Церебрастенические и психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью, их дифференциальная диагностика

Интеллектуальная недостаточность в данной клинической груп­пе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, обусловленными оста­точными явлениями органического поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций, травм, интокси­каций. Описываемые состояния чаще имеют функционально-ди­намический, более или менее обратимый характер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недо­статочности.

Абсолютное большинство детей этой группы в грудном и раннем возрасте (до 4 лет) перенесли «цепочку» различных заболеваний, в том числе тяжелые формы токсических инфекций, черепно-мозговые трав­мы с последующим длительным периодом церебрастенических рас­стройств. В анамнезе часто отмечалась задержка физического раз­вития, во многих случаях — различная степень задержки речевого развития с выраженными явлениями дислалии, нарушениями темпа речи с эпизодами заикания.

Многие дети этой группы (не менее 50%) нуждались в посто­янном наблюдении педиатра в связи с часто обостряющимися хро­ническими заболеваниями, среди которых ведущее место принад­лежит заболеваниям дыхательной системы — хронической пнев­монии или бронхиту с астматическим компонентом, хрониче­скому тонзиллиту и частым респираторным заболе­ваниям.

При церебрастенических состояниях на первый план выступа­ют утомляемость и истощаемость при незначительных физических и психических нагрузках, особенно в младшем школьном возрас­те, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и но­вые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом оп­ределяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, замедленным темпом психической деятельности, низкой продук­тивностью, нарушениями внимания и памяти. Вместе с тем клинико-психологическое обследование, проводимое после отдыха и лечения, обнаруживает у этих детей хотя и невысокую, но доста­точную способность к абстрактному мышлению.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрастении наблюдаются другие психопатологические синдромы и симптомы, характерные для резидуальной стадии органического поражения мозга (эмоционально-волевые, аффективные, неврозоподобные, апа­тические, двигательные, эпилептиформные).

Эмоционально-волевые расстройства проявляются в виде сни­жения (повышения) настроения, сочетающегося с агрессивно­стью, патологии влечений (сексуальной расторможенности, склон­ности к уходам из дома, бродяжничеству, прожорливости и пр.).

Аффективные нарушения выражаются в немотивированных колебаниях настроения церебрально-органического регистра и мо­гут сопровождаться бурными двигательными и вегетативными ре­акциями. В таком состоянии ребенка трудно успокоить, вывести из ситуации конфликта путем убеждений и разъяснений. Аффект имеет довольно стойкий характер, причем у ребенка могут долго оставаться воспоминания о конфликте и желание отомстить обид­чику.

Ухудшение самочувствия и работоспособности сопровождает­ся тенденцией к дисфорическим расстройствам настроения — злоб­ностью, замкнутостью, угрюмостью, недоверчивостью, нетерпи­мостью к замечаниям, недовольством собой либо, наоборот, за­вышенной самооценкой, проявляющейся в усилении защитно-агрессивных реакций (негативизме, уходах с уроков, отказах от пищи и т.п.). У некоторых детей на первый план выступает эйфорический фон настроения с элементами дурашливости, назойли­вости. Эти дети характеризуются повышенной внушаемостью, лег­кой эмоциональной заражаемостью, примитивно реализующейся в смешливости, паясничаний, болтливости, двигательной расторможенности. Отмечаются негрубые элементы «полевого» поведе­ния: импульсивность с повышенной откликаемостью на раздра­жители, находящиеся в поле зрения. У таких детей с трудом фор­мируются эмоциональные привязанности. Их легко спровоциро­вать на нелепые поступки и нарушения дисциплины. При этом наказание обычно не вызывает ни раскаяния, ни раздражения по отношению к обидчикам.

Неврозоподобные расстройства обнаруживаются уже в раннем и преддошкольном возрасте и проявляются повышенной возбу­димостью и неустойчивостью вегетативных реакций, нарушени­ями сна и аппетита, особой чувствительностью к внешним воз­действиям, эмоциональной возбудимостью, впечатлительностью, лабильностью настроений. Эти нарушения нередко сопровож­даются общей двигательной расторможенностью, суетливостью. С возрастом нарушения вегетативной регуляции редуцируются, а ведущими становятся моносимптомные неврозоподобные рас­стройства (тики, заикание, энурез, эпизодические страхи), вы­являющиеся чаще на фоне двигательного беспокойства, повы­шенной раздражительности и возбудимости, ранимости, сенситивности, плаксивости. При этом нередко сохраняется рассеян­ная неврологическая симптоматика.

