Состав периферической крови после рождения.
Сразу после рождения красная кровь новорожденного характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим количеством эритроцитов. В среднем сразу после рождения содержание гемоглобина равно 210 г/л (колебания 180- 240 г/л) и эритроцитов – 6*1012/л (колебания 7,2*1012/л – 5,38*1012/л). С конца первых, начала вторых суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина (наибольшее – к 10-му дню жизни), эритроцитов (наибольшее к 5-7-му дню).
Красная кровь новорожденных отличается от крови детей более старших возрастов не только в количественном, но и в качественном отношении, для крови новорожденного, прежде всего, характерен отчетливый анизоцитоз, отмечаемый в течение 5-7 дней, и макроцитоз, то есть несколько больший в первые дни жизни диаметр эритроцитов, чем в более позднем возрасте.
В течение первых часов жизни количество ретикулоцитов – предшественников эритроцитов – колеблется от 8-13 0/00 до 42 0/00 . Но кривая ретикулоцитоза, давая максимальный подъем в первые 24-48 часов жизни, в дальнейшем начинает быстро понижаться и между 5 и 7-м днями жизни доходят до минимальных цифр.
Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, присутствие большого количества молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития, и в родах. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это вызывает снижение выработки эритропоэтинов, в значительной степени подавляется эритропоэз и начинается падение количества эритроцитов и гемоглобина.
Имеются и отличия в количестве лейкоцитов. В периферической крови в первые дни жизни после рождения число лейкоцитов до 5-го дня жизни превышает 18-20*109/л, причем нейтрофилы составляют 60-70% всех клеток белой крови. Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого содержания палочкоядерных и в меньшей степени метамиелоцитов (юных). Могут обнаруживаться и единичные миелоциты.
Значительные изменения претерпевает лейкоцитарная формула, что выражается в падении числа нейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На 5-й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест), составляя около 40-44% в формуле белой крови. Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов (к 10-му дню до 55-60%) на фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30%). Постепенно исчезает сдвиг формулы крови влево. При этом из крови полностью исчезают миелоциты, снижается число метамиелоцитов , до 1% и палочкоядерных до 3%.
В процессе роста ребенка лейкоцитарная формула продолжает претерпевать свои изменения, причем среди форменных элементов особенно значительны изменения числа нейтрофилов и лимфоцитов. После года вновь увеличивается число нейтрофилов, а количество лимфоцитов постепенно снижается. В возрасте 4-5 лет вновь происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем наблюдается нарастание числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула уже мало чем отличается от таковой взрослого человека.
Наряду с относительным содержанием клеток, входящих в понятие «лейкоцитарная формула», интерес представляет абсолютное их содержание в крови.
Как видно из таблицы № 1, абсолютное число нейтрофилов наибольшее у новорожденных, на первом году жизни их число становится наименьшим, а затем вновь возрастает, превышая 4*109/л в периферической крови. Абсолютное же число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5*109/л и более), после 5 лет их число постепенно снижается и к 12 годам не превышает 3*109/л. Аналогично лимфоцитам происходят изменения моноцитов. Вероятно, такой параллелизм изменений лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете. Абсолютное число эозинофилов и базофилов практически не претерпевает существенных изменений в процессе развития ребенка.
Таблица № 1. Абсолютное число (n*109/л) форменных элементов белой крови у детей.
| Возраст | Эозинофилы | Базофилы | Нейтрофилы | Лимфоциты | Моноциты |
| При рождении | 0,15-0,7 | 0-0,100 | 12,0-14,0 | 5,0 | 1,8 |
| На первом году | 0,150-0,250 | 0-0,100 | 2,5-3,0 | 5,0-6,0 | 0,6-0,9 |
| С 1 до 3-х лет | 0,150-0,250 | 0-0,100 | 3,5-4,0 | 5,0-5,6 | 1,0-1,1 |
| С 3 до 7 лет | 0,150-0,250 | 0-0,100 | 3,7-4,8 | 4,0-5,0 | 0,9-1,0 |
| 7-12 лет | 0,150-0,525 | 0-0,075 | 4,0-4,5 | 3,0-3,5 | 0,7-0,9 |
| Старше 12 лет | 0,150-0,250 | 0-0,075 | 4,2-4,7 | 2,1-2,8 | 0,6-0,7 |
Эритроцитарная система.
