IV. Пищеварительная функция
• Гидролиз углеводов вследствие участия в синтезе ферментов дисахаридаз.
• Активация пристеночного пищеварения.
• Регуляция процессов всасывания.
• Стимуляция моторики кишечника из-за изменения рН и осмотического давления в полости толстой кишки.
Многофункциональная активность микробов-пробиотиков определяет разносторонние механизмы терапевтической эффективности препаратов пробиотиков.
Антагонистическая активность и/или противовоспалительное действие связаныс конкуренцией с патогенами за места обитания и питательные вещества, продукцией антагонистически активных веществ («антибиотикоподобных субстанций») и стимуляцией защитных систем хозяина и иммуномодулирующим действием за счет усиления роста эпителиальных клеток, фибробластов, повышения захватывающих и переваривающих функций фагоцитов.
Восстановление функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта осуществляется за счетусиления трофических и пролиферативных процессов в эпителиальных клетках кишечника, нормализации ферментативной и метаболической активности в тонкой кишке, стабилизации моторной деятельности кишечника.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОБИОТИКОВ
В связи с широким спектром фармакотерапевтических эффектов пробиотики могут применяться при дисбактериозах кишечника, связанных с дефицитом индигенной флоры, ростом УПФ, обусловленных различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями.
Показания к применению пробиотиков в комплексном лечении (доказанные эффекты):
1. Острые и затяжные кишечные инфекции.
2. ВЗК (язвенный колит и болезнь Крона).
3. Антибиотикоиндуцированные диареи.
4. Гастроэнтерологические заболевания (гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром дисхолии, СРК).
5. Ферментопатии (дисахаридазная недостаточность).
6. Синдром хронических запоров.
7. Аллергические заболевания, в том числе пищевая, респираторная и дермато-интестинальная поливалентная аллергия, бронхиальная астма.
8. Хронические заболевания носоглотки и ротоглотки.
9. Дисметаболические нефропатии (гипероксалурия).
10. Гемато-онкологические заболевания (лейкозы).
11. Стрессы.
12. Гипертоническая болезнь.
13. Урогенитальные заболевания (вагиноз, кольпит, уретрит эндоцервицит).
14. Гельминтозы.
При заболеваниях различного генеза с профилактической целью применение пробиотиков показано детям из групп риска по развитию дисбактериоза кишечника:
• Недоношенные и новорожденные с перинатальной патологией;
• Морфофункциональная незрелость;
• Ферментопатии с декомпенсацией функций желудочно-кишечного тракта;
• Раннее искусственное вскармливание, изменение или расширение рациона питания у детей грудного возраста;
• Частое применение антибактериальных препаратов;
• Частые ОРВИ, наличие оппортунистических инфекций;
• Вторичные иммунодефицитные состояния;
• Стрессы (психоэмоциональные расстройства).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОБИОТИКОВ
В настоящее время все пробиотики делятся на 3 группы: препараты, БАДы (парафармацевтики или нутрицевтики), продукты функционального питания, содержащие живые пробиотические микробы. Все пробиотики (препараты, БАДы, продукты) могут отличаться по количественному и видовому представительству входящих в них штаммов микробов.
К лекарственным средствам относятся лишь препараты - пробиотики. Современная классификация пробиотиков - лекарственных средств основана на различиях препаратов по составу и комбинациям живых микробных клеток со стимуляторами их роста и метаболитами.
Основными микроорганизмами, входящими в состав практически всех препаратов, являются бифидобактерии и лактобациллы, но могут включаться также и другие микроорганизмы (стрептококки, энтерококки, эшерихии и др.) В зависимости от количества включенных в препарат штаммов индигенных микроорганизмов и их сочетаний различают монокомпонентные, поликомпонентные, комбинированные, бациллярные и метаболические пробиотики (табл. 2).