Апатические расстройства характеризуются явлениями вяло­сти, замедленности, монотонности и слабости побуждений. Дети с апатическими расстройствами пассивны, безынициативны. Их интеллектуальная деятельность значительно нарушена. При вы­полнении трудных заданий, связанных с интеллектуальным на­пряжением и концентрацией внимания, симптомы вялости нарастают, усиливается замедленность и инертность, появляется склон­ность к персеверациям. Медлительность, инертность в интеллек­туальных видах деятельности может сочетаться с двигательной расторможенностью в играх и спонтанном поведении.

Двигательные расстройства. У части детей с психоорганическим синдромомна первый план выступают симптомы психомоторной расторможенности.Пове­дение таких детей характеризуется беспокойством, суетливостью, некритичностью, недостаточным чувством дистанции, наруше­нием целенаправленной деятельности. Эмоциональные реакции у них по сравнению с детьми, у которых имеется психический ин­фантилизм, менее дифференцированы и глубоки. Интеллектуаль­ная продуктивность отличается неравномерностью, но она в мень­шей степени обусловлена повышенной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебрастенией, а страдает вследствие сни­женной критичности, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответственности.

Эпилептиформные расстрой­ства (различные виды судорожных припадков и других психиче­ских пароксизмов) являются наиболее тяжелыми проявлениями психоорганического синд­рома, приводящими к интеллектуальной недостаточности с эле­ментами распада психики. В структуре интеллектуального дефекта этой группы детей преобладают психопатологические симптомы и син­дромы в виде вязкости аффекта, торпидности и обстоятельности мыслительных процессов.

Клиника интеллектуальных нарушений при церебрастенических и психоорганических синдромах характеризует­ся дефицитарностью высших корковых функций. В отличие от пар­циальных задержек возрастного развития отдельных компонентов познавательной деятельности, при энцефалопатических формах име­ет место повреждение структуры высших корковых функций, что приводит к формированию устойчивых форм интеллектуальной не­достаточности.

Виды нарушения высших корковых функций зависят от лока­лизации поражения мозга.

Динамика интеллектуальной недостаточности при церебрасте­нических и психоорганических синдромах различна, однако об­щим является их относительная обратимость в условиях специ­ального обучения и воспитания и проведения соответствующих лечебных мероприятий, хотя при церебрастенических вариантах возможность достижения полной или относительно хорошей ком­пенсации значительно выше.

При обучении в массовой школе, условия в которой не явля­ются для этих детей адекватными, интеллектуальная деятельность не становится более продуктивной, они остаются стойко неуспе­вающими. Возрастная динамика интеллектуальных расстройств оказывается неблагоприятной для половины детей с церебрастеническим синдромом и для преобладающего большинства детей с психоорганическими (особенно психопатоподобными) наруше­ниями. У некоторых из них наряду с сохранением интеллектуаль­ной недостаточности наблюдаются стойкость неврозоподобных проявлений, а также нарастание психопатоподобных расстройств, на основе которых происходит формирование девиантных форм поведения.

При дифференциальной диагнос­тике пограничной интеллектуальной недостаточности, обуслов­ленной незрелостью мозговых структур от таковой при их органическом повреждении, следует руководствоваться следующим. При всех формах недоразвития мозговых систем структура интеллектуально­го дефекта характеризуется признаками незрелости формирую­щейся личности и психопатологическими проявлениями сопут­ствующих психических расстройств. При повреждении мозговых структур (энцефалопатическая форма) ведущим является психо­органический (церебрастенический) синдром. Соответственно, и структура интеллектуального дефекта отражает симптомы орга­нического заболевания, а не нарушения созревания мозговых структур, т.е. познавательные процессы не задер­жаны, а повреждены.

Таким образом, в зависимости от преобладания в клинической картине симптомов либо незрелости мозговых структур, либо по­вреждения мозга следует выделять дизонтогенетическую и энцефалопатическую формы пограничной интеллектуальной недоста­точности. Только такое понимание механизмов пограничной ин­теллектуальной недостаточности позволит повысить эффективность коррекционных программ. Если при дизонтогенетических формах пограничной интеллектуальной недостаточности приоритетными становятся психолого-педагогические мероприятия формирующего обучения, то при энцефалопатических формах — реабилитацион­ные.