Зрелый эритроцит (нормоцит) представляет собой двояковыпуклый диск с утолщенной периферической частью. Благодаря своей эластичности эритроциты проходят через капилляры, меньшие по диаметру. Диаметр большинства из них – 7,8 мкм, в норме возможны колебания от 5,5 до 9,5 мкм. У детей первых 2-х недель отмечается сдвиг в сторону макроцитов (более 7,7 мкм), к 4 месяцам жизни количество макроцитов в периферической крови уменьшается. Эритроцитометрические показатели у здорых детей различного возраста представлены в таблице № 2.
Благодаря содержанию в эритроцитах гемоглобина они переносят кислород от легких к тканям и двуокись углерода от тканей к легким. В 1-й месяц жизни в крови новорожденного еще много «фетального гемоглобина», обладающего большим сродством к кислороду. К 3-4 месяцам в норме «фетальный гемоглобин» в крови ребенка отсутствует, который к этому времени полностью замещен гемоглобином «А» – «взрослого типа».
Кровь грудного ребенка по сравнению с кровью новорожденных, а также детей более старших возрастов характеризуется более низкими показателями гемоглобина и эритроцитов. Количество гемоглобина резко уменьшается в течение первых месяцев жизни, снижаясь в большинстве случаев к 2-3 мес до 116 – 130 г/л, а иногда и до 108 г/л. Затем в связи с повышением выработки эритропоэтинов содержание числа эритроцитов и гемоглобина несколько повышается. Число эритроцитов превышает 4 – 4.5* 1012/л, а содержание гемоглобина начинает превышать 110-120 г/л, и уже количественно на протяжении всех периодов детства мало отличаются от его уровня у взрослого человека.
Таблица №2. Гематокритная величина и эритроцитометрические показатели у здоровых детей различного возраста. (по А.Ф.Туру, Н.П.Шабалову, 1970).
| Возраст | Гематокрит ( л/л) | Средний диаметр эритроцита (мкм) | Средний объем эритроцита (фл) | Средняя толщина эритроцита (мкм) | Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (nr) |
| Новорожденный | 0,57 | 8,12 | 2,0 | ||
| 1-й месяц | 0,45 | 7,8 | 2,3 | ||
| 12-й месяц | 0,35 | 7,0 | 2,1 | ||
| 2 года | 0,36 | 7,2 | 2,2 | ||
| 4 года | 0,37 | 7,3 | 2,2 | ||
| 6 лет | 0,38 | 7,3 | 2,1 | ||
| 8 лет | 0,39 | 7,3 | 2,1 | ||
| 10-14 лет | 0,39 | 7,3-7,5 | 80-82 | 2,0-2,1 |
Соотношение диаметра и толщины эритроцита (Д/Т) в норме составляет 3,4 – 3,9, соотношение Д/Т ниже 3,4 означает тенденцию к сфероцитозу, выше 3,9 – тенденцию к планоцитозу. Сфероцитоз с микроцитозом свойственны врожденной гемолитической анемии, наоборот, макропланоцитоз часто наблюдается при заболеваниях печени и при некоторых формах приобретенных гемолитических анемиях.
Кроме переноса кислорода и двуокиси углерода эритроциты осуществляют транспорт аминокислот, липидов, ферментов, гормонов, иммунных тел, продуктов метаболизма и других веществ. Поверхность их может адсорбировать и гетерогенные субстанции (антигены, токсины, лекарственные и другие вещества).
