Синдром гиперактивности с дефицитом внимания 1 страница
К основным проявлениям ММД относится синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ) – наиболее распространенная форма хронических нарушений поведения в детском возрасте. Проявляется СДВГ двигательной расторможенностью, импульсивностью поведения, расстройством внимания, а также легкой недостаточностью координации движений и нарушением мелкой моторики.
Как проявляется невнимательность? Ребенок неспособен выполнять задания без ошибок, не может сосредоточиться на деталях; не в состоянии вслушиваться в обращенную к нему речь; не доводит работу до конца. При этом он несобран, неорганизован, избегает работы, требующей усидчивости; вечно теряет письменные принадлежности, книги; забывчив, отвлекается на пустяки.
К проявлениям гиперактивности относятся суетливость, неусидчивость; ребенок в классе вскакивает с места без разрешения учителя, бесцельно бегает, а если сидит – ерзает на месте. Он не может играть в тихие игры и отдыхать.
Импульсивность выражается так: ребенок выкрикивает ответ, не дослушав вопрос; не может дождаться своей очереди отвечать; лезет вперед, даже если не знает ответа.
Выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности, СДВГ с преобладанием невнимательности и комбинированный тип, который является наиболее распространенным. В настоящее время эта патология встречается у 5-9% детей до восемнадцати лет.
Больные, страдающие СДВГ, имеют нарушения нейромедиаторного обмена (дофамин, норадреналин, серотонин), расстройства лобных долей головного мозга, подкорковых ядер, стволовых структур мозга, а также мозжечка – главного интегрирующего образования, которое связано со всеми структурами головного мозга и, наряду с динамическим двигательным контролем, оказывает влияние на такие процессы высшей нервной деятельности как мотивация, внимание, сознание, эмоции.
О гиперактивных детях говорят: это ребенок «без тормозов». На первом году жизни они производят впечатление очень развитых детей, так как опережают в развитии сверстников – раньше начинают сидеть, ползать, ходить. Гиперактивного ребенка невозможно удержать, он непременно хочет все посмотреть, потрогать, всюду залезть. Повышенная двигательная активность сопровождается эмоциональной неустойчивостью.
Первые проявления СДВГ приблизительно у 20% детей возникают до пяти лет; в возрасте пяти-шести лет – примерно у 40% пациентов; дебют заболевания в семилетнем возрасте, вскоре после поступления в школу, наблюдается у 40% пациентов. Появление же основных жалоб приходится на младший школьный возраст. Именно в школе у таких детей возникает много проблем из-за неумения сосредоточиться, организоваться, из-за импульсивности поведения. Ввиду низкой работоспособности ребенок делает уроки до вечера, поздно ложится спать и не высыпается. Движения таких детей неловки, неуклюжи, часто у них плохой почерк. У ребенка с СДВГ плохая слухоречевая память, он с трудом усваивает материал со слуха (тогда как нарушение зрительной памяти встречается реже). У этих детей часто дурное настроение, они задумчивы, заторможены, их трудно вовлечь в учебную деятельность. Следствие всего этого – негативное отношение к учебе вплоть до отказа посещать школу.
Ребенок с СДВГ труден как для родителей, так и для учителей. Поведенческие и школьные проблемы нарастают как снежный ком. В подростковом же периоде значительно возрастает вероятность формирования стойких нарушений поведения, агрессивности, возникают проблемы во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость. Подростки, страдающие СДВГ, также входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств – алкоголизма и наркомании. В 30-70% случаев проблемы СДВГ продолжаются и во взрослой жизни.
Известно, что у 85% детей и подростков, страдающих синдромом гиперактивности с дефицитом внимания, имелись различные клинические проявления патологии нервной системы на первом году жизни. При осмотре таких пациентов обычно выявляются негрубые неврологические отклонения и достаточно выраженные симптомы, указывающие на недостаточность спинного мозга на шейном уровне – защитное напряжение шейно-затылочных мышц, снижение мышечного тонуса и трофики мышц плечевого пояса с асимметрией стояния плеч, «крыловидными» лопатками, негрубая кривошея.
