Изотопное сканирование мозга
Имеются сообщения об успешной диагностике с помощью таллия201 и технеция99m.
Компьютерные изотопные исследования
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ): поскольку изотопы, образуемые протонами, имеют короткий период полураспада, для проведения ПЭТ требуется близко расположенный циклотрон, где создают радиофармпрепараты для исследования (очень дорогие). С помощь[18F]-флуородеоксиглюкозы определяют региональный метаболизм глюкозы, который обычно повышен при рецидиве опухоли и понижен при РН. Чувствительность и специфичность метода в отношении разграничения РН и рецидива опухоли >90%. С той же целью можно использовать маркеры аминокислот, такие как [11С]-метионин и [18F]-тирозин, которые накапливаются во многих мозговых опухолях11,особенно глиомах. Точность метода можно повысить при сочетании ПЭТ с МРТ12.
Эмиссионная КТ одиночными позитронами («ПЭТ для бедных»): испльзуется меченный радиоизотопом амфетамин. Поглощение зависит от наличия неповрежденных электронов и состояния мозговых сосудов (включая и ГЭБ). Пониженное накопление радионуклеида свидетельствует о некрозе, в то время как при рецидиве опухоли снижения накопления не наблюдается.
Лечение
Реоперация и иссечение показаны в тех случаях, когда имеется масс-эффект, вызванный или рецидивом опухоли, или РН. Решение о реоперации должно быть основано на индексе Карновского (см. с.861). Хотя был показан некоторый эффект от реопераций, многие из этих исследований содержат методологические ошибки, связанные с тем, что часто отбираются пациенты, которые чувствуют себя лучше. Пациентам с рецидивами опухолей (в отличие от РН) также можно проводить повторные курсы ЛТ (внешнее облучение, внутритканевое облучение или СРХ) или химиотерапию.
Предупреждение
Степень повреждения зависит от общей дозы облучения, кол-ва сеансов и фракций (при более частых сеансах меньшими дозами наблюдается меньшее повреждение), объема облученной ткани.
В результате различных исследований, посвященных определению толерантности ЛТ нормальным мозгом, было установлено, что обычно переносимость составляет 65-75 Гр в течение 6,5-8 нед с частотой 5 сеансов/нед. Развитие РН наступало у »5% пациентов после 60 Гр, которые больной получал в виде 30 сеансов в течение 6 нед. В других исследованиях было показано, что толерантность составляет 45 Гр при 10 сеансах, 60 Гр при 35 сеансах и 70 Гр при 60 сеансах4.
Облучение позвоночника
Побочное действие
1. лучевая миелопатия: см. ниже
2. симптомы со стороны ЖКТ (попадает в зону облучения): Т/Р, диарея
3. подавление костного мозга
4. задержка роста у детей13
Лучевая миелопатия
Лучевая миелопатия (ЛМ) обычно развивается в тех случаях, когда СМ попадает в зону облучения при лечении рака других локализаций (молочной железы, легкого, щитовидной железы и эпидуральных mts). Лучевая нейропатия может развиться при облучении подмышечной области при раке молочной железы (см. с.527). Развитие поясничной плексопатии возможно при ЛТ тазовых и костных опухолей (напр., бедра). В дополнение к постоянным изменениям ЛТ может вызывать отек СМ, который может проходить после завершения курса лечения.
Эпидемиология
Частоту трудно оценить в связи с тем, что начало обычно отсрочено, а выживаемость больных со злокачественными опухолями, требующими ЛТ, плохая.
В большинстве описанных случаев наблюдалось повреждение шейного отдела СМ, вероятно в связи с тем, что он с большей частотой по сравнению с грудным отделом попадает в зону облучения. Это, возможно, объясняется тем, что при облучении головы и шеи используют бóльшие дозы облучения, а выживаемость выше, чем при раке легкого)14. Задержка между завершением ЛТ и появлением симптомов обычно составляет »1 г (пределы: 1 мес – 5 лет).
Важные факторы, влияющие на развитие ЛМ14:
1. частота аппликаций (возможно самый существенный фактор)
2. общая доза облучения
3. степень защиты СМ
4. индивидуальная подверженность
5. кол-во облученной ткани
6. характер кровоснабжения в зоне, подвергшейся облучению
7. источник радиации
Патофизиология
Эффекты ЛТ на СМ, ведущие к развитию ЛМ:
1. прямое повреждение клеток (включая нейроны)
2. сосудистые изменения, включая пролиферацию эндотелиальных клеток → тромбоз
3. гиалинизация коллагеновых волокон
Клинические проявления
Клинические варианты лучевой миелопатии
Описаны 4 клинических варианта ЛМ, которые приведены в табл. 15-2.
Табл. 15-2. Варианты лучевой миелопатии
| Тип | Описание |
| Доброкачественная форма; обычно через несколько мес после ЛТ (описаны случаи вплоть до 1 г). Обычно полностью проходит через несколько мес. Умеренные чувствительные субъективные нарушения (часто ограниченные только симптомом Лермитта) без объективных неврологических нарушений | |
| Повреждение клеток передних рогов → симптомы поражения нижних мотонейронов для верхних и нижних конечностей | |
| Описана только на экспериментальных животоных при дозах, больших тех, что используются при обычной ЛТ. Полное поражение СМ в течение нескольких часов в результате повреждения сосудов | |
| Наиболее часто описываемый вариант. Хроническая прогрессирующая миелопатия (см. текст) |
Начало ЛМ обычно незаметное, хотя описаны и резкие изменения. Клинические проявления часто напоминают эпидуральные mts. Первые симптомы: парестезии и гипестезия в нижних конечностях и симптом Лермитта. Затем присоединяется спастическая слабость нижних конечностей с гиперрефлексией. Нередко наблюдается синдром Броун-Секара.
У »50% пациентов с ЛМ также имеется дисфагия в результате стриктур пищевода, которые требуют дилатации (дисфагия часто предшествует миелопатии).
Диагностика
Фактически диагноз ставится методом исключения. Рентгенологические изображения (КТ, миелография) без изменений. На МРТ можно обнаружить инфаркт СМ. Главным является установление факта предшествующей ЛТ. ДД приведен в Острая параплегия или тетраплегия, с.869.
Прогноз
При ЛМ 4-го типа прогноз плохой. Обычно наблюдается прогрессирование до полного (или почти полного) поражения СМ. Наличие параплегии и/или нарушения функции тазовых сфинктеров являются плохими признаками.
Предупреждение
Max рекомендуемая доза облучения для СМ зависит от площади, и разные авторы приводят разные данные. При большой площади (захватывает >10 см СМ) риском развития ЛМ можно пренебречь при дозах ≤3,3 Гр ´42 д (0,55 Гр/нед), а при небольшой площади - ≤4,3 Гр ´42 д (0,717 Гр/нед). Бóльшие дозы также могут не представлять опасности, если давать их ´ более длительных периодов. Рекомендуемая верхняя граница: 0,2 Гр/сеанс.