Использование величин RDW и MCV
В дифференциальной диагностике анемий
| RDW НОРМАЛЬНЫЙ | RDW ВЫСОКИЙ | |
| MCV НИЗКИЙ | 1. Талассемия. 2. Гемонрансфумия. 3. Химиотерапия. 4. Злокачественные новообразования. 5. Геморрагия. 6. Посттравматическая спленэктомия. 7. Старческий сфероцитоз. | 1. Дефицит железа. 2. Бета-талассемия. 3. Гемоглобин Н. 4. Фрагментация эритроцитов. |
| MCV НОРМАЛЬНЫЙ | 1. Норма. 2. Хронические заболевания. | 1. Гемотрансфузия. 2. Начальный этап железо-, В12-, или фолиеводефицитной анемии. 3. Гомозиготная гемоглобинопатия. 4. Миелофиброз. 5. Сидеробластная анемия. |
| MCV ВЫСОКИЙ | 1. Апластическая анемия. 2. Заболевание печени. | 1. Фолиеводефицитная анемия. 2. В12- дефицитная анемия. 3. Холодовая агглютинация. 4. Гемолитическая анемия. 5. Химиотерапия. |
Лейкоциты
Лейкоциты являются ядросодержащими клетками крови. Они формируют в организме человека мощный кровяной и тканевой барьеры против микробной, вирусной и паразитарной (гельминтной) инфекций, поддерживают тканевой гомеостазис и регенерацию тканей.
Лейкоциты крови представлены гранулоцитами, т.е. лейкоцитами, в цитоплазме которых при окрашивании выявляется зернистость, и агранулоцитами, цитоплазма которых не содержит зернистости. К гранулоцитам относят нейтрофильные, эозинофильные и базофильные лейкоциты, а к агранулоцитам — лимфоциты и моноциты.
Нейтрофильные лейкоциты участвуют в уничтожении проникших в организм инфекционных агентов, тесно взаимодействуя с макрофагами, Т- и В-лимфоцитами. Нейтрофилы секретируют вещества, обладающие бактерицидными эффектами, способствуют регенерации тканей, удаляя из них поврежденные клетки, а также секретируя стимулирующие регенерацию вещества. В цитоплазме лейкоцитов содержатся многочисленные мелкие гранулы трех типов. Гранулы, дающие положительную реакцию на пероксидазу, представлены лизосомами, содержащими многочисленные энзимы: лизоцим, повреждающий клетку бактерий; катионные белки, нарушающие дыхание и рост микроорганизмов; протеазы и кислые гидролазы, позволяющие нейтрофилам легко переваривать фагоцитированные объекты.
Гранулы, не окрашивающиеся на миелопероксидазу, содержат лактоферрин, оказывающий бактериостатическое действие, транскобаламины I и III — переносчики витамина В12 в крови, лизоцим. В гранулах третьего типа содержатся кислые глюкозаминогликаны, участвующие в процессах размножения, роста и регенерации тканей.
Базофильные гранулоциты крови и тканей (к последним относят и тучные клетки) выполняют множество функций: поддерживают кровоток в мелких сосудах, способствуют росту новых капилляров и трофике тканей, обеспечивают миграцию других лейкоцитов в ткани. Они способны к фагоцитозу, миграции из кровяного русла в ткани и передвижению в них. Базофильные лейкоциты участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа.
Цитоплазма зрелых базофилов содержит гранулы неравных размеров. Базофилы могут синтезировать и накапливать в гранулах биологически активные вещества, очищая от них ткани, а затем и секретировать их. Постоянно в клетке присутствуют: 1) кислые глюкозаминогликаны — хондриотинсульфат, дерматансульфат, гепарансульфат и гепарин — основной антикоагуляционный фактор; 2) гистамин — антагонист гепарина, укорачивающий время кровотечения, активатор внутрисосудистого тромбообразования. Гистамин стимулирует фагоцитоз, оказывает противовоспалительное действие на ткань. Каждый базофил содержит: 1) 1—2 пг гистамина; 2) «фактор, активирующий тромбоциты» — вещество, вызывающее агрегацию тромбоцитов и освобождение их содержимого; 3) «эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии», вызывающий выход эозинофилов из сосудов в места скопления базофилов. При сенсибилизации организма в базофилах образуется так называемая «медленно реагирующая субстанция анафилаксии» (лейкотриены), вызывающая спазм гладкой мускулатуры.
