Определение операционного риска

Результаты предоперационного обследования пациента определяют тактику анестезиолога до, во время операции и после нее. Для анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства необходимо составить объективное представление о степени операционного риска.

Риск общей анестезии и операции предопределяют многие факторы: физическое состояние пациента, вид хирургического вмешательства, опыт и квалификация анестезиолога и хирурга, наличие условий, необходимых для их проведения. Существует много классификаций степени риска общей анестезии и операции. Чаще всего пользуются классификацией степеней риска общей анестезии Американской ассоциации анестезиологов (ASA), которая учитывает физическое состояние пациента (табл. 3).

Табл.3 Классификация степеней риска общей анестезии по АSА

Определение операционного риска - student2.ru

При экстренных хирургических вмешательствах к соответствующему классу прибавляется индекс «Е» (emergency).

Существенным недостатком приведенной классификации является то, что она учитывает только риск общей анестезии, не учитывая значения объема и характера оперативного вмешательства.

Премедикация

Премедикация рассчитана на успокоение пациента, обеспечение ему отдыха перед операцией, устранение психического напряжения, нормализацию уровня процессов обмена в организме. Она уменьшает расход общих анестетиков, предотвращает нежелательные нейровегетативные реакции, побочное действие наркотических веществ, уменьшает саливацию, секрецию бронхов и потовыделение. Для этого используют препараты, имеющие синергическое потенцирующее действие и комплекс фармакологических средств.

Для премедикации применяют:

1) анальгетики (опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты);

2) ваголитики (атропин/атропина сульфат, скополамин/скополамина гидробромид);

3) противорвотные средства,блокаторы 5-НТ-рецепторов (ондасетрон);

4) блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, циметидин);

5) антикоагулянты (надропарин, эноксапарин, бемипарин, дальтепарин);

6) антибиотики, например цефалоспорины II—III поколения;

7) антигистаминные средства (дифенгидрамин/димедрол, клемастин/тавегил, хлоропирамин/супрастин);

8) препараты, вызывающие амнезию, уменьшающие чувство страха (диазепины).

С целью улучшения сна назначают снотворные средства, которые оказывают также определенный седативный эффект, усиливающийся введением транквилизаторов. Сходное действие оказывают наркотические анальгетики. Они значительно повышают границу болевой чувствительности и позволяют уменьшить необходимую концентрацию анестетиков, так как потенцируют их действие. Подготовка пациента к анестезии предпологает также обязательное очищение кишечника.

Антихолинергические средства. Атропин (атропина сульфат) — препарат с выраженным антихолинергическим действием. Блокируя М-холинорецепторы, атропин делает их невосприимчивыми к ацетилхолину, который образуется в области окончаний постганглионарных парасимпатических нервов. Клинически это проявляется в учащении пульса, уменьшении секреции слюнных, желудочных, кишечных, бронхиальных и потовых желез, снижении тонуса поперечнополосатых мышц бронхов, органов брюшной полости и т. п., расширении зрачков. Атропин применяют перед наркозом и операцией или во время операции для предотвращения ларинго-и бронхоспазма, а также для снижения влияния на сердце блуждающего нерва. Вводят его чаще всего подкожно за 30—40 мин до наркоза в дозе 0,1 мг 0,1 % раствора на 10 кг массы тела пациента, в экстренных ситуациях его применяют внутривенно.

Пациентам с тахикардией дозу адреналина снижают до 0,2—0,5 мг. Адреналин противопоказан пациентам, страдающим глаукомой и выраженной тахикардией.

Из препаратов группы М-холинолитиков также применяют скополамин (скополамина гидробромид). Вводят подкожно, внутривенно и внутримышечно в дозе 0,5—1 мл 0,05 % раствора за 30—40 мин до операции. Скополамин обеспечивает более сильное седативное действие, чем атропин, однако он противопоказан лицам, злоупотребляющим алкоголем.

Наркотические анальгетики. Морфин (морфина гидрохлорид) для премедикации вводится подкожно в дозе 1 мл 1 % раствора, эффект наступает через 15—20 мин и длится 3—5 ч.

Тримеперидин (промедол) относится к синтетическим анальгетикам. По силе обезболивания немного слабее морфина. Он слабее, чем морфин, угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту. При подкожном введении препарата в дозе 10—20 мг аналгезия наступает через 10—15 мин и длится до 3—4 ч.

Фентанил- синтетический опиоидный анальгетик, сильнее морфина в .50-100 раз.

Транквилизаторы. Этим препаратам присуще выраженное антипсихотическое действие, способствующее уменьшению невротических и неврозоподобных расстройств, эмоционального напряжения, тревоги и страха. Большинство транквилизаторов наряду с транквилизирующим противосудорожным эффектом вызывают расслабление мышц в различной степени. Чаще всего для премедикации используют производные бензодиазепина: диазепам (седуксен, сибазон, валиум) и мидазолам (фульсед).

Антиэметические средства. Противорвотное действие оказывают селективные антагонисты центральных и периферических 5-гидрокситриптаминовых (серотони­новых) рецепторов — ондасетрон, гранисетрон, трописетрон. Механизм их анти- эметического действия обусловлен конкурентным угнетением хеморецепторов триггерной зоны головного мозга и периферических серотониновых (5-НТ3) рецепторов. Препараты хорошо зарекомендовали себя в качестве средств для профилактики и остановки рвоты в послеоперационный период. Для премедикации чаще всего применяют ондасетрон в дозе 8—16 мг перорааьно за 1 ч до операции или 4—8 мг внутривенно во время или после введения пациента в наркоз.

Методика премедикации

Выбор средств для премедикации является прерогативой анестезиолога, обеспечивающего анестезию, и может варьировать в широких пределах — от применения всех указанных средств до отсутствия премедикации в целом.

Премедикация чаще всего включает в себя два этапа. Вечером, накануне операции, назначают пациенту внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особенно возбудимым пациентам эти назначения повторяют за 2 ч до начала операции. Кроме того, часто за 30— 40 мин до операции вводят антихолинергические и аналгетические средства.

За 6—8 ч до наркоза для предупреждения таких осложнений, как рвота и регургитация (выход содержимого желудка в ротоглотку после введения миорелаксантов в результате влияния внутрибрюшного и внутрижелудочного давления), пациенты не должны употреблять твердую пищу, а за 2 ч — жидкость. Продолжительное голодание перед операцией нецелесообразно.

Наши рекомендации