Для подтверждения диагноза и правильного выбора лечения пациентов с СДВГ необходимо проведение полного обследования, где метод определения когнитивной функции и концентрации внимания будет самым главным в объективной оценке состояния.
У 63% детей и подростков с СДВГ имеются изменения в линейной скорости кровотока в магистральных сосудах мозга, причем в 82% случаев это касается гемодинамики в системе позвоночных артерий (вертебрально-базилярный бассейн). У 85% пациентов имеются нарушения венозного оттока из полости черепа или по позвоночным венам. В младшей (семь-одиннадцать лет) и старшей (двенадцать-пятнадцать лет) возрастных группах с преобладанием гиперактивности и комбинированного типа СДВГ при проведении ультразвуковой допплерографии часто обнаруживается венозный застой на фоне недостаточного артериального кровотока (преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне). Для этих возрастных групп особенно характерна связь степени гиперактивности со степенью венозных нарушений.
В старшей школьной группе (когда происходит интенсивный ростовой сдвиг) у пациентов с СДВГ при ультразвуковой допплерографии в 87% случаев выявляется снижение скорости кровотока в системе позвоночных артерий. Слабость межпозвонковых мышц ведет к нестабильности шейных позвонков, особенно при поворотах головы. В этот период симптомы гиперактивности и импульсивности преобладают над симптомами невнимательности.
Метод нейросонографии в 65% случаев выявляет у детей с СДВГ структурные изменения головного мозга (асимметрию боковых желудочков, различные кисты, деформации хориоидальных сплетений, атрофические изменения – преимущественно в правом полушарии). Нарушение функции ствола мозга по данным электромиографии имеется у 83% пациентов. Гипоксия ствола мозга по данным методики стволовых вызванных потенциалов регистрируется практически у всех детей и подростков с СДВГ, но только в разной степени выраженности.
Показатели когнитивной функции у пациентов с СДВГ обычно соответствуют возрастной норме, но у них значительно снижено внимание. Вот как обстоят дела со вниманием у пациентов, страдающих СДВГ:
6,8 % - возрастная, но низкая норма;
12,3% - внимание слегка снижено;
64,4% - внимание умеренно снижено;
16,4% - внимание значительно снижено.
В 61% случаев у пациентов с СДВГ есть изменения по данным электроэнцефалографии (преимущественно дисфункция стволовых структур мозга).
Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывихи главным образом первого «атланта» и второго «аксиса» шейных позвонков встречается у 43% пациентов с СДВГ. По данным электромиографического исследования установлена высокая частота (98%) встречаемости признаков сегментарной недостаточности спинного мозга на разных уровнях, но в основном на уровне шейного отдела спинного мозга, причем несколько чаще справа.
Располагая результатами полного обследования, врач получает возможность назначить грамотную адекватную терапию, которая включает медикаментозное лечение (назначение препаратов по улучшению обменных процессов в структурах головного мозга, вазоактивных препаратов для коррекции гемодинамических нарушений мозгового артериального и венозного кровотока), остеопатическое лечение, массаж, лечебную физкультуру в режиме индивидуальных физических нагрузок (с акцентом на шейный отдел позвоночника). Эффективна и методика биологической обратной связи (БОС), с помощью которой формируется мышечный корсет шеи. Обычно БОС назначают после остеопатического лечения, перед началом занятий лечебной физкультурой.
Очень важно как можно раньше заметить первые признаки синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, принять меры и провести лечение в раннем детском возрасте, когда процессы развития еще не закончены, резервные возможности центральной нервной системы велики. Лечение пациентов с такой патологией требует кропотливой работы врача, осознания проблем ребенка родителями, участия в процессе самих детей.
Лечение детей с СДВГ не может проходить в форме одноразовой кампании. Опыт работы показывает, что в течение первого года необходимо провести не менее трех курсов комплексного лечения, далее – в зависимости от полученных результатов и обязательно на фоне диагностического мониторинга.