Базофилы оказывают свои эффекты благодаря дегрануляции, т. е. выбросу содержимого гранул во внеклеточную среду.
Базофильные гранулоциты и тучные клетки имеют общую КОЕ. Это дает основание рассматривать тучные клетки как тканевые формы базофилов.
Эозинофильные лейкоциты. Функции эозинофилов направлены на защиту организма от паразитарной гельминтной инфекции. Эозинофилы уменьшают концентрацию биологически активных соединений, возникающих при развитии аллергических реакций. Эозинофилы являются антагонистами тучных клеток и базофилов благодаря секреции соединений, предупреждающих длительное действие биологически активных веществ, выделяемых этими клетками. Эозинофилы обладают фагоцитарной и бактерицидной активностью. Для зрелого эозинофила характерно 2- или 3-дольчатое ядро и два типа гранул в цитоплазме. Большие гранулы содержат специфический основной белок, обладающий свойством нейтрализовывать биологически активные вещества: гепарин, медиаторы воспаления, а также ряд ферментов —b-гиалуронидазу, рибонуклеазу, фосфолипазу Д и др. Последняя инактивирует «фактор, активирующий тромбоциты», секретируемый базофилами, предупреждая агрегацию тромбоцитов. Маленькие гранулы содержат кислую фосфатазу и арилсульфатазу В, нейтрализующие «медленно реагирующую анафилактическую субстанцию».
При аллергических заболеваниях эозинофилы накапливаются в тканях, участвующих в аллергических реакциях, и нейтрализуют образующиеся в ходе этих реакций биологически активные вещества, тормозят секрецию гистамина тучными клетками и базофилами. Для человека характерно накопление эозинофилов в тканях, контактирующих с внешней средой — в легких, желудочно-кишечном тракте, коже, урогенитальном тракте. Их количество в этих тканях в 100— 300 раз превышает содержание в крови.
Моноциты-макрофаги (система фагоцитирующих макрофагов) обеспечивают фагоцитарную защиту организма против микробной инфекции. Образующиеся в макрофагах продукты метаболизма токсичны для многих паразитов человека. Макрофаги участвуют в формировании иммунного ответа организма и воспаления, усиливают регенерацию тканей и противоопухолевую защиту, участвуют в регуляции гемопоэза. Макрофаги фагоцитируют старые и поврежденные клетки крови.
Моноциты имеют диаметр от 20 до 50 мкм, при эволюции их в макрофаги увеличивается размер клеток, число лизосом и количество содержащихся в них ферментов. Способность макрофагов распознавать микроорганизмы, поврежденные клетки, медиаторы, гормоны, лимфокины и др. связана со свойствами их плазменной мембраны, рецепторы которой взаимодействуют с этими лигандами.
Макрофаги человека секретируют более 100 биологически активных веществ, например: интерлейкин I, стимулирующий пролиферацию остеобластов и лимфоцитов, эритропоэтин, простагландины, лейкотриены, тромбоксан и др. соединения, что делает возможным их участие врегуляции гемопоэза, механизмов воспаления и т.п. Моноциты-макрофаги стимулируют фактор, вызывающий некроз опухоли (кахексин), обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами на опухолевые клетки. Секретируемые мкрофагами интерлейкин I и кахексин воздействуют на терморегуляторные центры гипоталамуса, повышая температуру тела.
Длительность жизни лейкоцитов разнообразна и зависит от вида клеток. Полный цикл жизни гранулоцитов составляет 9—13 дней (5—6 дней они находятся в костном мозге, внутрисосудистый период — от нескольких часов до 2-х дней, остальная жизнь проходит в тканях, где и осуществляются в основном их функции). Некоторые формы лимфоцитов (сохраняющие иммунологическую память) живут 300 дней. Есть и ко-роткоживущая фракция лимфоцитов.