Эритроциты обладают антигенными свойствами, обусловливающими групповую принадлежность крови. В них существует два рода антигенов (агглютиногенов) «А» и «В». Соответственно в сыворотке крови содержаться два вида агглютининов «альфа» и «бета». В зависимости от содержания в эритроцитах антигенов различают 4 группы крови: первая – 0(1), вторая – А(11), третья – В(111), четвертая – АВ (1У). В случаях попадания эритроцитов группы «А» в сыворотку крови с агглютинином «альфа» или эритроцитов с антигеном «В» в сыворотку крови с агглютинином «бета» происходит реакция агглютинации (склеивание эритроцитов). Эритроциты группы 0(1) в организме любого реципиента не подвергаются «склеиванию» и гемолизу, а продолжают выполнять свою функцию. Введение в организм ребенка с группой крови 0(1) эритроцитов, содержащих антиген А или В, ведет к гемолизу их, так как в плазме содержатся агглютинины «альфа» и «бета». В эритроцитах могут быть и другие антигены. Для педиатрической практики большое значение омет определение резус принадлежности крови. Знание ее антигенного состава по системам АВ0 и резус-фактору важно для решения вопросов совместимости и переливания крови, понимания патогенеза, проведения профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденных.
Резистентность эритроцитов определяется их осмотической стойкостью к гипотоническим растворам хлорида натрия различной концентрации. При минимальной резистентности наблюдаются первые признаки гемолиза. В норме она составляет 0.44 – 0.48% раствора хлорида натрия. При максимальной резистентности наблюдается полный гемолиз. В норме он составляет 0.32 – 0.36% раствора хлорида натрия. В крови новорожденных имеются эритроциты, как с пониженной, так и повышенной осмотической стойкостью. Этот показатель повышается при кровопотерях.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) зависит от многих химических и физических свойств крови. У новорожденных при определении в аппарате Панченкова она составляет 2 мм/час, у грудных детей – 4-8, у более старших детей – 4-10, у взрослых – 5-8 мм/час. Более медленное оседание эритроцитов у новорожденных объясняется низким содержанием в крови фибриногена и холестерина, а также сгущением крови, особенно ярко выраженным в первые часы после рождения.
Длительность жизни эритроцитов, установленная радиологической методикой, равна у детей старше года и у взрослых 80 – 120 дней.
Гранулоцитарная система.
Общее число гранулоцитов в организме взрослого человека составляет 2*1010 клеток. Из этого количества только 1% гранулоцитов приходится на периферическую кровь, 1% - на мелкие сосуды, остальные 98% -на костный мозг и ткани.
Время жизни гранулоцитов – от 4 до 16 дней, в среднем 14 дней, из которых 5-6 дней приходится на созревание, 1 день – циркуляция в периферической крови и 6-7 дней – пребывание в тканях.
Следовательно, в основном выделяется три периода жизнедеятельности гранулоцитов: костномозговой, нахождения в периферической крови, пребывания в тканях.
Гранулоциты костномозгового резерва делятся на две группы. Первая – митотический, делящийся пул. К нему относятся миелобласты, промиелоциты, миелоциты. Вторая группа – созревающий, неделящийся пул. В него входят метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. После6дняя группа клеток постоянно обновляется за счет поступления клеток из митотического пула. Неделящийся пул составляет так называемый гранулоцитарный резерв костного мозга. В норме гранулоцитарный резерв мозга полностью заменяется каждые 6 дней. Число гранулоцитов костномозгового резерва превышает число гранулоцитов, циркулирующих в крови в 20-70 раз. В норме, несмотря на постоянную миграцию нейтрофилов в ткани, их количество в кровяном русле остается постоянным за счет вымывания лейкоцитов гранулоцитарного резерва костного мозга. Неделящийся пул является также основным резервом гранулоцитов, мобилизуемых по первому требованию (инфекция, асептическое воспаление, действие пирогенов и т.д.).
