Таб.1. Комплекс признаков высокой вероятности развития

РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ

ЛОР-ОРГАНОВ

Методическое пособие составила

к.м.н., доцент Н.Т. Тунян

Под редакцией д.м.н., профессора Я.А. Накатиса

Методическое пособие для студентов,

интернов и клинических ординаторов и врачей

Санкт-Петербург

ЛОР органы – нос, глотка, гортань и ухо – анатомически являются главными воротами организма, обеспечивающие взаимосвязь внешней среды с организмом и очень тесно связаны с экологической средой. Они в первую очередь подвергаются различным небла­гоприятным температурным, токсическим, химическим, бактериологическим воздействиям. В процессе эволюции в них развились механизмы с помощью, которых они осуществляют важнейшие функции регуляции деятельности внутренних органов с внешней средой. Среди этих функций немаловажную роль играет рефлекторная функция.

Слизистая оболочка полости носа, глотки и гортани очень богата чувствительными нервными окончаниями, которые не только реагируют на внешнее воздействие, но и рефлекторно связаны с многими внутренними органами и системами организма.

Вегетативная нервная система контролирует функции внутренних органов, сосудов, желез, осуществляя адаптационно-трофическое влияние на все органы человека. Вегетативная нервная система имеет свои собственные чувствительные нейроны, сгруппированные в ядра в стволе мозга (вегетативные парасимпатические ядра V, VII, IX и Х нервов). Являясь вегетативными центрами, эти ядра образуют полисинаптические контакты на различных уровнях центральной нервной системы, за счет чего возможно простое проведение нервного импульса, анализ и перераспределение информации. Влияние вегетативной нервной системы обусловливает связь рефлекторной регуляции сердечного и дыхательного ритмов и рефлексогенных зон организма (Часнык В.Г., 1994; H. Lullies, 1974; R.A. Dampney, 1994).

Иннервация рефлексогенных зон ЛОР-органов (рис.1) осуществляется языкоглоточным, блуждающим, тройничным и лицевым нервами и их ветвями.

Рис.1.Схема рефлекторной

регуляции сердца и

рефлексогенных зон ЛОР

органов.

Слизистая оболочка носа имеет мощную рефлексогенную зону, связывающую ее с различными органами и системами организма. Наиболее чувствительной областью являются киссельбаховская зона перегородки носа, слизистая оболочка переднего отдела нижней и средней носовых раковин, а также кожные покровы входа в нос.

В гортани выделяют три рефлексогенные зоны: первая зона – гортанная поверхность надгортанника, края черпалонадгортанных складок, вторая – передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между их голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок, третья – подголосовой отдел гортани. Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию, третья – акт фонации.

Анатомо-физиологические особенности ЛОР-органов, их богатейшее кровоснабжение и иннервация в которой принимают участие тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий нервы и их ветви, вегетативная нервная система обусловливает возникновение ряда рефлексов, описанных в свое время многими авторами как тонзиллокардиальный, ринобронхиальный, ринокардиальный, гортанокардиальный и т.д.

Эти рефлексы подразделяются на внутрисистемные и сопряженные.

Внутрисистемные рефлексы – это рефлексы, возникающие со слизистых оболочек какого-либо органа одной системы организма, и рефлекторно влияющие на другие органы той же системы.

Ринобронхиальный рефлекс – гетерогенен, в большинстве случаев он проявляется бронхоконструкцией, но иногда – бронходилатацией. Существуют два основных механизма ринобронхиального рефлекса: первый обусловлен системой тройничного нерва, который переключается на волокна блуждающего нерва в подкорковой структуре головного мозга (рис.2), второй – обонятельным и поэтому условно назван ольфактобронхиальным рефлексом (С.В. Рязанцев и соавт., 1987).

1. Доказана существенная роль ринобронхиального рефлекса у больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией носа и придаточных пазух (С.В.Рязанцев, 1983, 1987). В полости носа на уровне средних носовых раковин расположены астмогенные зоны. При их перераздражении полипами носа, гнойным экссудатом при риносинусите, искривленной носовой перегородкой они превращаются в "шоковые" зоны. В результате происходит рефлекторное спазматическое сокращение мускулатуры бронхов и бронхиол.

Рис.2. Схема дуги ринобронхиального рефлекса.

2. Инфекции полости носа и околоносовых пазух снижают резистентность организма и нижних дыхательных путей (М.С.Плужников и соавт., 1987). При этом c одной стороны затрудненное носовое дыхание исключает защитный механизм полости носа, с другой стороны гнойные процессы полости носа и околоносовых пазух, спускаясь по задней стенки глотки механически и инфекционно воздействуют на нижние дыхательные пути и бронхолегочные лимфатические узлы и формируют патологические рефлексы на нижние дыхательные пути, приводящие к спазматическому сокращению бронхов. Исход такого воздействия – это нарушение ритма и глубины грудного дыхания, нарушение дренажной функции, затяжная пневмония.