Количество лейкоцитов зависит от внешних факторов: времени суток (максимум — в вечернее время), сезона, изменения климата и метеорологических условий, приема лекарственных препаратов, влияния диагностических процедур, физиологического состояния организма (возраста, пола, беременности, фазы менструального цикла, приема пищи, воздействия тепла или холода, физических нагрузок); и от патологических изменений в организме. Для того чтобы убедиться в стойкости изменений числа лейкоцитов, необходимо выполнять повторные исследования. Этот анализ целесообразно проводить не только при наличии признаков заболевания, но и практически здоровому населению при профилактических осмотрах.
Нормальные величины. Количество лейкоцитов в крови колеблется в пределах 4000—8800 в 1 мкл, или 4 – 8,8х109 в 1 л.
Клиническое значение. В основе повышения количества лейкоцитов (лейкоцитоза) могут лежать различные патофизиологические механизмы, связанные с увеличением продукции, повышенной мобилизацией костномозгового резерва, а также перераспределением пристеночного пула. Перераспределительный лейкоцитоз обусловлен тем, что в сосудистом русле существует два пула лейкоцитов: пристеночный, или маргинальный, и циркулирующий. В связи с этим лейкоцитоз может развиться вследствие поступления лейкоцитов из пристеночного пула или из органов, служащих для них депо. Это часто наблюдается при различных физиологических состояниях (физиологический лейкоцитоз): физические нагрузки (миогенный лейкоцитоз); пищеварительный лейкоцитоз (через 2—3 ч после приема пищи, особенно богатой белком); беременность (особенно вторая половина); эмоциональный стресс; введение некоторых лекарственных препаратов (адреналин, кортикостероиды).
Наиболее частые причины патологического лейкоцитоза: большинство острых инфекционных заболеваний (кроме брюшного тифа, бруцеллеза и вирусных инфекций); воспалительные заболевания (крупозная пневмония, тонзиллит, экссудативный плеврит, перикардит); гнойные процессы (сепсис, рожистое воспаление, менингит, аппендицит, перитонит, эмпиема плевры); инфаркты различных органов (миокарда, селезенки, легких); обширные ожоги (лейкоцитоз вызывается всасыванием продуктов тканевого распада и присоединением вторичной инфекции); интоксикации; уремия; диабетическая кома; шок; острые кровопотери (постгеморрагический лейкоцитоз вследствие гипоксемии); гемолитический криз; почечная колика; аллергические реакции; в ряде случаев — злокачественные новообразования, особенно при распаде опухоли. Умеренный лейкоцитоз может быть при истинной полицитемии, при злокачественных лимфо-мах с поражением костного мозга, иногда при острых лейкозах, в начальных стадиях хронических лейкозов. Значительное повышение числа лейкоцитов (более 200х109/л) имеет место при хроническом миелолейкозе и хроническом лимфолейкозе.
Снижение количества лейкоцитов — лейкопения. Причины лейкопений (Алмазов В. А., 1981):
1. Недостаточность кроветворения в костном мозге (лейкопении центрального генеза) в результате гибели стволовых клеток (некоторые формы острого лейкоза, лучевая болезнь, хроническая интоксикация бензолом, метастазирование новообразований в костный мозг), жирового перерождения костного мозга (апластическая анемия) или развития соединительной ткани (хронический миелофиброз). К развитию лейкопений центрального генеза приводит воздействие ионизирующей радиации, бензола, прием некоторых лекарственных препаратов (производные пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты; антибиотики, особенно левомицетин; сульфанила-мидные препараты, препараты золота, цитостатические средства и др.).
2. При сохраненном кроветворении может быть нарушен выход лейкоцитов из костного мозга в периферическую кровь (синдром «ленивых лейкоцитов»).
