Неправильное положение трубки хуже, чем ее отсутствие!

Трубка, скорее всего, находится не в трахее, а в пищеводе, еслиимеются следующие признаки:

- отсутствуют экскурсии грудной клетки;

- плохо проводятся дыхательные шумы над легкими;

- слышен шум движения воздуха над желудком;

- в трубке нет конденсата;

- начинает увеличиваться живот;

- монитор не показывает наличие выдыхаемого СО₂;

- несмотря на вентиляцию под положительным давлением, у новорожденного сохраняется цианоз и брадикардия.

Если имеется подозрение, что трубка введена в пищевод, следует:

- удерживая ее правой рукой, левой повторно ввести клинок ларингоскопа, чтобы увидеть голосовую щель и определить, проходит ли трубка между голосовыми связками;

- в случае правильного положения трубки вытянуть ее, провести вентиляцию мешком и маской, чтобы стабилизировалась ЧСС и улучшился цвет кожи, а потом повторить процедуру интубации.

Признаки нахождения трубки в правом главном бронхе (трубка введена слишком глубоко)следующие:

- дыхательные шумы выслушиваются только над правой половиной грудной клетки;

- справа дыхание чуть звонче, чем слева;

- не улучшается цвет кожи или не увеличивается ЧСС (рис. 15).

Если трубка введена слишком глубоко, следует немного подтянуть ее вверх.

Глубина введения интубационной трубки (расстояние от конца трубки до красной каймы верхней губы) зависит от массы тела ребенка: при его весе 1 кг глубина составляет 7 см; 2 кг — 8 см; 3 кг — 9 см; 4 кг — 10 см. Она может быть рассчитана по формуле m + 6, где m — вес ребенка (кг). Для контроля глубины введения интубационной трубки необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

Рис. 15. Нахождение трубки в правом главном бронхе

Принцип реанимации С

Принцип реанимации С (cor) — восстановление и стабилизация гемодинамики — включает непрямой массаж сердца и назначение кардиотонической терапии.

Показанием кнепрямому массажу сердцаявляется значение ЧСС меньше 60 в мин, несмотря на адекватную вентиляцию легких под положительным давлением в течение 30 с.

Сердце находится в полости грудной клетки между нижней третью грудины и позвоночником. Надавливание на грудину вызывает компрессию сердца, повышение внутригрудного давления и выброс крови в артерии.

Каждый цикл непрямого массажа сердца (рис. 16) складывается из периода надавливания на грудину (компрессия) и периода уменьшения давления (декомпрессия).

Рис. 16. Техника непрямого массажа сердца:

а — надавливание; б — отпускание

Надавливание осуществляют на нижнюю треть грудины, расположенную между мечевидным отростком и линией, которая соединяет соски (рис. 17). Реаниматологу необходимо быть внимательным и избегать надавливания на мечевидный отросток.

Рис. 17. Определение места компрессии

Существует2 разных метода проведения непрямого массажа сердца:

- метод больших пальцев обеих рук,который предусматривает компрессию грудины большими пальцами обеих рук, обхват грудной клетки ладонями и поддержку позвоночника пальцами (рис. 18, а);

- метод двух пальцев одной руки, при которомкончиками среднего и указательного пальцев одной руки надавливают на грудину, а другой рукой поддерживают спину ребенка, если только новорожденный не лежит на очень твердой поверхности (рис. 18, б).

Рис. 18. Различные методы проведения непрямого массажа сердца:

а — метод больших пальцев обеих рук; б — метод двух пальцев одной руки

При методе больших пальцев последние нужно согнуть в первом суставе, а давление направить вертикально, чтобы сжать сердце между грудиной и позвоночником. Такая позиция позволяет избегать ошибок при проведении непрямого массажа сердца (рис. 19).

Рис. 19. Правильное и неправильное нажатие при методе больших пальцев:

а — нажатие на грудину; б — латеральное нажатие

При методе двух пальцев необходимо указательный и средний пальцы поставить на участок компрессии перпендикулярно поверхности грудной клетки и надавить.

Во время надавливания на грудину только кончики пальцев должны касаться участка компрессии (рис. 20).

	Правильно		Неправильно

Рис. 20. Правильное и неправильное надавливание при методе двух пальцев

По длительности период надавливания должен быть несколько короче декомпрессии, в таком случае будет обеспечен максимальный сердечный выброс.

Не следует отрывать пальцы от поверхности грудной клетки в промежутке между надавливаниями (рис. 21).

Рис. 21. Ошибка при проведении непрямого массажа сердца — отрыв пальцев от поверхности грудной клетки

Глубина компрессии зависит от размеров ребенка. Необходимо надавливать на грудину с силой, которая обеспечит ретракцию грудины на глубину, равную приблизительно ¹/₃ переднезаднего диаметра грудной клетки (рис. 22).

Рис. 22. Определение глубины компрессии

Непрямой массаж принесет мало пользы, если одновременно с ним не проводить вентиляцию легких кислородом. В связи с этим для выполнения непрямого массажа сердца нужны два человека: один для сжатия грудной клетки, другой для продолжения вентиляции. Специалист, который проводит массаж сердца, должен иметь свободный доступ к грудной клетке и возможность правильно положить на нее свои руки.

