Назначение каллоидов определяется степенью эксикоза. Пероральная регидратация.
Пероральная регидратация.
Диарея без обезвоживания.
| Табл. № 6. План А лечения диареи: | ||||
| Лечение диареи в домашних условиях. | ||||
| ||||
| Посоветуйте матери: | ||||
| ─ Давать ребёнку часто пить маленькими глотками из чашки; | ||||
| ─ Если у ребенка рвота, выждать 10 минут, затем продолжать, но медленнее. | ||||
| ─Продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не | ||||
| прекратится. | ||||
| Ø 3. ПРОДОЛЖАТЬ КОРМЛЕНИЕ |
.
Умеренное обезвоживание.
| Табл. № 5. План Б лечения диареи: | |||||||||||||||
| Лечите умеренное обезвоживание с помощью ОРС | |||||||||||||||
| ДАЙТЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЁМ ОРС В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ 4 ЧАСОВ | |||||||||||||||
| ОПРЕДЕЛИТЕ ОБЪЁМ ОРС, КОТОРОЕ СЛЕДУЕТ ДАТЬ В ПЕРВЫЕ 4 ЧАСА. | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| * Используйте для расчёта возраст ребенка только тогда, когда нельзя определить массу тела. Приблизительный объём необходимого ОРС (в мл) также можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75. | |||||||||||||||
| ■ ЧЕРЕЗ 4 ЧАСА: | |||||||||||||||
| ─ Вновь оцените состояние ребёнка и определите статус гидратации. | |||||||||||||||
| ─ Выберите соответствующий план продолжения лечения. | |||||||||||||||
| ─ Начинайте кормить ребёнка в медицинском учреждении. |
ТЯЖЁЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ.
Детям с тяжёлым обезвоживанием необходимо быстро провести В/В регидратацию при тщательном мониторинге, а затем оральную регидратационную терапию.
Ø Начинайте вводить в/в жидкости немедленно. Пока производится установка капельницы, дайте раствор ОРС, если ребёнок может пить.
раствор Рингера лактат, Ацессоль, просто р-р Рингера, Физ. раствор в соотношении с 5% глюкозой 1:1. Изолированное применение 5% глюкозы неэффективно.
Введение в/в жидкости ребёнку с тяжёлым обезвоживанием. «100мл/кг»
| Возраст. | Сначала введите 30 мл/кг в течение: | Затем введите 70 мл/кг в течение: | ||
| < 12 мес. | 1 часа | 5 часов | ||
| ≥ 12 мес. | 30 мин. | 21/2 часа | ||
2. В/в регидратационная терапия при ОКИ.
При проведении регидратационной терапии следует определить:
1. Суточный объём жидкости:
Расчёт суточного объёма в 1 день поступления больного-ФП+ЖВ+ЖТПП:
ФП – физиологическая потребность в жидкости в сутки:
ЖВ – жидкость возмещения:
ЖТПП –жидкость текущих патологических потерь:
• Потери на лихорадку – 10 мл/кг/сут. на каждый градус Цельсия свыше 38;
• Потери на одышку – 10 мл/кг/сут. на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;
• Потери с рвотой – 10-15 мл/кг/сут.;
• Потери с диареей:
-лёгкая – 20 мл/кг/сут.
-умеренная - 30 мл/кг/сут.
-выраженная – 40-50 мл/кг/сут.
• Парез к-ка 2ст. – 20 мл/кг/сут. (живот вздут,перистальтика снижена, рвота, газы не отходят, стула нет.)
• Парез к-ка 3ст. – 40 мл/кг/сут.( рвота кишечным содержимым)
• Неощутимые потери – 10 мл/кг/сут.
В среднем все потери у детей до 1 года составляют 40-50 мл/кг/сут.
Расчёт инфузионной терапии со 2 дня поступления больного- ФП+ЖТПП.
