Дилатация верхних мочевых путей.

С учетом предыдущего положения, в норме при обыч­ном питьевом режиме эхографически выделить чашечно-лоханочную (ЧЛС) среди всех элементов почечного сину­са невозможно. В условиях гипергидротации организма, либо при форсировании диуреза мочегонными препарата­ми жидкость стекает по стенкам чашечек и лоханки более толстым слоем. Визуализация чашечно-лоханочных структур, обычно в виде дерева, становится возможной именно за счет этого более толстого слоя жидкости. Чем больше диурез, тем более четко визуализируется ЧЛС. Эхогенность полостей почек меняется в зависимости от величины диуреза от «гипо -» до «ан -».

При беременности, по данным Сhrisok (1989г),на фоне гиперпрогестеронемии, либо вследствие механического сдавления мочевых путей возможна визуализация лоха­нок, передне-задний размер которых в 1-ом триместре не должен превышать 18 мм справа и 15 мм слева, во II и III триместрах 27 мм и 18 мм соответственно.

При обструкции мочевых путей нарушается нор­мальный пассаж мочи, жидкость более или менее полно выполняет полости, в результате чего становится воз­можной визуализация ЧЛС. Различают обструкцию «изнутри» полостей почки. Наиболее часто наблюдается обструкция конкрементом, реже - солевым или воспали­тельным эмболом, опухолью, обструкция при различных аномалиях мочевыводящей системы - стриктурах моче­точника, высоком отхождении мочеточника, уретероцеле и т.д. Ниже места обструкции мочевыводящие пути не визуализируются на фоне паранефральной клетчатки.

Обструкции мочевыводящей системы «снаружи» на­иболее часто обусловлены патологией забрюшинного пространства (опухолевое.поражение забрюшинных лим­фоузлов, первичные и метастатические опухоли забрю­шинного пространства, ретроперитонеальный фиброз, опухоли рядом расположенных органов). Существует це­лый ряд патологических состояний, при которых также визуализируется чашечно-лоханочная система без каких-либо признаков обструкции мочевого тракта. Это острая и хроническая почечная недостаточность (стадия полиурии), хронический пиелонефрит, сопровождающийся склерозом и деформацией чашечковых и лоханочных структур, туберкулез почек с деформацией, ампутацией, склерозом чашечек, диабетическая нефропатии с вторич­ным пиелонефритическим процессом, папиллярный не­кроз с последующим вовлечением в склеротический про­цесс чашечек.

Пузырно - лоханочный рефлюкс является причиной визуализации ЧЛС при тугом наполнении мочевого пузы­ря (пассивный рефлюкс), при активном сокращении детрузора (активный рефлюкс) с последующей гидронефротической трансформацией почки. Если перед врачем УЗИ стоит задача выявления рефлюкса, желательно ис­следовать пациента в условиях обычной водной нагруз­ки, т.к. наличие жидкости в лоханке при увеличенном диурезе может привести к ложноположительной диагнос­тике рефлюкса, как и дилатация лоханки имеющая место у всех здоровых людей при перерастяжении мочевого пузыря более 400 мл.. Можно заподозрить пассивный рефлюкс, если после мочеиспускания у пациента в течении получаса и более сохраняется дилатация полостей ЧЛС (при условии обычной гидратации пациента).

В настоящее время применяется метод исследования в момент натуживания и мочеиспускания (поперечное ска­нирование на уровне ворот почки). При наличии рефлюк­са удается зарегистрировать расширение почечной ло­ханки, иногда - мочеточника (активный рефлюкс».

Дифференциальный диагноз обструктивных и необструктивных уропатий не всегда возможен на уровне ультразвукового исследования. Врач обязан пытаться установить уровень и причину обструкции. Выведение мочеточника, особенно в средней и нижней третях, при не тугом его наполнении - достаточно трудоемкий про­цесс. Поэтому при выявлении дилатации верхних моче­вых путей и плохой визуализации мочеточника целесообразно попытаться идентифицировать его интрамуральный отдел, либо мочеточниковое устье, где визуализация конкрементов и опухолей мочевого пузыря, распрос­траняющихся на устье мочеточника, не представляет особых трудностей. В остальных случаях оптимальным является проведение экскреторной урографии или фармакоэхоурографической пробы.

Способ ультразвуковой диагностики нарушений уродинамики (фармакоэхоурографическая проба) при обструктивиых процессах в верхних мочевых путях (Г.М. Имнаишвши. 1989: Л.А. Юдин с соавт.. 1992.1993; Kletter et al. 1989).