3. При сохраненном кроветворении количество лейкоцитов снижается в результате их усиленного разрушения в кровеносном русле или при увеличении пристеночного пула (перераспределительные лейкопении). К развитию периферических лейкопений приводят некоторые заболевания, протекающие со спленомегалией и синдромом гиперспленизма (хронический активный гепатит, цирроз печени, туберкулез селезенки, болезнь Гоше, синдром Фелти). Функциональные лейкопении наблюдаются при гипотонических состояниях, упадке общего тонуса, голодании. Лейкопении развиваются при вирусных и бактериальных инфекциях (брюшной тиф, грипп, малярия, бруцеллез, вирусный гепатит, корь, краснуха); аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка).
Лейкоцитарная формула
Лейкоцитарную формулу — процентное соотношение различных видов лейкоцитов — подсчитывают в окрашенных мазках крови. Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике большинства гематологических заболеваний для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. Изменения лейкоцитарной формулы имеют место при целом ряде заболеваний, порой они являются неспецифическими. Например, выявление большого числа бластных форм свидетельствует об остром лейкозе. При исследовании дифференциальной формулы одним из гематологических показателей является сдвиг влево или вправо, указывающий на степень изменения функций костного мозга.
Причины нейтрофилеза могут быть следующими:
1. Острые инфекции, локальные или генерализованные: особенно кокковые, а также вызванные определенными бациллами, грибами, спирохетами, паразитами и некоторыми вирусами.
2. Другие воспалительные реакции: повреждение тканей в результате ожогов или после операций; ишемические некрозы (инфаркт миокарда), подагра, коллагенозы, реакции гиперчувствительности и др.
3. Интоксикация:
· метаболическая, в том числе уремия, диабетический ацидоз и эклампсия;
· отравление химикатами или лекарствами: свинец, дигиталис, яд насекомых и чужеродные белки.
4. Острые кровотечения.
5. Злокачественные новообразования (физиологический нейтрофилез: в ходе интенсивных физических нагрузок, у новорожденных).
6. Миелолейкоз, полицитемия, миелофиброз и миелоидная метаплазия.
7. Другие причины: хроническая идиопатическая нейтрофилия, наследственная нейтрофилия.
Увеличение числа нейтрофилов (нейтрофилез, или нейтроцитоз), как правило, сочетается с увеличением общего числа лейкоцитов в крови. Нейтрофильный лейкоцитоз развивается вследствие увеличения продукции нейтрофилов, повышенной мобилизации костномозгового резерва или перераспределения пристеночного пула. Острые инфекционные заболевания и воспалительные процессы способствуют мобилизации костномозгового резерва и пристеночного пула нейтрофилов в периферической крови. Количество нейтрофилов при этом может увеличиваться до 25—ЗО х109/л. Повышенная продукция нейтрофилов связана также с хроническими миелопролиферативными заболеваниями. Кортикостероиды стимулируют выведение нейтрофилов из костного мозга. Выделение адреналина при стрессовых ситуациях может привести к мобилизации пристеночного пула и удвоению количества нейтрофилов в периферической крови.
Увеличение количества сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов встречается значительно чаще, чем сегментоядерных. Могут также появляться незрелые формы гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево — увеличение количества незрелых нейтрофилов в периферической крови: миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов.
Степень зрелости ядер нейтрофилов определяется индексом сдвига ядер. Индекс сдвига ядер (ИС) вычисляют по формуле:
миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные
сегментоядерные
В норме ИС составляет 0,06.
При острых воспалительных процессах (крупозная пневмония), сепсисе, метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, интоксикациях, шоке, кровотечениях, инфаркте миокарда, гемолитическом кризе, туберкулезе, некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, рожистое воспаление, дифтерия) довольно часто наблюдается реактивный сдвиг лейкоцитарной формулы влево — лейкемоидные реакции по миелоидному типу. Максимальной степени эти изменения достигают при миелопролифератив-ных заболеваниях, особенно при хроническом миелолейкозе. Резко увеличивается и общее количество лейкоцитов (до 50—100 х109/л и более), в лейкоцитарной формуле в значительном количестве определяются промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты и даже бласты. Степень изменений зависит от стадии заболевания. Число зрелых нейтрофилов при этом уменьшается.
Уменьшение нормального количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами называют сдвигом лейкоцитарной формулы вправо. Сдвиг вправо наблюдается при B12- и фолиеводефицитных анемиях, истинной полицитемии.