Эффективность лечения в группе больных СДВГ с преобладанием невнимательности составляет 85,7 – 92,2%; в группе с преобладанием гиперактивности – 80%; ниже эффективность при комбинированном типе СДВГ – 33,3 – 38,9% . Объективно у этих детей и подростков улучшаются внимание, кратко- и долгосрочная, а также слухоречевая память, логическое мышление, общая и мелкая моторика, улучшаются координация и поведение за счет уменьшения гиперактивности, импульсивности, роста самоорганизованности и самоконтроля. Все это способствует положительным сдвигам в успеваемости. Дети даже при минимальной положительной динамике начинают более серьезно относиться к учебе, лучше интегрируются в школьную среду.
Астенические расстройства
Слово «астения» в переводе с греческого означает «бессилие», «слабость». Под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности. Астения сопровождается резким снижением работоспособности, внимания, снижением энергии, необходимой для нормальной жизнедеятельности.
Очень важно отличать астенические расстройства от физической утомляемости. В последнем случае астенические симптомы выражены слабо, они появляются на короткое время (несколько дней) при больших нагрузках, недосыпании; после отдыха астенические симптомы исчезают.
При астенических расстройствах снижено активирующее влияние ретикулярной формации – «энергетической подстанции» ствола мозга – не только на кору, но и на деятельность спинного мозга. Также имеется сбой в структурах мозга, отвечающих за функции вегетативной нервной системы. Поэтому у детей, страдающих астеническими расстройствами, собственно астенические явления (общая слабость, быстрая утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, чувство усталости и разбитости) сочетаются с вегетативными расстройствами – головными болями, головокружением, тошнотой, мышечными болями, неприятными ощущениями в области сердца, холодением конечностей, общей потливостью или потливостью кистей и стоп, неприятными ощущениями в пальцах рук, ног. У части детей нарушается сон, они не могут расслабиться, раздражены, подавлены или тревожны.
Необходимо отметить, что эти жалобы не проходят после отдыха. У детей с астеническими расстройствами возникают и школьные проблемы, связанные с концентрацией внимания, усидчивостью. В подростковом возрасте может встречаться такое расстройство, как ювенильная астеническая несостоятельность: у подростков затруднена умственная деятельность, резко снижены энергия и работоспособность, ослаблена инициатива, объективно и субъективно они теряют прежний уровень активности, многое становится просто неинтересно. Эти состояния требуют особого внимания врача, иногда не только невролога.
У большинства пациентов с астеническими расстройствами была зафиксирована патология нервной системы на первом году жизни (что находит свое отражение в результатах нейросонографии). Эти дети имеют изменения в артериальном и венозном мозговом кровообращении, причем более значимые – в вертебрально-базилярном бассейне. По данным электроэнцефалографии у них налицо дисфункция лимбило-ретикулярного комплекса, а методика вызванных потенциалов обнаруживает гипоксические нарушения стволовых структур мозга.
Подход к лечению астенических расстройств у детей и подростков должен быть индивидуальным, с учетом данных диагностики.
Тики (тикозные гиперкинезы)
«Tic» в переводе с французского означает «судорожное подергивание». Тики представляют собой внезапные, быстрые, непроизвольные, насильственные, отрывистые, повторяющиеся движения, охватывающие различные мышечные группы. Иногда тики напоминают нормальные координированные движения, они различаются по интенсивности, отличаются неритмичностью, могут временно подавляться усилием воли. В период ночного сна тики исчезают.
Тики встречаются у 4% людей, у детей в возрасте шести-семи лет чаще – в 10% случаев, у школьников в возрасте от семи до пятнадцати лет – в 6,6%. Мальчики в 4-6 раз чаще страдают тиками, чем девочки.
Механизм возникновения тиков сложен и окончательно не ясен. Патологическое течение беременности (угроза прерывания, токсикоз, стрессы, прием стимуляторов центральной нервной системы, противорвотных средств и т.д.), гипоксическое поражение мозга в период родов и в ранний послеродовой период оказывают неблагоприятное влияние на развивающийся мозг. Мозг ребенка, пострадав изначально, становится более чувствительным к воздействию нейромедиаторов – адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, которые вырабатываются в большом количестве в клетках мозга.
