Занятие № 9. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МЕЗЕНХИМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Цель занятия: В результате изучения темы студент должен усвоить классификацию, морфологию, осложнения злокачественных опухолей мезенхимального происхождения.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Лимфомы – группа злокачественных опухолей, развивающихся из клеток лимфатической ткани. Лимфомы делят на две основные группы: лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

Лимфома Ходжкина составляет около 30% от всех лимфом. Имеется 2 возрастных пика заболевания - 15-24 года и после 50-60 лет. Женщины болеют в 2 раза реже, чем мужчины. Наиболее часто поражаются шейные, подключичные лимфоузлы, средостение, селезенка. Морфология лимфомы Ходжкина складывается из обнаружения опухолевых диагностических клеток Березовского-Штернберга-Рид и клеток Ходжкина, расположенных среди реактивных неопухолевых клеток. Клетки Березовского-Штернберга-Рид крупные (20-30 мкм) клетки с дву- или многодольчатым ядром, дву- или многоядерные. Ядра с крупными ядрышками. Двуядерные клетки часто имеют зеркально расположенные ядра. Иммунофенотип опухолевых клеток CD30⁺ и CD15⁺. Реактивный компонент (неопухолевые клетки) представлен лимфоцитами, эозинофилами, плазмоцитами, нейтрофильными гранулоцитами, гранулемоподобными и гистиоцитоподобными инфильтратами. Морфологическими вариантами лимфомы Ходжкина является классическая лимфома Ходжкина 1) с большим количеством лимфоцитов (лимфоидное преобладание); 2) нодулярный склероз; 3) смешанно-клеточный вариант; 4) с истощением лимфоидной ткани) и нодулярный тип лимфоидного преобладания (неклассическая лимфома Ходжкина).

Неходжкинские лимфомы по иммунофенотипу делятся на T- и B-клеточные), по локализации - на нодальные и экстранодальные, по течению - на индолентные, агрессивные и высокоагрессивные.

Причинами смерти при лимфомах являются прогрессирование процесса с поражением паренхиматозных органов и костного мозга (лейкимизация); инфекционные осложнения (обусловленные иммунодефицитом – туберкулез, грибковые поражения); осложнения химиолучевой терапии (агранулоцитоз, лучевой пневмонит, развитие вторых опухолей, лейкозы).

Опухоли мягких тканей. В зависимости от биологических свойств и клинического течения опухоли мягких тканей делят на доброкачественные (липома, лейомиома, гемангиома, рабдомиома); промежуточные (местно агрессивные - фиброматозы и редко метастазирующие опухоли - солитарная фиброзная опухоль) и злокачественные.

Лейомиосаркома – злокачественная опухоль гладкомышечного происхождения. Чаще растет в форме узла. Высокодифференцированные лейомиосаркомы гистологически имеют сходство с лейомиомой. Низкодифференцированные лейомиосаркомы характеризуются резким полиморфизмом, наличием гигантских клеток, уродливых ядер, атипических митозов. При лейомиосаркомах возникают ранние метастазы.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) являетсясамой частой формой сарком мягких тканей (составляет 40-50%). Несколько чаще выявляется у мужчин. Чаще поражает возрастную группу 40-70 лет. Локализуется на конечностях, туловище, реже - в забрюшинном пространстве.

Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль из скелетной мускулатуры.Является самой частой саркомой у детей (чаще поражает возрастную группу до 20 лет). Локализуется на голове, шее, в мочеполовой системе, на конечностях.

Опухоли костей. Остеосаркома. Злокачественная опухоль, клетки которой продуцируют остеоид (опухолевую кость). Поражает пациентов молодого возраста (10-25 лет), чаще выявляется у мужчин. Локализуется в метафизах длинных трубчатых костей. В зависимости от характера роста остеосаркомы делят на центральные – растут в костно-мозговом канале и периферические – растут в толще кортикального слоя.