В сосудистом русле часть нейтрофилов циркулирует во взвешенном состоянии, часть располагается пристеночно. Циркулирующие и располагающиеся пристеночно кровяные клетки постоянно взаимодействуют. Нахождение нейтрофилов в периферической крови кратковременно и составляет от 2 до 30 часов. Затем нейтрофилы депонируются в капиллярной сети различных органов: в легких, печени, селезенке.
В зависимости от потребностей организма депонированные нейтрофилы легко переходят в периферическое русло или перераспределяются в капиллярной сети других органов и тканей. Из капиллярной сети нейтрофилы мигрируют в ткани, где проявляются их основные функции (фагоцитоз, трофика, иммунологические и аллергические процессы). Возможность рециркуляции гранулоцитов не доказана.
Лимфоидная система.
Лимфоидная система состоит из вилочкой железы, селезенки, лимфатических узлов, циркулирующих лимфоцитов. Кроме того, в различных областях организма имеются скопления лимфоидных клеток, особенно значительные в миндалинах, гранулах глотки и групповых лимфатических фолликулах (пейеровы бляшки) подвздошной кишки.
Вилочковая железа относится к первичным лимфоидным органам. Здесь из стволовых лимфоидных клеток размножаются и созревают Т-клетки.
Вилочковая железа закладывается на 6-й неделе внутриутробного развития. Тимоциты начинают образовываться с 7-8-й недели и к 14-й неделе располагаются преимущественно в корковом слое вилочковой железы. В последующем масса вилочкой железы быстро увеличивается, причем ее рост продолжается в постнатальном периоде.
Таблица № 3. Масса вилочкой железы в разные периоды жизни.
| Возраст | Масса вилочковой железы (г.) |
| Новорожденный | 11,0 |
| 1 –12 месяцев | 19,5 |
| 1 – 3 года | 23,0 |
| 4 – 8 лет | 28,0 |
| 9 – 11 лет | 29,5 |
| 15 – 17 лет | 21,0 |
| Взрослые | 18,6 |
Максимальная масса вилочкой железы достигает к 6 – 12 годам. В последующие годы происходит постепенная инволюция вилочковой железы. Инволюция вилочковой железы проявляется в уменьшении паренхимы, нарастании жира и соединительной ткани.
Селезенка, лимфатические узлы и лимфоидная ткань слизистых оболочек относятся к вторичным лимфоидным органам. Вторичная лимфоидная ткань – это то микроокружение, в котором лимфоциты могут взаимодействовать с антигенами, между собой и со вспомогательными клетками.
Закладка селезенки появляется у эмбриона приблизительно на 5-й неделе. В процессе внутриутробного развития масса селезенки увеличивается, особенно во второй половине беременности. Однако к рождению селезенка не заканчивает своего полного развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезенки у детей с возрастом увеличивается.
Таблица №4 Масса селезенки в разные периоды жизни.
| Возраст | Масса (г) |
| Новорожденный | |
| 12 месяцев | |
| 2 года | |
| 3 – 4 года | 37-38 |
| 6 –8 лет | 58-69 |
| 9 – 12 лет | 87-94 |
| Взрослые |
В селезенке различают два основных типа ткани: красную пульпу и белую пульпу. Помимо своих иммунологических функций (происходящих в белой пульпе) селезенка выполняет функцию депонирования тромбоцитов, эритроцитов и гранулоцитов. В ней также разрушаются отжившие тромбоциты и эритроциты. Этот процесс, называется гемокатерезом, протекает в красной пульпе.
Лимфатические узлы начинают формироваться со второго месяца внутриутробного развития, причем вначале образуются шейно-подключичные, легочные, ретроперитонеальные и паховые. Остальные группы лимфатических узлов развиваются позже. К 5 месяцу развивается капсула лимфатических узлов. Однако окончательное их формирование (фолликулов, синусов, стромы) продолжается уже в постнатальном периоде. В светлых центрах фолликулов находятся В-лимфоциты, а в паракортикальной зоне – Т-лимфоциты. На первом году жизни недостаточно развиты капсула и трабекулы, что в сочетании с относительно хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой объясняет определенную трудность пальпации периферических узлов. Максимальное количество лимфатических узлов достигается к 10 годам. У взрослого человека приблизительно насчитывается 460 лимфатических узлов, масса которых составляет от 500 до 1000 г.