В организме находятся слабые места («мишени»), где происходит переключение нервного импульса с нервного волокна на мышечное с участием этих веществ. В результате совершается дополнительное мышечное сокращение.
У детей с тиками нарушается функционирование между корой и глубокими структурами мозга. Эти нарушения могут длительное время оставаться компенсированными, ничем себя не проявляя. Однако рано или поздно под влиянием психогенных воздействий (острых и хронических психотравм), или соматических заболеваний тик проявится.
Психологические факторы в этом случает играют роль провоцирующих или усиливающих воздействий. Острые психотравмы (наиболее часто – внезапный испуг) служат поводом к возникновению тиков у 13% больных, а хронические психотравмирующие обстоятельства – в 44% случаев. Таковыми являются неблагоприятная семейная обстановка, разлука с одним из родителей в результате распада семьи, плохие отношение в детском коллективе, стрессовая тактика педагогических воздействий, чрезмерная интенсификация учебного процесса, жесткие требования к ребенку со стороны родителей. У 9% детей заболевание появляется после первых дней занятий в школе, на фоне школьного адаптационного стресса («тики первого сентября»).
Тики бывают двигательные (моторные) и голосовые (вокальные). Различают простые и сложные тики. К простым моторным тикам относятся моргание, зажмуривание, пожимание плечами, поднимание бровей, нахмуривание лба, высовывание языка, щелкание пальцами, подергивания в области шеи, крыльев носа, выворачивание губ, открывание рта, вытягивание шеи или челюсти вперед или в стороны, вращение головой, толчкообразное втягивание или выпячивание живота, подергивание грудных мышц, сжимание ягодиц, движение стопы в различных направлениях, сгибание ноги в тазобедренном или коленном суставах и т.д.
Сложные моторные тикинапоминают двигательные акты: топтание на месте, подпрыгивание, приседания при ходьбе, резкие выбросы ноги вперед или назад, своеобразная, вычурная походка, повторение жестов, принюхивание, прикосновения к другим людям или предметам, снимание «мусоринок»» с одежды и т.д.
К простым вокальным тикам относятся покашливание, хмыкание, хрюкание, кряхтение, всхлипывание, имитация звуков, издаваемых животными.
Сложные вокальные тики – это непроизвольное повторение слов, напевание фраз, произнесение агрессивных, оскорбительных бранных слов или фраз, атипичная речь – «изломанное» произношение, придыхание на второй части слова и т.п.
Врачи выделяют два основных вида тиков.
Транзиторные тики появляются в возрасте 2-15 лет и проходят в течение года. Они могут повторно возникнуть через два-три года, изредка повторяются во взрослом возрасте.
Хронические моторные или вокальные тики длятся более двенадцати месяцев. Начинаются у детей старше года, могут появляться до 20 лет.
Обычно один тик сменяется другим, чаще проявляются множественные тики в различных частях тела. У некоторых людей может возникнуть только один тик – моргание. Иногда развивается состояние «вихревой бури» моторных тиков (все прежние тики вместе) – тикозный статус.
Хронические вокальные тики встречаются редко. Известен синдром Жилль де ля Туретта – комбинирование множественных моторных тиков и одного и более вокальных тиков. Моторные и вокальные тики при этом расстройстве возникают не всегда одновременно. Появление первых тиков обычно происходит в возрасте четырех-шести лет и сопровождается нарушением внимания и гиперактивностью. Тики появляются в пять-шесть лет: вначале возникают тики лица, а в последующие годы вовлекаются руки, ноги, туловище. В девять-двенадцать лет возникают сложные моторные и вокальные тики. Пик заболевания приходится как раз на этот возраст – девять-двенадцать лет. Именно тогда появляются навязчивые действия и состояния.Навязчивые действия представляют собой сложный акт, с помощью которого больной старается снять напряжение. Чаще всего это проверка и перепроверка собственных действий: закрыта ли дверь, выключены ли газ, вода, свет? Это может быть также стремление совершать некие действия в строго определенном порядке – например, определенный «ритуал» одевания и раздевания, навязчивое мытье рук, неконтролируемый, но постоянный подсчет домов или этажей в них, коллекционирование ненужных предметов, бесконечное наведение порядка. У подростков могут присутствовать навязчивые сексуальные мысли и образы. В юности у одной трети больных эти проявления исчезают, у одной трети – уменьшаются, а еще у одной трети заболевание протекает волнообразно.