Хондросаркома – злокачественная опухоль из хрящевой ткани. Является одной из частых опухолей скелета. Мужчины поражаются в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Локализуется в костях таза, проксимальных отделах бедренной и плечевой кости, ребрах.

Меланома - злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения. Локализуется в 90% случаев в коже, в глазном яблоке и конъюнктиве – 7%. В 1-3 % случаев выявляются внекожные меланомы с поражением слизистых оболочек ротовой и носовой полостей, мозговых оболочек, вульвы, аноректальной области. Меланома кожи чаще возникает у женщин в возрасте после 25 лет. Чаще развивается у людей с I-II типом кожи (блондины, голубые глаза). Часто предшествует развитию меланомы кожи гигантский или диспластический невус. Первые метастазы меланомы кожи лимфогенные в регионарные лимфатические узлы. При гематогенном метастазировании возможно поражение легких, печени, желудочно-кишечного тракта, головного мозга, надпочечников. Меланомы глаза метастазируют только гематогенно.

Макропрепараты

1. Саркома подкожной клетчатки

2. Липосаркома

3. Остеосаркома

4. Миеломная болезнь

5. Метастазы саркомы в легкое

6. Меланома глаза

7. Метастазы меланомы в печени

8. Опухоль забрюшинных лимфатических узлов

9. Лимфома недифференцированная

10. Хондросаркома

11. Порфирная селезенка

12. Лейомиосаркома матки

13. Опухоль яичника и миома матки

14. Саркома мягких тканей

Микропрепараты

1. Гигантоклеточная саркома (вариант злокачественной гистиоцитомы). Окр. гематоксилином и эозином. В опухоли видны по существу 2 вида клеток – эпителиоидные с разными по форме и величине ядрами и большое количество гигантских многоядерных клеток. При окраске гематоксилином и эозином ядра клеток имеют синий цвет. По Ван-Гизону бледно-серую цитоплазму и темно-серые, почти черные ядра. Видны сосуды и участки некроза.

2. Злокачественная веретеноклеточная опухоль. Окр. гематоксилином и эозином. Клетки имеют вытянутую форму и заостренные концы ядер. Часть клеток с большими неправильной формы ядрами. Межуточная ткань имеет вид тонких волокон.

3. Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина). Окр. гематоксилином и эозином. Структура лимфатического узла резко нарушена: видно разрастание ткани, представленной разнообразными клетками, то располагающимися диффузно, то в виде скоплений. Среди клеток выявляются лимфоидные, эпителиоидные клетки, эозинофилы. На этом фоне имеются единичные крупные клетки с бледно окрашенным ядром и очень крупным ядрышком (клетки Ходжкина) и гигантские двуядерные клетки с ядрами, подобными вышеописанным (клетки Березовского-Штернберга). Кроме того, могут обнаруживаться клетки, ядра которых располагаются в центре и, наслаиваясь одно на другое, создают впечатление одного, фестончатой формы, ядра (нетипичные клетки Березовского-Штернберга). Могут выявляться полиморфные гистиоциты. Местами обнаруживаются очаги некроза и участки, где клетки имеют вытянутую форму – участки фиброза.

4. Меланома глаза. Окр. гематоксилином и эозином. В сосудистой оболочке глаза виден узел опухоли, построенный из овальных клеток с овальными ядрами. В цитоплазме многих из них содержится пигмент меланин, который находится в клетках в разных количествах – от небольшого до значительного. Нередко меланин обнаруживается внеклеточно. Клетки располагаются параллельно друг другу, складываются в пучки.

5. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Окр. гематоксилином и эозином. В части препарата пласт многослойного плоского эпителия на значительном протяжении разрушен в связи с прорастание опухолевой ткани и распадом. В других препаратах, взятых из глубины опухоли, эпителиального пласта нет. Ткань опухоли представлена разнообразными клетками – неправильно округлой формы, вытянутыми и гигантскими. Ядра клеток резко гиперхромны. Часто встречаются фигуры атипического митоза. Строма местами выражена, местами видны волокнистые структуры. Сосуды имеют щелевидную форму.

