Инфекционная теория патогенеза атеросклероза
«Склероз в старости может представлять просто сумму повреждений от инфекции и метаболических токсинов» (Frothingham, 1911) В настоящее время инфекционная природа атеросклероза широко обсуждается.
Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием и развивается под влиянием, как правило, одновременно нескольких причин.
Этиологическими факторами атеросклероза могут быть:
· атерогенная гиперлипопротеинемия, гиперхолестеринемия;
· наследственная предрасположенность. Роль генетического фактора является определяющей в развитии атеросклероза у больных с семейной гиперхолестеринемией, обусловленной генетическим дефектом синтеза рецепторов к ЛПНП;
· механическое повреждение интимы артерий, (например, при различных внутрисосудистых вмешательствах или под влиянием гемодинамических факторов);
· цитомегаловирусная и хламидийная инфекция;
· гипергомоцистеинемия.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА
Факторы риска развития атеросклероза — это обстоятельства, значительно повышающие риск заболеть атеросклерозом по сравнению с лицами, которые этих факторов не имеют. Борьба с факторами риска позволяет уменьшить заболеваемость и смертность от ИБС.
Дислипидемия
Ранее было указано на огромную роль нарушений липидного обмена (гиперхолестеринемии, атерогенной гиперлипопротеинемии) в развитии атеросклероза и ИБС. Установлена прямая зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и повышенным уровнем холестерина общего и холестерина ЛПНП в крови.
Проведенные в разных странах мира проспективные исследования на больших группах людей показали, что повышение уровня общего холестерина в крови является независимым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин.
Доказано также, что высокий уровень холестерина ЛПНП, а также ЛПОНП и гипертриглицеридемия являются значительными факторами риска атеросклероза и ИБС.
ЛПВП являются антиатерогенными липопротеинами, их низкий уровень также считается фактором риска развития атеросклероза.
Классификация уровней липидов в плазме крови
Общий холестерин - < 5,2 ммоль/л (желательный)
5,2-6,1 (пограничный)
6,2 и выше (высокий)
Холестерин ЛПНП - < 2,6 (оптимальный)
3,4-4,1 (пограничный)
4,2-4,8 (высокий)
Холестерин ЛПВП - < 1 (низкий)
1,6 и выше (высокий)
Триглицериды - < 1,7 (нормальный)
1,7-2,2 (пограничный)
2,3-5,6 (высокий)
Развитию дислипидемии способствует также нерациональное гиперкалорийное питание с большим употреблением холестерина и насыщенных жиров.
Курение
Установлено, что риск развития сердечно-сосоудистых заболеваний возрастает у курящих в 2—3 раза по сравнению с некурящими. Обусловлено это тем, что никотин и другие компоненты табака и табачного дыма вызывают спазмирование сосудов микроциркуляторного русла и нарушение микроциркуляции, способствует развитию артериальной гипертензии, дисфункции эндотелия, стимулируют высокий выброс надпочечниками катехоламинов, способствуют тромбообразованию, стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток — важнейший этап развития атеросклероза. Установлено также, что курение способствует модификации ЛПНП, снижает уровень ЛПВП, увеличивает адгезию моноцитов к эндотелию. Таким образом, хроническое курение создает все предпосылки для развития атеросклероза.
Артериальная гипертензия
В противоположность курению артериальная гипертензия часто является молчаливым фактором риска, так как пациент может не ощущать проявлений заболевания и не знать о наличии у него артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия способствует развитию атеросклероза, вызывая нарушение функции и повреждение эндотелия, а также путем включения многочисленных патогенетических факторов.
Ожирение
Избыточная масса тела способствует увеличению смертности от различных заболеваний, но в первую очередь от атеросклероза, в частности, ИБС. Ожирение считается самостоятельным фактором риска развития атеросклероза и ИБС, но, кроме того, способствует развитию дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, которые также являются факторами риска развития атеросклероза.
Массу тела оценивают с помощью индекса Кетле.
Индекс Кетле = масса тела, кг/ рост, м2
В норме индекс Кетле = 20-25
Метаболический синдром
В настоящее время метаболический синдром считается одним из важнейших факторов риска атеросклероза и ИБС.
Основные клинические проявления метаболического синдрома.
1. Абдоминально-висцеральное ожирение
2. Инсулинорезистентность
3. Гиперинсулинемия
4. Дислипидемия
5. Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа
6. Ранний атеросклероз и ИБС
7. Наклонность к гиперкоагуляции
8. Гиперурикемия и подагра
9. Микроальбуминурия
10. Гиперандрогения (у женщин)
Наиболее важным и частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада, описана также атерогенная метаболическая триада
Липидная триада – 1) Гипертригпицеридемия; 2) Низкий уровень ХС ЛПВП; 3) Повышение фракции мелких плотных частиц ЛПНП
Атерогенная метаболическая триада – 1) Гиперинсулинемия; 2) Повышение аполипопротеина В; 3) Повышение фракции мелких плотных частиц ЛПНП
Наличие триады увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 20 раз. Маркеры триады: окружность талии > 90 см; уровень триглицеридов в крови > 2.3 ммоль/л
Гиподинамия
Малоподвижный образ жизни является независимым фактором риска атеросклероза и ИБС. И напротив, физическая активность предупреждает развитие ИБС. Установлено, что кардиопротекторный эффект физической нагрузки развивается даже при таком ее объеме, как физические упражнения по 30 минут 3-4 раза в неделю. Гиподинамия способствует прибавке массы тела, артериальной гипертензии, дислипидемии, инсулинорезистентности и, в силу этих факторов, увеличивает риск развития атеросклероза и ИБС.
Злоупотребление алкоголем
Однозначного мнения о роли алкоголя в развитии атеросклероза до сих пор нет. Существует точка зрения, что небольшие количества алкоголя могут оказывать протективное антиатерогенное действие за счет повышения уровня антиатерогенных ЛПВП. Однако хроническое злоупотребление алкоголем несомненно способствует преждевременному развитию атеросклероза в связи с наступающим при этом нарушением функции печени, половых желез, а также повышением артериального давления.
Сахарный диабет
Очень значительный и достоверный фактор риска развития атеросклероза и ИБС. Сахарный диабет способствует более раннему появлению атерогенной дислипидемии, поражению эндотелия сосудов и развитию атеросклероза.
Наследственность
Установлено, что риск развития ИБС значительно повышается при наличии у пациента родственников, страдающих этим заболеванием, особенно, если оно развилось у них в возрасте до 55 лет.
Пол и возраст
Мужчины заболевают атеросклерозом чаще и на 10 лет раньше, чем женщины. После наступления менопаузы частота развития ате 
росклероза и ИБС у женщин сравнивается с частотой у мужчин. Исследователи объясняют боле позднее развитие атеросклероза у женщин защитным эффектом эстрогенов.