Таблица 2
Классификация пробиотиков
| Группы пробиотиков | Препараты | БАДы-парафармацевтики | ||||
| Отечественные | Зарубежные | Отечественные | Зарубежные | |||
| 1 Монопробиотики | Бифидосодержащие Бифидумбактерин Бифидумбактерин форте Пробифор | Бифидоген Эугалан | Бифидумбактерин 1000 Жидкий бифидумбактерии Биосорб бифидум Соя лактум Соя бифидум | |||
| Лактосодержащие Лактобактерин Биобактон | Гастрофарм | Биобактон Нарине | Ваитадофилюс | |||
| Колисодержащие Колибактерин | ||||||
| II Полипробиотики | Бифидосодержащие Бифилонг Лактосодержащие Ацилакт Бифидо и лактосодержащие Бифацид Бифидо и колисодержащие Бификол | Линекс Омнифлора | ||||
| III Пробиотики - самоэлиминирующиеся антагонисты -бациллярные -сахаромицетосодержащие | Споробактерин Бактиспорин Биоспорин | Бактисубтил Шлонивин В Энтерол | Лактофайбер Лактоспора Энрич Про- Бионикс | |||
| IV Комбинированные пробиотики (синбиотики) | Бифидосодержащие: Бифилиз Лактосодержащие:Аципол в таб Колисодержащие: Биофлор | Бифидосодержа- щие: Бифиформ | Ламинолакт Бифистим Аципол в капе Кипацид | Бифиформ Малыш Бифидо- и лактосодержа- щий и инулин (пребиотик) Бифиформ Номплекс | ||
| V Метаболические пробиотики | Хилак-форте | |||||
В состав монопробиотиков входит только один штамм разных бифидобактерий, лактобацилл и эшерихий - постоянных представителей микрофлоры кишечника:
В. bifidum - Бифидумбактерин, Пробифор, Бифидумбактерин-форте
(в Бифидумбактерине-форте и Пробифоре живые бифидобактерии иммобилизованы на сорбенте, что способствует усилению их активности).
L. acidophilus - Биобактон
L. planfarum - Лактобактерин
L. fermentum - Лактобактерин
L. bulgaricus - Гастрофарм
Е. coli М-17 - Колибактерин
Монопробиотики, за исключением сорбированных на углях, применяются при дисбактериозах I степени, с заместительной и профилактической целью в течение 2 недель.
Поликомпонентные пробиотики представляют собой препараты на основе симбиотических сообществ, доминирующих в микроэкологии индигенных микроорганизмов, что позволяет максимально приблизить их состав к естественному микробиоценозу кишечника для достижения комплексного эффекта.
К особенностям биологического эффекта поликомпонентных пробиотиков относятся:
• суммация полезных свойств, присущих отдельным штаммам и повышение их биологической активности;
• возможность избирательного заселения кишечника полезными микроорганизмами того вида, который наиболее адекватен микробиоценозу конкретногоиндивидуума, что не включает необходимость обязательного проведения микробиологических анализов.
К поликомпонентным пробиотикам относятся:
Бификол - B.bifidum, E.coli M 17
Бифацид - B.bifidum, L. acidophilus
Ацилакт - 3 штамма L. acidophilus
Бифилонг - B.bifidum, B.longum
Линекс - Lactobacillus, Streptocccus faecium, B.infantis
Поликомпонентный состав в основном имеют БАДы-парафармацевтики, обладающие выраженным клинико-микробиологическим ассоциированным эффектом при разных заболеваниях у детей: «Бифиформ Бэби» (новый комплекс для детей с первых дней жизни), «Бифиформ Малыш» (Дания), «Полибактерин», Бифидумбактерин Мульти 1,11,III,«Примадофилюс» и другие.
Полипробиотики применяются с целью коррекции дисбактериоза кишечника I и II степени курсом 7-14 дней.
Бациллярные пробиотики относятся к группе самоэлиминирующихся антагонистов.
В состав препаратов входят транзиторные бациллы - B.subtilis (Споробактерин, Биоспорин, Бактиспорин) B.cereus («Бактисубтил», «Флонивин В»).