Лимфатические узлы выполняют барьерную функцию. Поступающие с током лимфы бактерии, инородные тела и другие антигены задерживаются в синусах лимфатических узлов и захватываются макрофагами. У детей первых лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет в этом возрасте генерализацию инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулеза и др.).
Первые скопления лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте появляются в червеобразном отростке и тонком кишечнике (более выраженные в подвздошной кишке) в период 3-4 месяца внутриутробного развития. Количество и масса лимфатических фолликулов в тонком кишечнике постепенно увеличивается, но даже к рождению их число невелико, так же невелика их масса.
Среднее количество групповых лимфатических фолликулов в тонком кишечнике у новорожденных составляет 100, у детей 1 – 12 месяцев 160, 1 – 5 лет – 161, 10 – 15 лет – 239-240, взрослых – 195.
Лимфоидный аппарат желудочно-кишечного тракта, как и других органов, имеющих непосредственный контакт с окружающей средой (дыхательная система), играют существенную роль не только в синтезе сывороточных иммуноглобулинов, но также в местном иммунитете. Последний предохраняет организм от инвазии инфекционных агентов. Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к рождению объясняет легкую восприимчивость детей первого года жизни к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путем.
Лимфоциты. В среднем у взрослого человека содержится около 1,5 кг лимфоцитов, из которых 3 г находится в крови, 100 г – в лимфатической ткани, 70 г – в костном мозге и около 1300 г – во всех других органах и тканях, за исключением центральной нервной системы.
Длительность жизни лимфоцитов колеблется от 100 до 300 дней. Исключение составляют лимфоциты с очень коротким сроком жизни – от 3 до 4 дней и с очень длительным сроком – более 1,5 лет. Митотическая активность лимфоцитов ниже по сравнению с другими лейкоцитами. В крови лимфоциты могут заменяться в течение 4 – 12 дней за счет рециркуляции из тканей. Кинетика лимфоцитов в общих чертах повторяет кинетику нейтрофилов, однако лимфоциты в отличие от нейтрофилов способны к рециркуляции, поступая из тканей. Но лимфоциты, прежде чем попасть в кровяное русло, проходят через вилочковую железу. Общая масса лимфоцитов и их распределение в организме имеют выраженные возрастные отличия (таблица №5).
Как видно из таблицы, особенно интенсивно происходит увеличение массы лимфоцитов у ребенка на первом году жизни (к 3 мес их число увеличивается в 2,5 раза, к 6 мес – в 4,3 раза). После 6 месяцев число лимфоцитов относительно стабильно до 8 лет, а затем вновь начинает нарастать
У детей раннего возраста имеется большее число лимфоцитов в лимфоидных органах, что отражает общую тенденцию развития лимфоидной системы вследствие антигенной стимуляции, особенно значительной в первые дни, недели и месяцы жизни. Возрастание числа лимфоцитов находит свое отражение в их процентном и абсолютном содержании в периферической крови в течение первых 5 лет жизни, особенно выраженное на первом году жизни.