Тики различают по степени тяжести. Первый случай – легкая степень: тик не распространенный и не нуждается в лечении. Второй случай – тики средней степени, которые заметны окружающим, но больной контролирует их, при этом умеренно выражен синдром навязчивых состояний. Иная ситуация – тики тяжелой степени, когда в минуту возникает более пяти тиков, с трудом контролируемых больным. В этом случае трудно учиться, общаться. Порой к такому состоянию присоединяются психические расстройства. И, наконец, тикозный статус – происходит более ста тиков в минуту, без перерыва, и так в течение всего дня. Больной не контролирует эти движения, его деятельность резко нарушена.
Повторюсь: механизм тиков сложен, но у всех больных есть в анамнезе патология нервной системы на первом году жизни. Поэтому своевременное проведение полного обследования обеспечивает правильный выбор лечения этой сложной патологии.
Глава 9. Почему болит голова?
Проблемы диагностики и лечения пациентов с головными болями сегодня актуальны, как никогда: растет число вегетососудистых расстройств у детей разного возраста, резко увеличилось количество кризисных состояний, требующих неотложной медицинской помощи, а подходы к решению этих проблем неоднозначны. В последние годы вегетососудистая дистония (ВСД) широко распространилась – ей страдают от 43,7% до 60% россиян. Это можно объяснить высокой степенью психоэмоционального напряжения нашего общества. Сегодня много детей, перенесших перинатальное повреждение нервной системы, какую-либо нейроинфекцию, черепно-мозговую травму, хирургическое вмешательство под общим наркозом. Кроме того, многие дети страдают хроническими и соматическими заболеваниями.
Трудность диагностики и лечения ВСД связана с тем, что врачи разных специальностей по-разному подходят к этому заболеванию. Поэтому плохо обстоит дело как с комплексной диагностикой, так и с назначением адекватного лечения, и с проведением диспансерного наблюдения. ВСД относится к разделу нервных болезней и будет здесь рассматриваться в рамках психосоматической концепции. Если для педиатра ВСД – это самостоятельный диагноз, то для детского невролога та же ВСД – синдром вегетативнососудистой дистонии, в основе которого лежат нарушения центральных регулирующих механизмов головного мозга.
Среди факторов, предрасполагающих, причинных или провоцирующих возникновение ВСД, следует отметить такие:
- детям передается от одного из родителей тип реагирования вегетативной нервной системой на неспецифический стресс;
- в результате неблагоприятного течения беременности и родов нарушается созревание клеточных структур центральной нервной системы и ее вегетативного отдела, что отражается на всем последующем развитии ребенка. Несмотря на явную связь ВСД с последствиями перенесенной перинатальной патологии нервной системы, первые признаки заболевания могут появиться в любом возрасте под влиянием каких-либо провоцирующих факторов. Поэтому появление жалоб на головные боли у ребенка с ВСД свидетельствует не о начале болезни, а о том, что произошел срыв компенсации вегетативной нервной системы;
- черепно-мозговые травмы, инфекции нервной системы относятся к группе приобретенных факторов в развитии синдрома ВСД. Здесь уместно напомнить слова профессора Г.И. Маркелова: «Нет ни одной травмы черепа, которая не оставила бы своих последствий в гипоталамусе (высший центр регуляции вегетативных функций организма, является местом взаимодействия нервной и эндокринной систем), нет ни одной инфекции или интоксикации в организме, которая в той или иной степени не повлияла бы на него»;
- психологические особенности личности ребенка – часто именно они, а не характер стресса, определяют реакцию на внешние воздействия, способствуют возникновению конфликтных ситуаций в семье, детском саду, школе;
- длительное психоэмоциональное напряжение, связанное с неблагоприятной обстановкой в доме: психологическая несовместимость членов семьи, алкоголизм родителей, ошибки в воспитании ребенка – переоценка его способностей, гиперопека или, напротив, недостаток внимания; сюда же относятся школьные перегрузки;
- частые соматические и инфекционные заболевания, хронические очаги инфекции, возникнув на основе психовегетативных нарушений, поддерживают и усугубляют ВСД (сюда относятся, например, хронический тонзиллит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, дискинизия желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей и т.п.);
- гормональный дисбаланс, связанный с пре- или пубертатными периодами, врожденными или приобретенными заболеваниями эндокринной системы;
- гиподинамия или спортивная гипердинамия;
- вредные привычки – курение, наркотики, алкоголь, токсикомания (по данным статистики, в девятилетнем возрасте курят 2,5% детей, а в пятнадцатилетнем уже 36,7% школьников);
- поражение вегетативных образований спинного мозга при раннем шейном остеохондрозе.