Особенности пробиотического действия бациллярных пробиотиков:
• высокая антагонистическая активность к патогенной и условно-патогенной флоре;
• выраженная ферментативная активность по расщеплению белков, жиров и углеводов
• иммуномодулирующий эффект (Стимулирует образование эндогенного интерферона, активирует фагоцитоз и др.);
• антигистаминный эффект.
Бациллярные пробиотики не содержат лактозы (безлактозные препараты), что объясняет целесообразность их использования при лактазной недостаточности.
Показания к применению бациллярных пробиотиков:
• острые инвазивные кишечные инфекции;
• деконтаминация условно-патогенной флоры и Candida albicans при дисбактериозе II и III степени различного генеза;
• аллергические заболевания;
• ферментопатии;
• урогенитальные инфекции;
• бактериальный вагиноз.
Отечественные бациллярные пробиотики назначают детям старше 1 года. Курс 7-10 дней.
Комбинированные пробиотики- группа препаратов, содержащих штаммы бактерий индигенной флоры и пробиотические добавки (метаболиты, стимуляторы роста микрофлоры, витамины и др.).
Требования к комбинированным пробиотикам:
• содержание жизнеспособных клеток нормальной флоры (желательно в пределах от 106 до 109КОЕ/г);
• присутствие в препарате полезных веществ, способствующих оптимизации биологической активности микрофлоры.
К комбинированным пробиотикам относятся:
бифидосодержащие - «Бифиформ», «Бифилиз»;
лактосодержащие - «Аципол», «Кипацид»;
колисодержащие - «Биофлор».
В состав комбинированных пробиотиков входят также стрептококки.
Виды апатогенных стрептококков, входящих в состав комбинированных пробиотиков:
• Streptococcus thermophilus
Бифиформ Бэби
Симбиофлекс
Симбиофлос
АБС Дофилус
• Enterococcus f aecium
Бифиформ
Кио-Дофилусс
Премиум Ацидофилус
Вентрукс Ацидо
Биофлорин
• Aerococcus viridans
А-бактерин
В качестве пребиотических веществ в препарат добавляют лизоцим, пантотеновую кислоту, витамины группы В, дрожжевой экстракт, лактозу, протеины, аминокислоты, минералы, пектины, лактулозу, пищевые волокна, сахарин, камедь.
Комбинированным пробиотиком с доказанным клинико-микробиологическим эффектом является БИФИФОРМ.
Бифиформ®содержит в своем составе полезную микрофлору и особую питательную среду для ее размножения.
В состав комбинированного пробиотика Бифиформ®входят:
Представитель рода Bifidum - Bifidobacterium longum.
В.longum - анаэробы, колонизирующие толстую кишку. Их свойства:
• наиболее жизнеспособные из бифидобактерий;
• в норме присутствуют у всех возрастных групп;
• наиболее выраженный иммуномодулирующий эффект;
• антагонизм к патогенной и условно-патогенной флоре;
• продуцируют молочную и уксусную кислоту.
Лактулоза - пребиотик, клиническое действие которого опосредуется через следующие эффекты:
• бифидогенный (источник углеводов и энергии для бифидобактерий);
• подавление токсичных метаболитов;
• ингибирование вторичных желчных кислот;
• усиление абсорбции минералов и микроэлементов;
• прокинетический эффект за счет повышения осмотического давления в толстой кишке;
• создание оптимальных условий персистенции вводимых в макроорганизм живых культур.
Благодаря комплексному составу эффекты комбинированных пробиотиков разнообразны:
• антагонистическая активность, «антибиотикоподобный эффект»;
• метаболическая и ферментативная способность;
• иммуномодулирующий эффект;
• антитоксический эффект;
• ингибирование желчных кислот;
• регуляция моторики толстой кишки.
Показания к применению комбинированныхпробиотиков включают большое число различных заболеваний, сопровождающихся дисбактериозом кишечника П-Ш степени:
• острые кишечные инфекции и постинфекционные диареи;
• хронические колиты и энтероколиты;
• дисахаридазная недостаточность;
• антибиотико-индуцированные диареи;
• нематодозы;
• ДЖВП, холепатия;
• моторные нарушения ЖКТ;
• аллергические заболевания.