Таблица №5. Общая масса и распределение лимфоцитов в зависимости от возраста.
| Возраст | Общая масса (г) | % от массы тела | Распределение , % | |||
| Красный костный мозг | Селезенка, лимфатические узлы и др. | Кровь | Вне кроветворных органов | |||
| 1 мес | 3.7 | 4.9 | 16,3 | 0,3 | 78,4 | |
| 3 мес | 6.4 | 4.7 | 15,8 | 0,3 | 79,2 | |
| 6 мес | 8.6 | 3.1 | 11,6 | 0,2 | 85,1 | |
| 9 мес | 7.3 | 3.1 | 11,6 | 0,2 | 85,1 | |
| 12 мес | 6.5 | 3.1 | 11,6 | 0,2 | 85,1 | |
| 6 лет | 3.2 | 3.1 | 11,6 | 0,2 | 85,1 | |
| 8 лет | 2.9 | 3.2 | 11,1 | 0,2 | 85,5 | |
| 10 лет | 2.8 | 4.3 | 9,4 | 0,2 | 86,1 | |
| 15 лет | 2.3 | 5.9 | 7,5 | 0,2 | 86,4 | |
| Взрослые | 2.1 | 7.1 | 7,2 | 0,2 | 84,9 |
Система гемостаза.
Свертывание крови как защитная реакция, предохраняющая организм от ее потери, обеспечивается функционированием сложной системы гемостаза, включающей тромбоцитарные, плазменные и сосудистые факторы.
Тромбоцитарное звено.
Кровяные пластинки, или тромбоциты – образования округлой, овальной или веретенообразной формы, имеющий в среднем диаметр 2 – 3 мкм, играют существенную роль в механизме свертывания крови. Кровяные пластинки образуются из мегакариоцитов путем отшнуровывания частиц протоплазмы. Из одного мегакариоцита образуется 3000 – 4000 тромбоцитов. Тромбоциты человека не являются клетками в полном смысле, так как не содержат ядра, однако обладают многими свойствами клетки: подвижностью, антигенной и ферментативной активностью, интенсивным обменом веществ.
Количество тромбоцитов в периферической крови относительно постоянно и колеблется от 150 * 10 9/л до 300 *10 9/л.
Постоянство числа тромбоцитов в крови обеспечивается уравновешиванием процесса новообразования их мегакариоцетарным аппаратом костного мозга и их разрушением в селезенке. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет 8 – 11 дней.
Сосудистое звено.
Сосудистое звено гемостаза морфологически в основном заканчивает свое развитие к рождению ребенка. Однако вследствие недостаточности аргирофильного каркаса сосудов наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а также снижение сократительной функции прекапилляров. Последние две особенности, вероятно, являются механизмами, поддерживающими высокий обмен веществ, свойственный детям первых дней жизни. Уже к концу периода новорожденности механическая резистентность сосудов достигает показателей, свойственных детям старшего возраста и взрослых.
Плазменное звено.
В плазме содержится 13 факторов свертывания крови, участвующих в коагуляционном механизме гемостаза.
Система свертывания крови начинает функционировать и быстро развиваться с 20-24 недели внутриутробного развития. В первые дни жизни ребенка свертывание замедлено. Содержание 1, 2, 5, 8, 9, 12 факторов и тромбоцитов у новорожденных ниже, чем у взрослых. Вместе с этим в первые дни жизни отмечается выраженная гипергипаринемия. Начиная со 2-й недели постнатального периода, свертываемость крови возрастает и приближается к нормальным величинам у детей от 1 до 14 лет.
| Фактор свертывания | Фактор ингибирования свертывания и фибринолиза. |
| 1 – фибриноген | Антитромбин –111 |
| 2 – протромбин | Протеин «С» |
| 3 – тромбопластин | «альфа»2 – макроглобулин |
| 4 – ионы кальция | Гепарин |
| 5 – проакцеллерин | Плазминоген |
| 6 – акцеллерин | Фибринолизин |
| 7 – проконвертин | |
| 8 – антигемофильный глобулин (А) | |
| 9 – компонент тромбопластина плазмы | |
| 10 – фактор Прауэра-Стюарта | |
| 11 – предшественник тромбопластина | |
| 12 – фактор контакта (Хагемана) | |
| 13 – фибрин стабилизирующий фактор |
Снижение активности свертывающей системы у новорожденных – явление физиологическое, предохраняет новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей во время родов и попадания в кровь тканевого тромбопластина.