2.Объём питания (по усвояемости)
3.Объём жидкости для в/в инфузии:
-объём в/в вводимой жидкости должен составлят при:
экзикозе 2 ст.- 1/4 - 1/3 часть расчёта с вычетом количества питания
эксикозе 3 ст. -1/2-2/3 часть расчёта с вычетом количества питания
4. Объём введённой жидкостиperos (регидрон следует чередовать с питьём кипячёной воды, лечебно-столовой минеральной воды без газа)
5. Состав инфузионных растворов;
6. Определить стартовый раствор;
7. Скорость введения.
8. В/в инфузию можно разделить на 2 введения с перерывом 4 часа, если объём расчёта жидкости очень большой.
Соотношение Г:С растворов определяется видом эксикоза.
Назначение каллоидов определяется степенью эксикоза.
| Вид эксикоза | Каллоиды | Эксикоз 2-3 степени | ||
| Глюкоза | Солевые растворы | |||
| Соледефицитныйдо 6 мес. 6мес- 12 мес Старше 12 мес | Реополиглюкин, стабизол, рефортан. Назначаются при эксикозе 3 ст. и при гиповолемическом шоке, как стартовый раствор из расчёта 10-15 мл/кг.массы, в/в струйно или быстро капельно. | |||
| Изотонический | ||||
| Вододефицитный | ||||
| До 3 мес | ||||
| До 6 мес | ||||
| 6мес-12 мес | ||||
| Старше 12мес | ||||
Стартовый растворпри II степени эксикоза – 10% глюкоза, а при развитии гиповолемического шока – реополиглюкин.
Считается, что 10% раствор глюкозы является более эффективным, чем её изотонический 5% раствор, поскольку он быстрее нормализует ОЦК, АД и восстанавливает диурез. 5% глюкозу применяют только в случае неуправляемой гипергликемии, когда в/в вводится более 30 г сухого вещества (300 мл 10% раствора глюкозы).
Из солевых растворов используют:ацесоль, трисоль, р-р Рингера, физ. раствор.
• удельный вес коллоидов должен составлять 1/4 от общего объёма инфузии, иногда до 1/3, но не более 10-15 мл/кг/сутки всего.
Все коллоиды считают как кристаллоиды (солевые растворы) по содержанию в них электролитов, если они приготовлены на физиологическом растворе, а не на 5% растворе глюкозы.
Применяют следующие коллоиды:
- Реополиглюкин – обладает волемическим действием (повышает ОЦК), улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, сорбирует токсины;
- Полиглюкин – резко повышает ОЦК и стабилизирует АД, но повышает вязкость крови и ухудшает микроциркуляцию, особенно в почках;
- Стабизол- повышает ОЦК и стабилизирует АД
- Рефортан- повышает ОЦК и стабилизирует АД
По показаниям:
- Инфукол 6%
- 5-10% альбумин – повышает ОЦК и АД, восполняет потери белка при гипопротеинемии
- Плазма – улучшает реологические свойства крови, корригирует ДВС-синдром.
Не следует в течение 1-х суток вводить в/в разные коллоиды.
Коррекция электролитных нарушений:
Восстановление потерь К+:
Ø Истинный дефицит К+ равен сумме полученного результата и физиологических потребностей в нём, т.е. 1,5-2 ммоль/кг/сут. (1,5-2 мл/кг/сут. 7,5% р-раKCl).
Ø Суточная доза препаратов К+ вводится в/в капельно в 3-4 приёма в концентрации не более 1%, т.е. 10-12 мл 7,5% раствора KCl на каждые 100 мл р-ра глюкозы.
Ø Скорость инфузии препаратов К+ не должна составлять более 30 кап/мин.
Противопоказания к восстановлению потерь К+:
1. ЭксикозII-III степени (сначала корригируют обезвоживание);
2. ОПН в стадию олигоанурии при диурезе менее 1/3 от возрастной нормы (сначала восстанавливают функции почек);
3. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена) из-за развития гиперкалиемии;
4. AV-блокада (по данным ЭКГ).
Для коррекции метаболического ацидоза применяются:
-Гидрокарбонат натрия (сода), 4% от4.0 до 7.0мл/кг/веса, в/в капельно, или медленно струйно.
