Характеристика отдельных, наиболее часто встречающихся лейкозов.

Ниже рассмотрены острые и хронические формы лейкозов как пример современного подхода к патогенезу, типированию конкретных стадий, проявлениям и принципам лечения онкогематологических заболеваний.

Острый лейкоз

Клеточным субстратом острых лейкозов являются бластные опухолевые клетки. Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев. При правильном и своевременном лечении прогноз для детей часто благоприятен. Острые лейкозы подразделяют на миелоидные (острый миелолейкоз), лимфоидные (острый лимфолейкоз ), монобластные (миеломонобластные), эритромиелобластные и мегакариобластные.

Хронический лейкоз

Морфологический субстрат хронических лейкозов — относительно дифференцированные клетки кроветворной ткани. Больные могут жить без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы нередко трансформируются в острые формы. Хронические лейкозы подразделяют на миелоидные (хронический миелолейкоз — ХМЛ), лимфоидные (хронический лимфолейкоз — ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз), моноцитарные (миеломоноцитарные), эритроцитарные (истинная полицитемия) и мегакариоцитарные.

Острые лейкозы

Острые лейкозы — злокачественные заболевания кроветворной системы, морфологический субстрат — бластные клетки. Наиболее часто диагносируются острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелоидный лейкоз.

Частота

Частота острых лейкозов 13,2:100 000 среди мужчин и 7,7:100 000 среди женщин. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота острого миелоидного лейкоза одинакова во всех возрастных группах.

Патогенез

Патогенез острого лейкоза обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими нарушениями, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезёнка, печень, лимфоузлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички, лёгкие) органы.

ВИДЫ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

Существенный момент диагностики и последующей терапии любого лейкоза — типирование заболевания у конкретного больного. Критерии типирования лейкозов представлены на рис. 21–36.

Рис. 21–36. Критерии типирования лейкозов.

В основу классификаций острых лейкозов положены внешний вид и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и генетические особенности. Так, франко-американо-британская (FAB) классификация основана на оценке морфологии лейкозных клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы).

Острый миелоидный лейкоз

Виды острого миелоидного лейкоза приведены в табл. 21–6.

Таблица 21-6. Варианты острых миелоидных лейкозов (классификация ВОЗ, 1999).

Варианты

ОМЛ с t(8;21)(q22;q22)

ОМЛ с t(15;17) (q22;q11-12)

Острый миеломонобластный лейкоз ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11)

ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами

Острый эритроидный лейкоз

Острый мегакариоцитарный (мегакариобластный) лейкоз

Острый базофильный лейкоз

Острый панмиелоз с миелофиброзом

Острые бифенотипические лейкозы

ОМЛ с мультилинейной дисплазией

Вторичный ОМЛ

ОМЛ — острый миелоидный лейкоз

Об уровне дифференцировки лимфоидных клеток свидетельствует экспрессия на поверхности их ядерной мембраны, в цитоплазме и на цитоплазматической мембране различных Аг, «кластеров дифференцировки», обозначаемых аббревиатурой CD (от англ. cluster of differentiation). Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейкозов приведена в таблице 21-7.

Таблица 21–7. Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейкозов.

Иммуновариантлейкоза	Доминирующийклеточныйфенотип	РежекоэкспрессируемыеАг
М0 (острый малодифференцированный лейкоз)	HLA-DR+CD15+/–CD13+/–CD33+/–	коэкспрессия лимфоидных, миелоидных или эритроидных маркёров
М1 (острый миелобластный лейкоз без созревания)	HLA-DR+/–CD38+/–CD11a+/–RFB-1+/–CD53+CD11b+/–CD15+/–CD7+/–	CD10
М2 (острый миелобластный лейкоз с созреванием)	HLA-DR+/– CD72+(ИПО10)CD38+/– CD53+RFB-1++/–CD11a+/–CD11b++/–CD15++/–	CD1, CD2, СD7, CD10
М3 (острый промиелобластный лейкоз)	CD53+RFB-1+/–CD11b+/– –CD15+/– –HLA-DR+/– –THY-1–CD38–CD2–CD3–CD4–CD8–CD19–CD72–	маркёры зрелых миелоидных клеток отсутствуют
М4 (острый миеломонобластный лейкоз)	HLA-DR+CD15+CD38+CD11b+	Аг эритробластов (3,4%)
М5 (острый монобластный лейкоз)	HLA-DR+CD11b+CD15+CD38–	Аг эритробластов (15%)
М6 (острый эритромиелоз)	гликофорин А+ Аг эритробластов+HLA-DR+/–CD38–	CD7, CD15
М7 (острый мегакариобластный лейкоз)	CD38+CD41+HLA-DR+/–CD7+/–CD4–CD8–CD11b–CD15–CD33–CD10–CD34–CD71–