Сопряженные рефлексы – это рефлексы, возникающие со слизистых оболочек какого-либо органа одной системы и рефлекторно влияющие на другие органы и системы организма.

Наиболее типичные сопряженные рефлексы – это ринокардиальный рефлекс и тонзиллокардиальный рефлексы.

Ринокардиальный рефлекс. Хорошо известна общность вегетативной иннервации слизистой оболочки полости носа и сердца (С.А. Климанцев и соавт.,1993).

V – тройничный нерв

VII – лицевой нерв (n. intermedius)

IX – языкоглоточный нерв

X - блуждающий

Расположен в крылонебной ямке и содержит

парасимпатические и симпатические волокна

Сформирован парасимпатическими волокнами

n. intermedius и проходит через крыловидный

канал

Вегетативные ядра ствола мозга

	n. vagus		ganglion nodosum

(ветви симпатического ствола)

	plexux cardialis

Рис.3.Схема дуги ринокардиального рефлекса.

Дуга ринокардиального рефлекса (рис.3) реализуется преимущественно через парасимпатический нерв крыловидного канала, верхнее слюноотделительное ядро с переключением на дорзальное ядро блуждающего нерва с последующим влиянием на сердце. При очень сильном раздражении дуга рефлекса осуществляется исключительно за счет чувствительных ветвей тройничного нерва. При этом изменяется ритм сердца, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, АД. Подобные изменения нередко наблюдаются при манипуляциях в полости носа. Ринокардиальный рефлекс сохраняется в условиях общей анестезии, так как уровень замыкания дуги – ствол мозга.

О рефлекторной связи между полостью носа и сердцем свидетельствует «проба Цитовича», при которой, после инъекции 1 мл 0,5% раствора новокаина под слизистую оболочку полости носа, через 1 минуту развивается бурная реакция в виде усиленного сердцебиения и болей в области сердца. Эта реакция особенно проявляется при явных или скрытых заболеваниях сердца.

Доказано, что структура ритма сердца изменяется и при патологическом процессе в полости носа (С.А. Климанцев, 1994).

Тонзиллокардиальный рефлекс. Сложные рефлекторные механизмы имеют небные миндалины с сердцем. Раздражение небных миндалин уколом, давлением или охлаждением вызывает на ряду с учащением сердечного ритма укорочение PQ-интервала и изменение конфигурации зубцов Р и Т в электрокардиограмме (Б.М.Сагалович, 1967). Известным примером также является долгосрочная нормализация ритма сердца при аденотомии и тонзилэктомии при патологическом тонзилокардиальном рефлексе (Г.В. Светличнова, 1981).

Однако основу патогенеза невоспалительных тонзиллогенных поражений сердца нельзя свести к простому представлению о «дуге» патологических тонзиллокардиальных рефлексов. Обязательным патогенетическим звеном любых воспалительных заболеваний миокарда тонзиллогенного генеза является дистрофия ткани, которая развивается под влиянием рефлекторных раздражений сомато-сенсорных афферентных систем небных миндалин (рис.4).

В институте Ревматологии АМН проводились опыты на кроликах с длительным механическим раздражением рецепторного аппарата небных миндалин путем введения в них стерильного кварцевого песка. В ходе эксперимепнта проводилась регистрация функционального состояния ядер различных нервных образований с помощью вживления в них электродов. Было показано, что возникающая при раздражении рецепторного аппарата миндалин афферентные сигналы активизируют деятельность ретикулярной формации мозга, которая организована для выполнения анализа и синтеза сенсорной информации и одновременно участвует в регуляции сердечной деятельности.

Нарушения функционального состояния указанных корково-подкорковых структур дезорганизуют работу такой важной структуры, управляющей вегетативными функциями, как гипоталамус, что сопровождается изменениями симпатико-адреналовой и гипофизарно-адреналовых систем. Раздражение адренергических рецепторов нервных клеток сопровождается прогрессирующим накоплением серотонина, который способен повреждать миелиновые волокна и невроглию. В стадии генерализации «тонзиллогенный» нервно-дистрофический процесс становится самоуправляемым, независимым от афферентной стимуляции, поступающей с рецепторов небных миндалин.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕНАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ

Небные миндалины Перераздражение

(наличие сомато-сенсорных

нервных окончаний)

Очаги возбуждения

Ретикулярная формация

(анализ и синтез сенсорной информации,

регуляция сердечной деятельности)

Дезорганизация

функции

Гипоталамус

(регуляция вегетативной деятельностью

симпатико-адреналовой и гипофизарно-

адреналовой системы)

Повышенный выброс

адреналина

Сердце серотонина

(наличие адренергических рецепторов,

обеспечивающих саморегуляцию

сердечной деятельности)

Повреждение

миелиновых волокон

Миокардиодистрофия и невроглии

Рис.4. Схема дуги патологического тонзиллокардиального рефлекса.

