Диагностическая и оперативная колоноскопия

Введение в практику гибких колоноскопов с волокнистой оптикой (фиброколоноскопы) значительно расширило возможности распознавания заболеваний тол­стой кишки и оказания эффективной лечебной помощи многим больным. Рентгенологический метод исследова­ния при всей его ценности не всегда позволяет точно оп­ределить характер патологического процесса и нередко требует повторных исследований.

С появлением современных усовершенствованных фиброколоноскопов с управляемым дистальным концом, советского, японских (фирмы "Olymphus", "Mashida"), американского (фирма ACMI) и других производств, ко­лоноскопия получила широкое применение не только как ценный диагностический 'метод, при котором возможна прицельная биопсия, но и как метод малого хирургичес­кого вмешательства, при котором производится удаление полипов.

Устройство колоноскопа аналогично другим фиброско-пам. Для левой половины толстой кишки применяется колоноскоп длиной до 100 см (сигмоскопы), а для пра­вой—до 210 см и больше (рис. 13). Колоноскопия—не простая процедура для больного, от которого требуется значительное физическое напряжение. Этот метод следует применять по строгим показани­ям, в дополнение к рентгеноскопии и ректоскопии. Основными показаниями к колоноскопии явля­ются: подозрение на опухолевое поражение толстой киш­ки при неясных или отрицательных рентгенологических данных; полипы и полипоз толстой кишки, для выявления локализации, распространенности и уточнения возмож­ной малигнизации с применением прицельной биопсии; повторные кишечные кровотечения неясной этиологии, для выявления источника кровотечения; инородные тела толстой кишки. Колоноскопию применяют также с целью диспансерного динамического наблюдения за больными или перенесшими радикальную операцию (в отдаленные сроки). Противопоказания к колоноскопии делятся на общие и местные. Общие: выраженная недостаточность сердечно-со­судистой и дыхательной системы, перенесенные ранее инфаркт миокарда и инсульт, аневризма аорты, хрониче­ская ишемическая болезнь сердца, гипертоническая бо­лезнь II стадии, пароксизмальная тахикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, тяжелая эмфизема легких, бронхиальная астма, психические заболевания и высокая температура тела у больного. Местные: острые воспалительные заболевания об­ласти заднего прохода, ободочной и прямой кишок (обо­стрение геморроя, острый парапроктит, проктит, острый колит, дивертикулит, трещины заднего прохода и др.). Кроме того, колоноскопия не показана при тяжелой форме неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, когда сущест­вует опасность перфорации или профузного кровотече­ния. Противопоказанием к колоноскопии также считают острые заболевания органов брюшной полости, выражен­ный геморрагический диатез в связи с опасностью возник­новения трудно останавливаемого кишечного кровоте­чения.

Подготовку к колоноскопии проводят в зависимости от функционального состояния кишечника и характера стула. Всем больным рекомендуется за 5—6 дней назна­чать бесшлаковую диету. Вечером накануне исследования ставят две очистительные клизмы из воды комнатной температуры с интервалом в 1 ч. Утром в день обследо­вания больному ставят одну очистительную клизму.

Больным с хроническими запорами дополнительно за 2—3 дня до исследования назначают легкое слабитель­ное, а при поносах — настойку опия по 6—8 капель 3 ра­за в день. Осмотр производят не ранее чем через 1,5—2ч после очистительной клизмы.

Перед колоноскопией каждому больному проводят пальцевое исследование прямой кишки. Этот простой ме­тод является ценным в диагностике многих болезней прямой кишки.

Перед колоноскопией рекомендуется произвести ирригоскопию, которая позволяет ориентироваться в анато­мических вариантах расположения толстой кишки и ее возможной патологии. В некоторых случаях перед коло­носкопией применяют премедикацию.

Положение больного на левом боку. Колоноскоп вво­дят в анус с помощью указательного пальца и дальней­шее продвижение его осуществляется обязательно под контролем зрения с небольшим введением воздуха.

Трудными моментами при продвижении колоноскопа является прохождение длинной и петлеобразно изогнутой сигмовидной кишки, селезеночного угла, провисающей U-образно поперечной части ободочной кишки и подтяну­того печеночного угла. Наличие спаечного процесса и об­щее тяжелое состояние больного также затрудняют про­ведение исследования.

Во время колоноскопии при обнаружении полипов обязательно производится их биопсия с помощью биопсийных щипцов, вставленных в биопсийный канал аппа­рата. Особенно трудно выполнить биопсию из полипа на длинной ножке. В этом случае рекомендуется максималь­но вывести полип в вышележащие отделы толстой кишки, прижать его к стенке открытыми ложечками биопсийных щипцов и лишь только после этого закрыть щипцы.

Значительную сложность представляет производство биопсии из полипов небольших размеров (0,2—0,3 см в диаметре). В этом случае точному забору материала мешает перистальтика кишки и передаточная пульсация от крупных кровеносных сосудов. В некоторых случаях изменение положения тела больного, пальпация через переднюю брюшную стенку, вращение колоноскопа спо­собствуют выведению опухоли в центр поля зрения, что облегчает проведение биопсии.