Метаболические пробиотики включают в себя препараты на основе набора микробных метаболитов - представителей нормальной микрофлоры. К ним относится «Хилак-форте», в состав которого входят микробные метаболиты лактобацилл, кишечной палочки и фекального стрептококка: лактоза, аминокислоты, молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты.
Метаболические пробиотики, способствуя нормализации микрофлоры кишечника, устраняют атрофические процессы в слизистой кишечника при воспалительных и аллергических заболеваниях, стимулируют продукцию slgA.
ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ
К настоящему времени в клинических исследованиях установлено, что разные штаммы пробиотиков и их компоненты оказывают различный по степени выраженности иммуномодулирующий эффект. Применение кисломолочных продуктов или пробиотиков, содержащих лактобактерии, вызывает стимуляцию продукции ИФН g мононуклеарными клетками периферической крови, который в свою очередь усиливает захват антигенов в пейеровых бляшках, в результате чего индуцируются IgA-синтезирующие клетки и повышается продукция IgA. Пероральная бактериотерапия L. rhamnosus GG (АТСС 53103) у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью коровьего молока приводила
к увеличению выработки противовоспалительного цитокина IL-10и ослаблению клинических проявлений заболевания. Одновременно снижался и характерный для этих больных высокий уровень провоспалительного цитокина - ФНО а. Полагают, что пробиотики обладают не только местным, но и системным противовоспалительным эффектом. Доказательством их системной противовоспалительной активности является уменьшение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-12, ФНО) и повышение уровня регуляторного цитокина ТФР b. Этот универсальный механизм действия пробиотиков позволяет использовать их для лечения как локальных, так и системных воспалительных процессов.
Экспериментальные исследования показали, что пробиотики вызывают пролиферацию лимфоцитов (Darroch С. J., 1994), повышают резистентность экспериментальных животных к вирусам гриппа и цитомегаловирусам (Malin М., 1996; Norton I. M., 1994). Проведенные исследования in vitro указывают, что лактобациллы GG снижают продуцирование ФНО а активированными липополисахаридами макрофагами у мышей и не затрагивают синтез ИЛ-10 (Репа J. А., 2003). Выявленная способность бифидумбактерина-форте к снижению сывороточных ИФН и повышению индукции ИФН в лейкоцитах (а- и g-ИФН) у детей с хронической патологией ЖКТ позволяет предположить усиливающее влияние пробиотиков на прямой киллинг вирусов и внутриклеточных бактерий и на активацию защиты против многих возбудителей инфекций через медиаторы иммунитета.
Выбор препаратов и тактика применения пробиотиков в детской практике проводится с учетом возраста больных, характера питания, преморбидного фона, основного заболевания с учетом микробиологических анализов кала. При этом учитываются выраженность и глубина дисбактериоза кишечника (компенсированного, субкомпенсированного, декомпенсированного), его степени - I, II, III.
Схема выбора препаратов при дисбактериозе кишечника у детей
I степень
1.Монопробиотики
• Бифидосодержащие
• Лактосодержащие
• Колисодержащие или
2. Полипробиотики и/или
3. Пребиотики
Курс коррекции - 2-4 недели.
II степень
Первый этап - 7-10 дней.
• Комбинированные пробиотики или
• Сорбированные пробиотики 3 или
• Бактериофаги или
• Самоэлиминирующиеся антагонисты
Второй этап - 2 недели.
• Комбинированные пробиотики и/или
• Пребиотики и/или
• Иммунопрепараты и/или
• Метаболические пробиотики
III степень
Первый этап - 7-10дней.
• Комбинированные пробиотики или
• Бактериофаги или
• Сорбированные пробиотики или
• Самоэлиминирующиеся антагонисты
Второй этап - 2 недели.
• Комбинированные пробиотики и/или
• Иммунопрепараты и/или
• Метаболические пробиотики и/или
• Пребиотики
В коррекции дисбактериоза кишечника преимущество отдается бифидосодержащим препаратам, т.к. бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишки.
