Основные принципы лечения острых типичных пневмоний у детей

Общие принципы.1) Адекватный уход за ребенком; 2) Антибактериальная пневмония; 3) Симптоматическая терапия.

Показания для госпитализации: 1) Дети до 4-х месяцев жизни; 2) Тяжелое течение пневмонии; 3) Затруднение в диагностике; 4) Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней от начала антибактериальной терапии; 5) Осложненное течение пневмонии – токсические осложнения: нейротоксикоз, кардиоваскулярный синдром, желудочно-кишечный синдром, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром; септические осложнения: легочные – плеврит, легочная деструкция (буллы, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс); внелегочные – миокардит, нефрит, отит и др.; 6) Тяжелые преморбидные отягощения: хронические расстройства питания, рахит 2-3 степени, анемия 2-3 степени, пороки развития; 7) Пневмония на фоне хронических заболеваний (нефрит, лейкоз, диффузная болезнь соединительной ткани (ДБСТ), пороков развития, генетических заболеваний, иммунодефицитов; 8) Социальные показания (многодетные, асоциальные, нуждающиеся семьи, при невозможности организовать стационар на дому); 9) Дети с острой пневмонией, развившейся сразу после выписки ребёнка из стационара.

Больным с тяжёлой пневмонией перед направлением в стационар желательно ввести первую дозу антибиотика внутримышечно или внутривенно или дать внутрь, если больной ребёнок в состоянии её принять: амоксициллин/клавуланат внутрь 40-60 мг/кг/сутки каждые 8 часов или цефотаксим (цефтриаксон) 80-100 мг/кг/сутки в/м или в/в каждые 12 часов.

Организационными принципами лечения в стационаре являются:

1) Помещение ребенка в отдельный бокс вместе с матерью.

2) Одномоментный принцип заполнения палат, направление детей на процедуры или консультации специалистов раздельно по графику, проведение инфузионной терапии в палате. Палаты на 2-3 койки.

3) Регулярное ртутно-кварцевое облучение палат, влажная уборка и проветривание. Приподнятый головной конец кровати.

4) Ношение персоналом защитных масок со сменой каждые 3 часа.

При отсутствии возможности своевременной госпитализации организуйте «стационар на дому» и продолжайте начатое лечение до появления возможности госпитализации.

Лечение в амбулаторных условиях.Адекватный уход за ребенком. Дети должны находиться в теплом, хорошо проветриваемом помещении. Тело ребенка младшего возраста очень быстро теряет тепло, поэтому ребенка следует укрывать и держать в тепле, но не перегревать. Обильное питье (компоты, сок, кипяченая или щелочная минеральная вода). Если ребенок находится на грудном вскармливании, его необходимо чаще прикладывать к груди (уровень доказательности D). Для смягчения боли в горле и облегчения кашля рекомендуется теплое щелочное питье: минеральная щелочная негазированная вода с молоком или с содой (1/2 чайной ложки соды на стакан молока) (уровень доказательности D). Кормить детей нужно часто (каждые 2-3 часа) небольшими порциями. После выздоровления необходимо назначить 1 дополнительное кормление в течение 1 недели. Ребенок не считается выздоровевшим, если его вес после болезни не восстановился.

Прочищать нос нужно чаще, особенно перед кормлением и сном. Закапывать в нос солевой раствор (1 щепотка соли на 100 мл кипяченой воды) по 1-3 пипетки (в зависимости от возраста); очищать отделяемое из носа нужно с помощью турунды или отсасывать грушей. Если ребенок не может сосать грудь из-за заложенности носа, то можно назначить нафтазолин в нос: детям 0-3 лет нафтазолин 0,01%, детям 4-6 лет нафтазолин 0,025%, детям старше 6 лет нафтазолин 0,05% по 1-3 капли 3 раза в сутки до 5 дней (уровень доказательности D).

При появлении у ребенка одного из общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, имеется рвота после каждого приема пищи или питья, имеются судороги, летаргичен или без сознания) необходимо немедленно обратиться к медицинскому работнику.

Антибактериальная терапия. Лечение пневмонии у детей оральными формами антибиотиков является безопасным и эффективным (уровень доказательности А).

Антибиотики первого ряда (уровень доказательности В): Амоксициллин 30-60 мг/кг внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи 5-7 дней.

Альтернативные антибиотики (уровень доказательности В): Амоксициллин/ клавуланат 40-60 мг/кг/ сутки (по амоксициллину) внутрь в 3 приема во время еды 5-7 дней или Эритромицин 40-50 мг/кг/сутки внутрь в 4 приема, за 1час до еды, 7-10 дней или Кларитромицин 15 мг/кг/сутки внутрь в 2 приема независимо от еды 7-10 дней или Азитромицин 3-дневный курс:10 мг/кг 1 раз в сутки внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после еды или 5-дневный курс: 1 день терапии – 10 мг/кг/сутки; 2-5 день – 5 мг/кг/сутки 1 раз в сутки, за 1 час до еды или через 2 часа после еды.

При подозрении пневмонии, вызванной атипичным возбудителем, стартовым антибиотиком может служить антибиотик из группы макролидов. Рекомендуется 14-дневный курс, за исключением азитромицина (уровень доказательности D).

Показанием к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препаратов первого ряда в течение 48-72 часов.

Ступенчатая антибактериальная терапия означает двухэтапное применение антибиотиков, то есть переход с парентерального на пероральный путь приема при улучшении состояния через 48-72 часа. При выборе антибиотика для приема внутрь предпочтение отдается препарата, которые имеют спектр антимикробной активности, идентичный либо близкий к антибиотикам, вводимым парентерально.

Показания для парентерального введения: 1) Интоксикация с повышенным рвотным рефлексом у ребенка; 2) Тяжелое течение заболевания, отказ родителей от госпитализации, необходимость организации «стационара на дому».

Схемы ступенчатой терапии: Ампициллин в/м 100-150 мг/кг/сутки в 4 введения (интервал между введениями 6 часов) 2-3 дня, затем амоксициллин 30-60 мг/кг/сутки в 3 приема (интервал между приемами 8 часов) внутрь независимо от приема пищи в течение 5 дней или цефуроксим в/м, в/в 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения 2-3 дня, затем цефуроксим аксетил внутрь 40-100 мг/кг/сутки в 2 приема во время еды в течение 5 дней.

Критерием эффективности антибактериальной терапии пневмонии является положительная динамика в течение 48-72 часов: ребёнок становится более активным; улучшается аппетит и самочувствие; температура тела имеет тенденцию к нормализации.

Правильное использование пероральных антибиотиков: 1) Объясните матери (ухаживающему лицу), почему назначен данный антибиотик; 2) Объясните, как принимать лекарство: соблюдать рекомендации по дозе, кратность приема и особенности применения (до еды или после еды и др.); 3) Объясните, что все пероральные антибиотики должны быть использованы до конца курса лечения, даже если пациенту стало лучше.