Реаниматологу, который проводит вентиляцию, следует стать напротив головы ребенка, чтобы обеспечить эффективный контакт между маской и лицом и иметь возможность следить за движениями грудной клетки (рис. 23).

Рис. 23. Правильная позиция реаниматологов

Однако не следует во время сердечно-легочной реанимации одновременно применять компрессию и вентиляцию, потому что они снижают эффективность друг друга. Проводить вентиляцию необходимо после каждого третьего надавливания на грудину, т. е. выполнять 30 вентиляций и 90 компрессий в 1 мин.

Врач, который проводит массаж сердца, должен координировать выполнение процедур, громко считая: «Раз-и-Два-и-Три-и-Вдох-и». На счет «Вдох-и» человек, который отвечает за вентиляцию, сжимает мешок, а на «Раз-и» — отпускает его. Пассивный выдох происходит при следующем надавливании на грудину.

Таким образом, один цикл действий складывается из трех компрессий и одной вентиляции. Цикл из четырех действий должен занимать около 2 с, т. е. за 1 мин приблизительно выполняется 120 действий (90 нажиманий и 30 вентиляций).

Через 30 с координированного проведения непрямого массажа сердца и вентиляции необходимо остановить непрямой массаж сердца на время определения ЧСС. Если у основания пуповины пульс можно пропальпировать, то вентиляцию останавливать не надо, если нет, то реаниматологу на несколько секунд придется прервать обе процедуры, чтобы выслушать грудную клетку стетоскопом.

Принцип реанимации D

Принцип D (DRAGS) заключается в применении лекарственных препаратов.ЕслиЧСС новорожденного остается менее 60 в минуту после проведения вспомогательной вентиляции в течение 30 с и дополнительного координированного непрямого массажа сердца с вентиляцией на протяжении 30 с, то показано введение адреналина.

Адреналина гидрохлорид — кардиостимулятор, который увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, но также вызывает спазм периферических сосудов. Адреналин не показан до налаживания эффективной вентиляции, т. к. его введение бессмысленно, пока не обеспечивается активное нагнетание воздушно-кислородной смеси в легкие. Кроме того, адреналин увеличивает нагрузку на сердце и потребление миокардом кислорода, что в условиях его недостатка может обусловить нарушение сердечной мышцы.

Адреналин необходимо вводить наиболее доступным путем, который будет обеспечивать поступление препарата к миокарду. Миокард снабжается кровью от коронарных артерий, размещенных непосредственно за левым желудочком, поэтому адреналин должен попасть в кровь, которая быстро достигнет сердца.

Наиболее доступные пути введения адреналина следующие:

- через эндотрахеальную трубку. Адреналин, введенный эндотрахеально, всасывается в кровь легочных вен, которые впадают прямо в сердце. Однако в данном случае эффект более медленный, чем при введении лекарства непосредственно в кровь, т. к. требуется время на абсорбцию препарата в легких;

- через катетер в вену пуповины. Адреналин попадает в нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие. Этот путь введения адреналина более эффективен, т. к. быстрее достигается нужная концентрация вещества, но при таком пути введения тратится дополнительное время на катетеризацию сосуда.

Введение адреналина через эндотрахеальную трубкуможет осуществляться двумя способами:

- непосредственно в эндотрахеальную трубку, в результате чего с помощью вентиляции под положительным давлением препарат распространяется в легких;

- через желудочный зонд 5 F, введенный в эндотрахеальную трубку. Этот способ позволяет реаниматологу быть уверенным в том, что адреналин попадает в легкие, а не оседает на стенках трубки и ее коллекторах (т. к. трубка относительно велика, можно использовать 0,5–1 мл изотонического раствора, чтобы смыть препарат со стенок). После введения адреналина зонд удаляют и продолжают вентиляцию под положительным давлением. Адреналин необходимо развести изотоническим раствором в соотношении 1 : 10, т. е. к 1 мл 0,1%-ного адреналина нужно добавить 9 мл изотонического раствора, в результате чего будет получен 0,01%-ный адреналин.

Техника катетеризации вены пуповиныследующая:

1. В стерильных условиях перерезать пуповину скальпелем ниже места перевязки на расстоянии 1–2 см от пупочного кольца. Срез необходимо делать перпендикулярно пуповине, а не под углом.

2. Наложить неплотную лигатуру на пуповину.

3. В вену пуповины ввести наполненный изотоническим раствором катетер. Вена пуповины выглядит как большая тонкостенная структура, размещенная на 11–12 часах циферблата. В двух артериях пуповины стенки толще, и, как правило, они лежат одна возле другой в зоне 4–8 часов. Вена пуповины идет вверх, к сердцу, поэтому в этом направлении необходимо продвигать и катетер.

4. Продолжить введение катетера на глубину 2–4 см, вытягивая поршень из шприца, пока не будет свободного тока крови из сосуда (рис. 24).

Рис. 24. Катетеризация вены пуповины

Манекены