Вначале проводят сканирование обеих почек в положении больного на спине, оценивают состояние чашечно-лоханочной системы, измеряют величину чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника. Затем внутривенно вводят фуросемид (лазикс) в дозировке 0,5 мг на 1 кг массы тела, проводят сканирование почек через каждые 5 мин и определяют динамику изменения размеров чашечек и лоханки, а также длительность их дилатации. Увеличение до 50% считается незначительным, более 50% - патологическим. Дли­тельность дилатации до 20 мин нормальная, до 40 мин - допустимая, 40-60 мин - является признаком значительного нарушения уродинамики, более 60 мин - признак необратимого, органического стеноза чашечно-лоханочного сегмента.

Дифференциальный диагноз дилатации ЧЛС чаще все­го производится с внутрисинусными кистами. Внутрисинусные кисты, располагаясь в небольшом замкнутом пространстве, ограниченном с одной стороны стенкой почечной пазухи, а с другой - стромой ЧЛС, повторяют часто форму чашечковых структур и являются причиной 11 -26% случаев ложноположительной диагностики гидро­нефрозов. В случае появления сложностей при проведе­нии дифференциального диагноза между синусными кистами и гидрокаликозом, между парапельвикальной кистой и изолированно расширенной лоханкой необхо­димо проведение экскреторной урографии или фармакоурографической пробы с диуретиками. Эсли при этом не выявляется рентгенологических признаков дилатации, либо отмечается смещение и деформация чашечек, наибо­лее вероятен диагноз синусных кист или парапельвикальных кист. Если в условиях форсированного диуреза в почечном синусе одновременно визуализируются и ЧЛС, и анэхогенные образования, не соединенные с нею, причем последние , в отличие от ЧЛС, не увеличиваются в размерах, эти образования определяются как внутрисинусные кисты.

Методом верификации можно считать компьютер­ную рентгеновскую или магнитно-резонансную томог­рафию. Казуистически редко аналогичными жидкостны­ми дефектами почечного синуса, выявляемыми при УЗИ, выглядят анавризмы почечных сосудов, лимфома почеч­ного синуса. Крупная почечная вена часто симулирует дилатацию мочевых путей. Дифдиагноз достаточно прост - необходимо получить поперечный срез почки. При этом почечная вена будет находиться в верху развертки, а внизу развертки, в воротах почки, будет определяться дилатированная ЧЛС. Между ними может визуализиро­ваться тонкая, гипоэхогенная почечная артерия.

Гидронефроз.

Гидронефроз - заболевание почки, характеризующее­ся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы в результате нарушения оттока мочи и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки.

Наиболее частыми причинами гидронефроза являют­ся: обструкция в области лоханочно-мочеточникового соединения, обструкция в области устья мочеточника (у детей, обычно, первичный мегауретер), нефункциони­рующий верхний сегмент при удвоении почки и задний уретральный клапан (эхографически выявляются: уретерогидронефроз с истончением паренхимы почки, значи­тельно утолщенные стенки мочевого пузыря и расшире­ние мочеиспускательного канала в области предстатель­ной железы).

Течение гидронефроза разделяют на три стадии: I - расширение только лоханки (пиелоэктазия); II - расшире­ние не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки; III - расширение всей полостной системы, резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Самым ранним признаком гидронефроза на эхограммах является изменение центрального эхокомплекса с появлением внутри него эхосвободного образования овальной конфигурации (при внутрипочечном располо­жении лоханки). Величина передне-заднего размера эхос­вободного образования указывает на величину расшире­ния лоханки.

Эхографические признаки расширения лоханки могут наблюдаться и в норме, но не должны при этом превышать 15 мм у взрослых и 10 мм у детей. Расширение лоханки расположенной экстраренально (ампулярная лоханка) как правило более выражено чем при ее внутрипочечном расположении.

При прогрессировании заболевания увеличивщееся количество мочи в собирательной системе вызывает расширение чашечек. На эхограммах при этом появляют­ся эхосвободные округлые образования по периферии почечного синуса диаметр которых превышает 5 мм. Их связь с лоханкой отчетливо видна на поперечных срезах. Паренхима почки становится более тонкой, эхогенность ее увеличивается. При III - стадии гидронефроза на месте почки визуализируется большое кистозное образование с неровными плотными стенками, представляющими собой резко истонченную паренхиму.

Исследование почки при гидронефрозе позволяет ви­деть мочеточник, который представляет собой тубулярный эхосвободный тяж, выходящий из лоханки и идущий в каудальном направлении. В норме его ширина не должна превышать 2 мм. Ближней трети, при максималь­но наполненном мочевом пузыре расширенный мочеточ­ник визуализируется в виде округлого эхосвободного образования за пузырем рядом с боковой стенкой при поперечном сканировании, или в виде анэхогенного тяжа за мочевым пузырем при продольном сканировании. На­личие перегородок внутри его просвета указывает на наличие изгибов.

Таким образом, эхографически можно определить уровень обструкции при гидронефрозе.