Следует отметить, что приобретенные факторы обычно провоцируют симптоматику вегетативных нарушений, а врожденные являются неблагоприятным фоном, значительно отягощающим течение ВСД, и клинически начинают проявляться в более раннем возрасте. Синдром ВСД может протекать с повышением артериального давления (артериальная гипертензия) или с его понижением (артериальная гипотензия). Жалобы у больных с артериальной гипертензией немногочисленны. Отмечается головная боль, раздражительность, повышенная утомляемость, иногда возникают головокружения, возможно снижение памяти, боли в сердце. Головная боль локализуется преимущественно в затылочной или теменно-затылочной области, она тупая, давящая, обычно появляется утром после пробуждения и усиливается после физических нагрузок. Тошнота возникает на пике головной боли, но рвота бывает редко. Весьма часто такие дети страдают ожирением.
Жалобы детей с артериальной гипотензией многочисленны и разнообразны. Их беспокоит головная боль, появляющаяся во второй половине дня. Она имеет давящий, сжимающий, ноющий характер и локализуется в лобно-теменной или теменно-затылочной области. Реже возникает пульсирующая головная боль в лобно-височной области. Боль уменьшается или полностью проходит после перерыва в интеллектуальных нагрузках, прогулки на свежем воздухе, полноценного сна. Распространенной является жалоба на головокружения после сна, при резкой перемене положения тела, длительных перерывах между едой. Реже беспокоят боли в сердце. Существенным признаком артериальной гипотензии является плохая переносимость физических и эмоциональных нагрузок, повышенная утомляемость, рассеянность, снижение памяти. Такие дети метеозависимы, они часто имеют задержку физического развития.
Родители обычно задают вопрос, каким должно быть давление у ребенка в том или ином возрасте. За верхние границы нормы артериального давления (АД) у детей приняты следующие значения:
7-9 лет – 125/75 мл. рт. ст.
10-13 лет – 130/80 мл. рт. ст.
14-17 лет – 135/85 мл. рт. ст.
Степень выраженности артериальной гипотензии может быть различной. Для тяжелого течения характерны стабильно низкие цифры АД:
7-9 лет – ниже 90/50 мл. рт. ст.
10-13 лет – ниже 80/40 мл. рт. ст. (для мальчиков) и 90/45 мл. рт. ст. (для девочек)
14-17 – 90/40 мл. рт. ст. (для мальчиков) и 95/50 мл. рт. ст. (для девочек).
Сейчас неврологи стали часто пользоваться термином «головные боли напряжения» (ГБН). При ГБН существенную роль играет хронический эмоциональный стресс, который формируется у людей с определенным складом личности. К данной группе относятся головные боли на фоне переутомления, которые носят сжимающий характер, так что болит вся голова. Иногда к ним применяется термин «школьные головные боли». На возраст от 10 до 12 лет приходится 46,9%, а от 12 до 16 лет – 31,7% детей с головными болями. Эпизодические головные боли отмечаются у 30,1% школьников, хронические ГБН – у 4,7% детей.
О хронической головной боли напряжения говорят в том случае, когда симптом сохраняется не менее шести месяцев, а средняя частота эпизодов головной боли составляет более 15 дней в месяц. О головной боли напряжения судят по указанию, как минимум, на десять эпизодов головной боли. Длительность головной боли колеблется от получаса до семи суток.