Снижение числа нейтрофилов (нейтропения) обычно сочетается с лейкопенией и наблюдается при вирусных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях, гемобластозах (в результате гиперплазии опухолевых клеток и редукции нормального гемопоэза), после приема некоторых лекарственных препаратов, особенно цитостатиков, и лучевой терапии. Резкое снижение количества нейтрофилов может привести к угрожающим жизни инфекционным осложнениям. Риск развития инфекции возрастает при снижении количества нейтрофилов менее 1,0 х109/л, при нейтропении менее 0,2 х109/л проявления воспалительного процесса, как правило, отсутствуют.
Тяжелая степень нейтропении приводит к развитию агранулоцитоза. Агранулоцитоз — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением количества нейтрофильных гранулоцитов в крови менее 0,45 х109/л. К развитию агранулоцитоза приводит прием некоторых медикаментов (производные пиразолона, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, особенно левомицетин, сульфа-ниламидные препараты, препараты золота, цитостатические средства); ионизирующая радиация; токсические агенты (бензол); алиментарно-токсические факторы (употребление в пищу испорченных перезимовавших злаков и др.).
Эозинопения и анэозинофилия наблюдаются в начальном периоде острых инфекций, при воспалительных процессах, инфаркте миокарда. Появление эозинофилов в крови в этих случаях является благоприятным прогностическим признаком.
Причины увеличения числа эозинофилов (эозинофилии):
1. Аллергические заболевания: бронхиальная астма, крапивница, ангионевротический отек, сенная лихорадка, некоторые случаи повышенной чувствительности к лекарственным препаратам; курение.
2. Кожные заболевания, особенно пузырчатка и кожный лишай.
3. Паразитарные инвазии, особенно тканевые паразиты (трихинеллез, эхинококкоз, шистосомоз), реже — кишечные паразиты.
4. Синдром Леффлера.
5. Легочная инфильтрация с эозинофилией ("PIE синдром").
6. Тропическая эозинофилия (в основном, филяриатоз).
7. Определенные инфекции, например, скарлатина.
8. Некоторые болезни системы крови: хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, пернициозния анемия, болезнь Ходжкина, состояние после спленэктомии.
9. Опухолевые заболевания всех типов, особенно при метастазировании и некрозе опухоли.
10. Облучение.
11. Смешанные нарушения: узелковый периартериит, ревматоидный артрит, саркоидоз, некоторые отравления и т.д.
12. Наследственные аномалии.
13. Идиопатическая эозинофилия.
Базофильный лейкоцитоз или базофилия — это увеличение количества базофильных лейкоцитов выше нормальных значений (>0,18х109 /л, если подсчитывать общее количество лейкоцитов, а затем отдифференциировать базофилы, и >0,1х109 /л при непосредственном подсчете базофилов). Концентрация базофилов увеличивается при микседеме, при гипертиреоидите, во время овуляции, на протяжении беременности и в состоянии стресса. Количество базофилов может также увеличиваться у пациентов с язвенным колитом, хроническим синуситом, оспой, ветряной оспой, после введения чужеродного белка и в некоторых случаях нефрозов. Часто базофилия появляется в связи с дефицитом железа, раком легких, анемией неизвестного генеза, ХМЛ (особенно в поздние стадии), истинной полицитемией, миелоидной метапалазией, некоторыми хроническими гемолитическими анемиями, болезнью Ходжкина, а также после спленэктомии.
Базофильная инфильтрация наблюдается в пораженных участках кожи при контактном дерматите, по-видимому, как ответ на первоначальное взаимодействие между антигеном и лимфоцитами. Таким образом, базофилы вовлекаются в некоторые типы реакций замедленной гиперчувствительности, а появляющийся lgE является основным промежуточным продуктом реакции. Местные, локализованные реакции не сопровождаются увеличением концентрации базофилов в периферической крови.
Эстрогены и антитиреоидные лекарства приводят к увеличению количества базофилов, тогда как кортикостероиды и АКТГ, подобно острой инфекции, рентгеновскому облучению или химиотерапии, вызывают снижение их количества.