Недостаток кишечной палочки или лактобацилл в бактериологическом анализе фекалий на дисбактериоз не должен служить обязательным показанием к назначению лакто- и колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты обладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза. Пробиотики, включающие кишечную палочку, детям назначают строго по показаниям после проведения 2-3 курсов лечения при стойком дефиците эшерихий в микробиоценозе под контролем анализов.
Монокомпонентные пробиотики используются преимущественно для профилактики или при дисбактериозе (I степени и легких формах) и кишечных инфекциях.
Преимущество в коррекции субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника (степень II—III), в лечении ОКИ в настоящее время отдается бифидосодержащим комбинированным или сорбированным препаратам (« Бифиформ », « Пробифор »).
На первом этапе коррекции дисбактериоза могут использоваться самоэлиминирующиеся антагонисты - бациллярные препараты (детям старше 1 года); по показаниям назначаются противогрибковые препараты, сорбенты, бактериофаги, проводят ферментотерапию. Длительность первого этапа - 7-10 дней.
На втором восстановительном этапе продолжают назначение комбинированных пробиотиков, иммунопрепаратов, метаболических пробиотиков в течение 2 недель. В состав диеты могут включаться биологически активные добавки с пробиотическими бактериями или БАД-пребиотики. Длительность
второго этапа - 2-4 недели.
В реабилитационном периоде рекомендуется продолжать принимать БАД («Бифиформ Малыш» и др.) и включать в пищевой рацион пробиотические продукты.
Тактика назначения пробиотиков при ОКИ соответствует первому этапу коррекции дисбактериоза кишечника. При необходимости проводится восстановительный курс, соответствующий второму этапу коррекции дисбактериоза.
Требуется осторожность в назначении пробиотиков, содержащих лактозу при лактазной недостаточности, пробиотиков с компонентами питательной среды, жидких БАД - при аллергопатологии (особенно атопическом дерматите).
Состав пробиотиков - лекарственных средств, показания к их назначению, возрастные дозы и курсы представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Препараты-пробиотики для коррекции дисбактериоза
рр
вннкв
| Название пробиотиков | Состав | Возрастные дозы | Показания к назначению | Длительность курсов |
| Бифидумбактерин [порошок] | Bif bif №1, 5х108 КОЕ/г | С рождения 5 доз 2-3р/д | Дисбактериоз кишечника I ст | 2-3 недели |
| Лактобактерин | Lact plantarum 108 КОЕ/г | С рождения 3-5 доз 2-3р/д | Дисбактериоз кишечника I ст | 2-3 недели |
| Биобактон | Lact acidophilus 108 КОЕ/г | С рождения до 1 года 2-3 дозы, старше 1 года - 5 доз в день | Дисбактериоз кишечника I ст | 2 недели |
| Пробифор [порошок] | Bif Bif №1 108 КОЕ/г + активированный уголь + лактоза (0,89 г] | С 1 года 1 пакет 2р/д с 3 лет 1 пакет 3р/д | Дисбактериоз кишечника II-III ст | 3-10 дней |
| Бифидумбактерин форте[порошок] | Bif Bif №1 107 КОЕ/г + активированный уголь + лактоза [0,85 г] | С рождения до 14 лет 1-2 пакета 2-3р/д | Дисбактериоз кишечника МП ст | 2-3 недели |
| Бифилиз[флакон] | Bif Bif №1 107 КОЕ/г + лизоцим 10 мг | С рождения до 3 мес 2,5 дозы 2р/д с 3 мес - 5 доз 2-3р/д | Дисбактериоз кишечника II-III ст | 10 дней 2-4 недели |