6. Хондросаркома низкой степени дифференцировки. Окр. гематоксилином и эозином. Опухоль представлена дольками разной величины и формы, разделенными соединительной тканью. Строма центральной части долек гомогенна, базофильна («хондроидная» строма), с множеством ячеек, в которых располагаются одно- и двуядерные, реже многоядерные клетки с выраженной атипией ядер. Встречаются правильные и атипические митозы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Где возникнут первые метастазы при саркоме нижней конечности?

2. Что такое рецидив опухоли?

3. Почему саркомы метастазируют преимущественно гематогенным путем?

4. Где, кроме кожи и оболочки глаза, возможны первичные локализации меланом?

5. Как отличить по микроскопической картине рецидив саркомы на конечности от грануляционной ткани на месте ампутационной культи?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ДЛЯ ЛЕЙОМИОСАРКОМЫ ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕ-

НИЯ

1) обладает инфильтрирующим ростом

2) метастазирует преимущественно лимфогенно

3) характерен только тканевый атипизм

4) характерен тканевый и клеточный атипизм

2. МЕЛАНОМА ИМЕЕТ СЛЕДУЮЩЕЕ ПРОИСХОЖДЕНИЕ

1) мезенхимальное

2) нейроэктодермальное

3) эпителиальное

4) мезодермальное

3. ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ КЛЕТКАМИ ДЛЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

ЯВЛЯЮТСЯ

1) клетки Микулича

2) клетки Ходжкина

3) клетки Сезари

4) клетки Березовского-Штернберга-Рид

4. ДЛЯ МАЛЬТ-ЛИМФОМЫ ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕ-

НИЯ

1) возникает из лимфоидной ткани слизистых оболочек

2) имеет агрессивное течение

3) имеет связь с H. Pylori

4) T-лимфома

5. ВОЗМОЖНЫМИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ РАБДО-

МИОСАРКОМЫ ЯВЛЯЮТСЯ

1) альвеолярная

2) миксоидная

3) веретеноклеточная

4) эмбриональная

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Мальчик, 15 лет, с жалобы на субфебрильную температуру по вечерам, кожный зуд, снижение массы тела. Объективно отмечается увеличение лимфатических узлов шеи. При пальпации лимфатические узлы спаяны, плотной консистенции, кожа над ними не изменена. На рентгенограмме увеличение узлов средостения. Сформулируйте предварительный диагноз. Какое исследование позволит его подтвердить?

2. Женщина, 75 лет, обратилась к офтальмологу с жалобами на снижение остроты зрения правым глазом. При исследовании обнаружена опухоль, растущая из сосудистой оболочки глаза, прорастающая в стекловидное тело, темного цвета. Каков наиболее вероятный диагноз? Какая особенность опухоли при данной локализации?

3. Пациент, 17 лет, предъявлял жалобы на боли в коленном суставе. При рентгенологическом исследовании в области нижнего метафиза обнаружена опухоль, растущая из костно-мозгового канала, с остеолитическим типом роста. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Какой вариант роста опухоли? Опишите микроскопическую картину данной опухоли.

4. Больная, 35 лет, обратилась с жалобами на резкую болезненность невуса на шее. В последнее время отмечает изменение окраски, интенсивный рост новообразования. При гистологическом исследовании удаленного пигментного образования определяются атипичные крупные клетки с гиперхромными ядрами и митозами. Опухолевые клетки проникают в сетчатый слой дермы. Сформулируйте диагноз. От чего зависит прогноз заболевания?

5. Женщина поступила с патологическим переломом шейки бедренной кости. При рентгенологическом исследовании в области эпифиза бедра определяются признаки опухолевого роста с разрушением кости. При гистологическом исследовании обнаружена опухолевая ткань, представленная атипичными хондроцитами с гиперхромными ядрами, встречаются двуядерные клетки. Сформулируйте диагноз.