Абсолютным показанием для назначения гидрокарбоната натрия является клиника гиповолемического шока, снижение рН крови ниже 7.2.
Коррекция метаболического алкалоза:
• Метаболический алкалоз (рН > 7,45) – встречается редко, в основном из-за передозировки NaHCO3. Кроме того, он может наблюдаться при потере кислых радикалов (Cl- и Na+) во время частой рвоты, а также при потере К+. Внеклеточный метаболический алкалоз обычно сочетается с внутриклеточным ацидозом и гипокалигистией.
Для коррекции метаболического алкалоза применяются:
-Препараты К+ (4% или 7,5% раствор КCl) с 5-10% глюкозой и инсулином (поляризующая смесь) в/в капельно или струйно очень медленно;
-5% аскорбиновая кислота (витамин С) в дозе 1 мл/год жизни в/в струйно;
-Диакарб в дозе 25-50 мг/кг/сут.;
-21,07% раствор аргинина гидрохлорида - 0,5-1,5 мл/кг/сут. в/в капельно (противопоказан при олигоанурии из-за возможного повышения уровня мочевины в сыворотке крови);
-0,1% раствор НCl – 2-2,5 мл/кг/час в/в капельно.
Контрольные параметры при проведении инфузионной терапии:
Ø ЧСС и характер пульса;
Ø Частота дыхания;
Ø АД;
Ø Температура тела аксиллярная и конечностей (определяют их похолодание);
Ø Уровень сознания;
Ø Цвет кожи, слизистых, губ и ногтей (состояние микроциркуляции);
Ø Диурез;
Лабораторные показатели:
Ø Hb;
Ø Ht;
Ø Ионограмма (Na+, К+, Са++, Mg++, Cl-, HCO3-);
Ø КЩС (ВЕ и пр.);
Ø Биохимические показатели (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза);
Ø Коагулограмма (протромбин, фибриноген и др.).
Критерии эффективности регидратации:
• Уменьшение или прекращение текущих патологических потерь (рвоты, диареи и др.);
• Восстановление диуреза;
• Улучшение аппетита;
• Относительная плотность мочи – 1010-1015;
• ЦВД – 2-10 мм.вод.ст.
• При сохранении небольших признаков обезвоживания необходимо повторить пероральную регидратацию по плану «Б» в течение последующих 4 часов.
• Фаза поддерживающейрегидратации проводится по плану «А»– направлена на коррекцию продолжающихся патологических потерь. После каждой дефекации детям дают дробно пить жидкость в объёме, приблизительно равном объёму её потери.
| До 2 лет | 50-100 мл после каждого жидкого стула |
| 2 года и старше | 100-200 мл после каждого жидкого стула |
Осложнения инфузионной терапии:
Ø Завышение объема, неправильное применение препаратов волемического действия, неадекватный выбор растворов, неправильные соотношения, высокая скорость инфузии - перегрузка жидкостью (ухудшение состояния, отказ от приема жидкости через рот, увеличение массы тела, отеки, тахикардия, глухость тонов сердца, повышение АД, одышка) - уменьшить скорость, прекратить инфузию, ввести Лазикс, Дексаметазон.
Ø Отек мозга или легких:- прекратить инфузию, ввести Лазикс, Дексаметазон.
Ø Гиперкалиемия, гипергликемия
Ø Пирогенные реакции (лихорадка, озноб) – Прекратить инфузию, ввести Преднизолон, жаропонижающие, антигистаминные
Ø Аллергические реакции – прекратить инфузию, ввести преднизолон, глюконат кальция, антигистаминные
Ø Воспаление кожи, п/к клетчатки, флебит, тромбоз, септицемия – антибиотики, рассасывающие компрессы, хирургическая помощь