Продолжительность занятия- 8 часов.

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Астахова З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

Аритмии. ЭКГ при нарушениях функции автоматизма и проводимости.

Владикавказ 2014-15 ГОД

Продолжительность занятия- 8 часов.

Цель- знать ЭКГ- признаки основных аритмий, уметь диагностировать жизнеугрожающие нарушения ритма, интерпретировать данные суточного мониторирования ЭКГ .

Аритмии сердца (нарушения сердечного ритма)– группа патологических состояний, которые проявляются следующими отклонениями в работе сердца:

§ Изменением частоты ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия).

§ Появлением несинусового ритма или любого неправильного ритма.

§ Нарушениями проводимости импульса.

Аритмии крайне неоднородны по своим причинам, механизмам развития, клиническим проявлениям и прогностической значимости.

§ Клинико-электрокардиографическая классификация аритмий

Для практического использования удобна клинико-электрокардиографическая классификация аритмий сердца (По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в модификации Г.Е. Ройтберга и А.В. Струтынского):

§ Нарушение образования импульса.

§ Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

§ Синусовая тахикардия.

§ Синусовая брадикардия.

§ Синусовая аритмия.

§ Синдром слабости синусового узла.

§ Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

§ Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

§ Предсердные комплексы и ритмы.

§ Комплексы и ритмы из АВ-соединения.

§ Желудочковые комплексы и ритмы.

§ Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии):

§ Предсердные эктопические ритмы.

§ Эктопические ритмы из АВ-соединения.

§ Желудочковые эктопические ритмы.

§ Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

§ Эктопические (гетеротопные) ритмы преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

§ Экстрасистолии:

§ Предсердная экстрасистолия.

§ Экстрасистолии из АВ-соединения.

§ Желудочковая экстрасистолия.

§ Пароксизмальная тахикардия:

§ Предсердная пароксизмальная тахикардия.

§ Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения.

§ Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

§ Трепетание предсердий.

§ Мерцание (фибрилляция) предсердий.

§ Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

§ Нарушения сердечной проводимости.

§ Синоатриальная блокада.

§ Атриовентрикулярная блокада :

§ I степени.

§ II степени.

§ III степени (полная).

§ Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.

§ Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

§ Блокада одной ветви пучка Гиса (однопучковые, или монофасцикулярные).

§ Блокада двух ветвей пучка Гиса (двухпучковые, или бифасцикулярные).

§ Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковые, или трифасцикулярные).

§ Асистолия желудочков .

§ Синдромы преждевременного возбуждения желудочков :

§ Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

§ Синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

§ Комбинированные нарушения ритма.

§ Парасистолия.

§ Эктопические ритмы с блокадой выхода.

§ Атриовентрикулярные диссоциации.

§

§ Патофизиология развития аритмий

Важность распознавания патофизиологических механизмов возникновения аритмии обусловлена различными подходами к лечению разных по механизму развития нарушений сердечного ритма.

Основные электрофизиологические механизмы развития нарушений сердечного ритма:

§ Нарушения механизмов формирования импульсов:

§ Нарушение автоматизма синусового узла.

Повышение автоматизма СА-узла или образование эктопических очагов обычно возникает в результате следующих патологических процессов:

§ Активации симпато-адреналовой системы.

§ Электролитных нарушений.

§ Ишемии миокарда.

§ Интоксикации сердечными гликозидами.

§ Растяжения волокон миокарда (при дилатации камер).

§ Гипоксии или ацидоза.

§ Триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации).

Триггерная активность представляет собой появление дополнительных импульсов, то есть происходит задержке реполяризации.

Постдеполяризации могут приводить к возникновению внеочередных потенциалов действия.

Дополнительные импульсы могут появляться в конце 2 фазе потенциала действия ( на уровне потенциала от -3 до -30 мВ), в 3 фазе (на уровне потенциала от -50 до -70 мВ) и в начале 4 фазы (при гиперполяризации).

§ Формирование патологического автоматизма в клетках проводящей системы и рабочего миокарда (эктопические очаги).

Патологический автоматизм лежит в основе спонтанной повторной импульсации из эктопического очага, то есть клеток проводящей системы сердца или рабочих кардиомиоцитов, расположенных вне синусового узла.

Возникновению патологического автоматизма способствует уменьшение отрицательной величины мембранного потенциала покоя, что отмечается, в частности, при ишемии миокарда, гипоксии, гипокалиемии.

§ Нарушение проведения импульсов:

§ Феномен повторного входа возбуждения (reentry).

Феномен повторного входа возбуждения (reentry) ответствен за большинство клинически значимых аритмий.

Reentry представляет собой окружной путь распространения импульса по двум взаимосвязанным путям, имеющим разные характеристики проводимости и разный рефрактерный период.

В норме, механизму reentry предотвращается благодаря достаточно длительному рефрактерному периоду, возникающему после стимуляции.

При некоторых патологических состояниях (в основном в результате ранних экстрасистол), механизм reentry может вызвать длительное циркулирование волны возбуждения и появление тахиаритмии.

I.нарушения автоматизма: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия.

Синусовая тахикардия.

Увеличение ЧСС от 90 до 150 в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

На ЭКГ - ЧСС>90-100 в мин., Ритм синусовый, правильный, укорочение интервалов PQ (не менее 0,12») и RR.

Синусовая брадикардия.

Уменьшение ЧСС до 60-40 в минуту при сохранении нормального синусового ритма. Если менее 30-СА-блокада и т.д.

На ЭКГ–ЧСС менее 60 в мин., ритм правильный синусовый, увеличение длительности интервалов PQ (до 0,22») и RR.

Синусовая аритмия

Нерегулярный синусовый ритм с периодами учащения и замедления сердечных сокращений, при этом разница между интервалами RR превышает 0,15.

На ЭКГ- ритм синусовый, интервалы RR разные (колебания более 0.15»).

II. Нарушения возбудимости: экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание желудочков, ускоренные эктопические ритмы, медленные замещающие ритмы.

Экстрасистолия (Ех).

Ех -это преждевременное возбуждение сердца или какого-либо его отдела.

ЭКГ. 1. преждевременное внеочередное появление на ЭКГ желудочкового комплекса.

2. Расстояние от предшествующего нормального комплекса Р -QRSТ до экстрасистолы –интервал сцепления или предэктопический интервал. Расстояние от Ех до следующего за ней цикла Р -QRSТ называется компенсаторной паузой –постэкстрасистолический интервал. Комперсаторная пауза может быть полной (равной двум интервалов R-R) и неполной (менее двух интервалов R -R).

3. По месту возникновения внеочередного импульса различают экстрасистолы: предсердные и из АВ-соединения (наджелудочковые- неизмененный желудочковый комплекс з. Р деформированный, отрицательный, либо отсутствует, неполная компенсаторная пауза) и желудочковые (желудочковый комплекс деформирован и уширен, зубец Т и сегмент SТ расположены дискордантно, зубец Р отсутствует, полная компенсаторная пауза) .