалоб не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Ps - 81 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ясные, AD 130/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез не нарушены.
Живот мягкий безболезненный. Диурез в норме, стула нет.
27.03.14
Температура тела утром - 36.8 С
Больная жалоб не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Ps - 81 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ясные, AD 130/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез не нарушены.
Живот мягкий безболезненный. Диурез в норме, стул был.
ПРОГНОЗ в отношении:
· Жизни - благоприятный
· Трудоспособности - благоприятный
· менструальной функции -
· детородной функции -
· сексуальной функции –
ЭПИКРИЗ
Ф.И.О. Загорулько Александра Леонтьевна
дата госпитализации: 24.03.2014
заключительный клинический диагноз: миома матки, субмукозный узел, полип эндометрия, истинная полицитемия IIа стадии, АГ II риск 3.
проведенное в отделении лечение: Sol. Etamsylati 12,5 – 2,0 в/м. 2 раза в день; Т. Myelosani 0,002 по 1 т. 3 раза в день; ГС, РДВ
динамика клиники: состояние больной улучшилось
рекомендации: соблюдение диеты, не рекомендуется поднимать и переносить вещи, вес которых превышает 3 килограмма. Подъём тяжестей может вызвать опущение матки и возникновение различных осложнений. Щадящие физические нагрузки, напротив, полезны. Например, фитнес. Для этого необходимо правильно подобрать объём упражнений с учётом возможностей организма.
Полезны дыхательная гимнастика, плавание и аквааэробика, занятия на беговой дорожке и велотренажёре. Не стоить прибегать к интенсивным нагрузкам (сложные программы по аэробике, упражнения с большими весами, шейпинг). Необходимо исключить тепловой перегрев организма (запрещается посещение сауны и бани, принятие горячих ванн) и избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей под открытым солнцем.