При длительном кровотечении из места биопсии мож­но прибегнуть к его остановке с помощью метода электрокоагуляции через колоноскоп. Как правило, кровотечение из места биопсии прекращается самостоятельно и в боль­шинстве случаев не требует специальных мер остановки.

Метод оперативной колоноскопии описал Espiner (1973). Deyhle с соавт. (1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей. С этого момента эндо­скопическая полипэктомия стала шире применяться мно­гими эндоскопистами.

Полипэктомия показана при полипах раз­личной величины и формы на выраженной ножке; неболь­ших полипах диаметром до 1,5 см на широком основа­нии. Мелкие полипы (диаметром до 0,3—0,5 см), распо­ложенные друг от друга на некотором расстоянии, могут быть коагулированы.

Противопоказаниями к эндоскопической по­липэктомии являются острый колит, повышенная крово­точивость тканей, наличие большого полипа на широком основании, который нужно удалять оперативным путем. Полипэктомия через колоноскоп является сложным и ответственным вмешательством, ее нужно проводить в операционной.

При выполнении полипэктомии необходимо соблюдать следующие правила: петля, которой захватывают ножку полипа, должна быть затянута туго, чтобы полностью прекратился кровоток. Толстую ножку полипа сдавли­вают постепенно и ближе к головке полипа, так как в толстой ножке могут быть все слои кишечной стенки и при низком пересечении полипа возможна ее перфорация. Чтобы избежать этого, необходимо убедиться в подвиж­ности слизистой оболочки кишки по отношению к подле­жащим слоям. Если после затягивания петли хорошо смещается слизистая оболочка по отношению к подлежа­щим слоям, то перфорация маловероятна.

Отсечение полипов на широкой ножке рекомендуется производить постепенно, меняя режимы коагуляции и срезания. Извлечение полипа после отсечения его часто состав­ляет значительные трудности и в основном осуществля­ется путем присасывания к эндоскопу или захвата грей­ферными щипцами. Осложнения при полипэктомии—кровотечение и перфорация стенки кишки. На симпозиуме, посвященном фиброколоноскопии (НИЛ прокологии с клиникой МЗ РСФСР), В. П. Стрекаловский (1976) сообщил о 4 осложнениях на 4000 коло­носкопии у 2750 больных при диагностических колоноско-пиях (2 перфорации кишки и 2 кровотечения) и 2 ослож­нениях при хирургических эндоскопиях (1 прободение кишки и 1 кровотечение). Причинами осложнений явля­ются грубые манипуляции аппаратом, попытки насиль­ственно пройти сквозь стриктурирующую опухоль и нали­чие дивертикулов ободочной кишки.

А. С. Балалыкин с соавт. (1976) на 185 полипэктомии через фиброколоноскоп в одном случае получили массив­ное кровотечение (кровопотеря 900 мл), остановленное консервативными мероприятиями. И. Н. Белов наблюдал 2 кровотечения и 1 перфорацию кишки почти на 2000 колоноскопии. Ю. М. Корнилов со­общил о 2 наблюдениях взрыва кишечного газа и 2 ожо­гах кишки в области полипа при применении электрокоагуляции. Наблюдались также и «диатермические язвы», для предупреждения которых автор рекомендует не на­брасывать петлю слишком низко на стенку кишки.

Колоноскопию нужно выполнять только по строгим показаниям и при безупречном соблюдении методики. О сочетанием лапароколоноскопическом исследова­нии сообщили Ю. Е. Березов с соавт. (1972). Это исследо­вание заключается в следующем: сначала проводят лапароскопию, затем в анальное отверстие вводят колоно­скоп и продвижение его по анатомическим изгибам тол­стой кишки осуществляют с помощью дистального конца лапароскопа. Эффект трансиллюминации дает возмож­ность осмотреть как слизистую оболочку толстой кишки с помощью колоноскопа, так и ее серозный покров с по­мощью лапароскопа. Сочетание двух методов эндоскопии (лапаро- и колоноскопҸи) позволяет более точно прово­дить дифференциальную диагностику заболеваний тол­стой кишки, определить характер патологии и ее распро­страненность. Следует, однако, отметить, что метод биопсии без серии срезов всех удаленных полипов не является без­упречным, поэтому возможны диагностические ошибки.

Результаты гистологического исследования биопсий-ного материала, полученного через колоноскоп, только в 80% наблюдений соответствуют истинной структуре но­вообразования (А. С. Балалыкин с соавт., 1976).

В 4,4% ҽаблюдений авторов при гистологическом ис­следовании биопсийного материала были диагностированы различные виды полипов, а при тщательном исследо­вании всего удаленного новообразования обнаружен рак толстой кишки. Следовательно, для более точной диагно­стики необходимо тщательное гистологическое исследо­вание всех удаленных полипов.