| Иммуномодули- рующая терапия | ||||
| Бифиформ [капсулы] | Bif Longum 107 КОЕ/г + Enter faecium 107 КОЕ/г, лактоза, глюкоза, дрожжевой экстракт, камедь | С 6 мес до года 1 /2 кап 2р/д 1 год -5 лет 1кап 2р/д, 5-12 лет 1кап 3р/д старше 1 2 лет 2кап 2-3р/д | Дисбактериоз кишечника II-III ст | 7-14 дней 14-21 день |
| Иммуномодули- рующая терапия | ||||
| Аципол[таблетки] | Lact acidophilus 107 полисахарид кефирного грибка (0,8 г] | До 6 мес 1/2 таб 3р/д, с 6 мес 1таб 2 3р/д | Дисбактериоз кишечника II-III ст на фоне гастроинтесинальной патологии | 2-3 недели |
| Споробактерин [флакон] | Вас subtilis, штамм 534 - 10э в 1 мл | 1-3 года 0 5 мл 2р/д с Злет - 1 мл 2р/д | Дисбактериоз кишечника II-III ст | 7-10 дней |
| Бактисубтил [капсулы] | Вас cereus IP 5832, кальция карбонат, белая глина, желатин, титана окись | С 3 лет 1кап 3р/д за 1 час до еды | Дисбактериоз кишечника II-III ст | 7-10 дней |
| Линекс (капсулы) | Lact acidophilus, Bif infantis, Str faecium | До 2 лет 1 кап 3р/д, 2 14 лет 1-2 кап 3р/д | Дисбактериоз кишечника МП ст | 10-14 дней |
| Хилак-форте (капли) | Метаболиты лактобацилл, эшерихии, фекального стрептококка аминокислоты, лактоза, КЖК | До 1 года 15-30 кап 3р/д, с 1 года 20-40 кап 3р/д | Дисбактериоз кишечника I-III ст Профилактика дисбактериоза | 2-3 недели |
Примеры выбора пробиотика у детей
Пациент: Иван К., 2 года
| № | Жалобы | Микроорганизмы | Результат анализа | Заключение | Рекомендации | |
| Страдает запорами с рождения | Количество нормальной кишечной палочки | 108 (N) | Функциональные нарушения ЖКТ Дисбактериоз I степени | Диета каши с пищевыми волокнами (отруби] Бифиформ Малыш 1т х Зр/д 3 нед, Дюфалак 5 мл х 2р/д | ||
| Кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами | 10% (N) | |||||
| Лактобациллы | <104(N108-107) | |||||
| Бифидобактерии | >105 pt[N) | |||||
| Грибковая флора | abs | |||||
| Другая УПФ | N (до 102-103] |
Пациент: Андрей А., 2 года
| № | Жалобы | Микроорганизмы | Результат анализа | Заключение | Рекомендации | ||
| Вес 10 кг, снижен аппетит, периодически рвота, стул оформлен | Количество нормальной кишечной палочки | 108 (N) | Функциональные нарушения ЖКТ ГЗР? Дисбактериоз I степени | Хилак-форте 10 дней, затем Бифиформ Малыш 1т х Зр/д 3 нед Мотилиум 7 дней Креон 14 дней | |||
| Кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами | 10% (N) | ||||||
| Лактобациллы | 2x105 (N10в-107] | ||||||
| Бифидобактерии | 4x107 (N>107) | ||||||
| Грибковая флора | abs | ||||||
| Другая УПФ | N (до 102-103) | ||||||
Пациент: Caшa Ю., 2 года 9 мес.
| № | Жалобы | Микроорганизмы | Результат анализа | Заключение | Рекомендации | ||
| Частые ОРВИ, рецидивирующий стоматит | Количество нормальной кишечной палочки | 10s (N) | Стоматит ЧБД Вторичн ИДС Дисбактериоз II степени | Бифиформ 7 дней затем Бифиформ Малыш 1т х Зр/д 3 нед | |||
| Кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами | 10% (N) | ||||||
| Лактобациллы | 5x105 (1\1108-107] | ||||||
| Бифидобактерии | >107 pt[N] | ||||||
| Грибковая флора | abs | ||||||
| Другая УПФ | N (до 10г-103] | ||||||
Пациент: Иван М., 11 лет