По: «Внутренние болезни», М: ГЭОТАР–МЕД, 2001. Условные обозначения: «+» — выраженная экспрессия Аг; «+/–» — вариабельная экспрессия Аг; «–» — отсутствие экспрессии Аг

Острый лимфоидный лейкоз

Развитие B- и T-лимфоцитов и типы ОЛЛ рассмотрены на рис. 21–37, а иммунологические и цитогенетические варианты ОЛЛ приведены в таблице 21–8.

Рис. 21–37. Развитие B- и T-лимфоцитов и типы острого лимфобластного лейкоза. ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз, CALLA — общий Аг ОЛЛ; TdT — терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза; ТА — Аг тимуса; cIg — цитоплазматический Ig; sIg — мембранный Ig

Наиболее значимыми CD-маркёрами для определения типа ОЛЛ являются:

• В-клеточные Аг CD79a, CD79b, CD19, CD20, CD22, цитоплазматические и поверхностные IgM;

• Т-клеточные Аг CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7;

• Аг стволовых клеток CD34 и TdT (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза);

• Аг СD10 (CALLA, от англ. common acute lymphoid leukemia antigen, нейтральная эндопептидаза), свойственный определённой стадии дифференцировки предшественников В-клеток.

Таблица 21–8. Иммунологические и цитогенетические варианты острых лимфобластных лейкозов.

Типичастота	Фенотип	Цитогенетическиенарушения
Пре-пре-В ОЛЛ (ранний пре-пре-В: 5–10%, обычный: 40–45%)	HLA-DR, TdT+;CD34+;CD10+/-;CD19+; cIg-; sIg-; CD20-/+; CD24+/-;	t(12;21) в 20-25%, t(9;22), аномалии 11q23
Пре-В ОЛЛ (20%)	HLA-DR, CD19, CD20+/-, CD24, CD9, CD10, CD34(-), cIgM, TdT+/-	t(1;19)
В-ОЛЛ (4–5%)	HLA-DR, CD19, CD20, CD22, CD24, CD10+/-?, CD34(-), TdT(-), sIg	t(8;14), t(2;8), t(8;22)
Т-ОЛЛ (20–31%)	HLA-DR-/+, CD1, CD2, cCD3, CD5, CD7, CD4/CD8, CD10+/-, CD34-/+, CD45+/-, TdT	t(1;14) в 15-25%

Условные обозначения: cIg — цитоплазматический Ig; sIg — мембранный Ig; TdT —терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза; «+» — выраженная экспрессия Аг; «+/–» — вариабельная экспрессия Аг; «–» — отсутствие экспрессии Аг

ПРОЯВЛЕНИЯ

Начало заболевания, как правило, внезапное.

Тяжёлое состояние больного может быть обусловлено выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Возможно и постепенное развитие заболевания.

• Анемический (гипоксический) синдром: бледность, одышка, сердцебиение, сонливость.

• Снижение резистентности к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). У пациентов с лейкозами выявляют как лёгкие (локальные) формы инфекций (например, кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса), так и тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).

• Геморрагический синдром. При осмотре пациентов обнаруживают петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций или механического трения). Возможны тяжёлые носовые и внутренние кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг).

• ДВС-синдром.

• Интоксикация. Проявляется лихорадкой, снижением массы тела и аппетита, слабостью, повышенной потливостью.

• Болезненность костей. В наибольшей мере выражена в трубчатых костях и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.

• Лимфаденопатия. Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток.

• Печень и селезёнка увеличены. Увеличение их размеров связано с метастазированием лейкозных клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов гемопоэза в них.

• Нейролейкемия. Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга.

• Гипертрофия тимуса обусловлена метастазами лейкоза в вилочковую железу. Может вызвать сдавление органов средостения.