Гортанокардиальнйм рефлекс. Известно также, что особенности сопротивления воздухоносных путей обеспечивают индивидуальную изменчивость стереотипов управления, в частности, деятельность сердца (Э.А.Цветков, 1994; И.А.Фадеева, 1997). При хронических стенозах гортани, при хроническом трахеоканюленосительстве выявлены изменения структуры ритма сердца, сопровождающееся увеличением вариабельности ритма сердца. Данные изменения обусловлены гортанокардиальным рефлексом, реализующим влияние раздражения рецепторов гортани на сердце по парасимпатическим каналам (И.А.Фадеева,1997).

Патогенетичекая связь заболеваний уха с заболеваниями других органов. Раздражение кожи наружного слухового прохода вызывает звучный кашель, что может быть испльзовано для выявления симуляции афонии. Объясняется это тем, что задне-верхние отделы наружного слухового прохода иннервируются ветвью блуждающего нерва. При повышенной чувствительности этой рецепторной зоны она может становиться «ушной астмогенной точкой».

У больных с так называемым «беспричинным» кашлем иногда обнаруживается ушная серная пробка, сдавливающая и раздражающая кожу задней стенки наружного слухового прохода. Удаление серной пробки или новокаиновая блокада задне-веохнего участка кожи слухового прохода ликвидирует кашель и приступ астмы.

С другой стороны дерматиты ушной раковины и кожи наружного слухового прохода могут наблюдаться при подагре, сахарном диабете, климаксе и др. При заболеваниях гипофиза (например, акромегалия) часто бывает расширен наружный слуховой проход и истончена барабанная перепонка. Нарушение слуха известно при ревматизме, токсикозе беременных, при атеросклерозе и других заболеваниях.

Нередко можно наблюдать поражение внутреннего уха, как звукового так и статокинетического аппарата при диабете, вследствие дегенеративных изменений нервных слуховых путей со стенозом их артерий, при подагре, сирингомегалии, гипотиреозе, эпидемическом паротите у детей, малярии и т.д. Следует всегда помнить, что поражение рецепторов внутреннего уха наблюдается при применении ототоксических антибиотиков (аминогликозиды: стрептомицин, канамицин, гентамицин), а также при применении сильнодействующих диуретиков.

Патогенетическая связь ЛОР-операций с сердечно-сосудистой системой. При операциях на ЛОР-органах тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий нервы и их ветви в сочетании с воздействием анестезии на ЦНС и дыхательную систему составляют модуляцию влияний, которые по парасимпатическим и симпатическим каналам оказывают влияние на сердце, в том числе вмешиваясь в регуляцию давления.

Вероятность возникновения нарушения сердечных ритмов при операциях на ЛОР органах существенно выше, чем при других операциях, что обусловлено связью между иннервацией рефлексогенных зон области ЛОР органов, рефлекторной регуляцией сердца и возникновением прессорно-депрессорных рефлексов в интраоперационном периоде. При операциях на ЛОР-органах имеют место нарушения рефлекторной регуляции деятельности внутренних органов, что находит отражение в изменениях характеристик ритма сердца (Н.Т. Тунян, 2002). Только при операциях на гортани частота кардиологических осложнений в 10 раз выше, чем при общехирургических вмешательствах (Strong et al., 1974). Наиболее частыми причинами осложнений, особенно у детей, является развитие жизнеугрожающих дизритмий (мерцательная артимия, остановка сердца).

Существует комплекс клинико-физиологических признаков информативных для прогнозирования развития угрожающих жизни сердечных дизритмий при операциях на гортани и в полости носа у детей (таб.1,2). При наличии в анамнезе патологии неонатального возраста, патологии желудочно-кишечного тракта, возрастных данных начала ЛОР-заболевания, изменения ЭКГ и изменения показателей кардиоинтервалографии уже в предоперационном периоде можно прогнозировать развитие угрожающих жизни сердечных дизритмий. В течении операции прогнозирующими признаками являются пол, изменения в периферической крови и изменения показателей кардиоинтервалографии в момент хирургических манипуляций.

Таб.1. Комплекс признаков высокой вероятности развития

угрожающих жизни сердечных дизритмий у детей

при операциях в полости носа и околоносовых пазух.

До операции	В момент операции
Наличие патологии неонатального возраста	Мужской пол
Малая длина тела при рождении	Увеличение значения S2
Наличие хронического гастродуоденита	Увеличение значения S1
Наличие воронкообразной деформации грудной клетки
Состояние носовой перегородки перед операцией
Увеличение относительной длительности интервала QT ЭКГ в покое перед операцией
Наличие миграции водителя ритма сердца в покое перед операцией
Увеличение значения К10 в покое перед операцией
Увеличение М1 в покое перед операцией