Характеристика головной боли может быть разнообразной. Это может быть пульсирующая, стягивающая боль по типу «каски», «шлема», «обруча». Либо слабая или умеренной интенсивности головная боль, полностью не нарушающая обычную деятельность ребенка. Чаще пациенты указывают на двустороннюю диффузную боль (болит вся голова). При этом средняя физическая нагрузка не ведет к обострению боли.
При головной боли напряжения редко тошнит, не бывает рвоты, может возникнуть снижение аппетита, отмечается непереносимость световых и звуковых раздражителей, при этом артериальное давление в пределах возрастной нормы.
По частоте ГБН могут быть:
- Нечастая ГБН – реже 1 раза в месяц.
- Частая ГБН – средняя частота эпизодов головной боли – от 1 до 15 дней в месяц (или 12-180 дней в год) при длительности заболевания не меньше 3 месяцев.
- Хроническая ГБН – средняя частота эпизодов головной боли более 15 дней в месяц (или более 180 дней в год) при длительности заболевания не менее 6 месяцев.
О головной боли напряжения можно говорить только в тех случаях, когда исключены другие формы цефалгий.
В последние годы значительно чаще стали говорить о головных болях в структуре последствий родовой травмы черепа и шейного отдела позвоночника – краниоцерквиальной области (КЦО). Распространенность данной патологи среди детей и взрослых колеблется в пределах 15-45%. Причинами этих травм могут быть: патологические роды (преждевременные, затяжные, стремительные), стимуляция родов (медикаментозная и физическая – наложение щипцов, вакуум-экстрактора, выдавливание плода), оперативные пособия.
При дополнительном обследовании на рентгенограммах шейного отдела позвоночника у 72% детей обнаруживаются признаки нестабильности шейных позвонков. Наиболее часто встречается ротационный подвывих «атланта», блок в сегменте «затылок-атлант», смещение третьего, четвертого и пятого шейных позвонков.
При диагностике с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) у 53% детей с данной патологией обнаруживается асимметрия скорости кровотока по позвоночным артериям. Данные УЗДГ убедительно доказывают связь компрессии позвоночных артерий с поворотами головы. Чаще кровоток нарушается на стороне, противоположной повороту, причем компрессия может быть полной. При срединном положении головы компрессия исчезает. Таким образом, основной причиной, вызывающей компрессию артерии при поворотах головы, является узкий костный канал смещенного «атланта».
Обязательной является и проба с запрокидыванием головы назад, позволяющая выявить компрессию позвоночных артерий вследствие блока между затылочной костью и атлантом.
У большинства пациентов с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника нарушен и венозный отток из полости черепа или по позвоночным венам. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения в системе позвоночных артерий, нарушение венозного оттока клинически проявляются головной болью.
Опытный врач при осмотре ребенка с головными болями, с подозрением на подвывих, определяет, имеется ли:
- кривошея на стороне, противоположной подвывиху;
- легкий наклон головы вперед (создается впечатление, что голова «лежит» на груди);
- «скошенная», «примятая» затылочная кость на стороне подвывиха;
- напряжение шейно-затылочных мышц, более выраженное на стороне подвывиха;
- ограничение поворота головы в сторону подвывиха;
- легкий поворот головы в сторону подвывиха при глубоком наклоне шеи вперед.
У всех детей с подвывихом «атланта» нарушена осанка. У 95% имеется асимметрия стояния плеч (левое плечо чаще выше правого), правый угол таза выше левого, у них «крыловидные» лопатки.
Любая головная боль у ребенка должна получить свое объяснение, поэтому головными болями должен заниматься врач-невролог. Требуется проведение полного обследования, включающего электроэнцефалографию (ЭЭГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), нейросонографию, УЗИ или рентгенограмму шейного отдела позвоночника, черепа, по показаниям – магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ). В случае необходимости невролог направит ребенка к окулисту, эндокринологу, кардиологу, нефрологу, педиатру, специалистам ультразвуковой диагностики внутренних органов, поскольку только правильное обследование позволяет назначить грамотную терапию.