Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти

При акромегалии, вызванной опухолью передней части гипофиза, выделяющего слишком большое количество гормонов роста, на­блюдается избыточный рост нижней челюсти, приводящий к ске­летным аномалиям окклюзии класса III у взрослых (рис. 5-8). Ча­сто (но не всегда) рост нижней челюсти ускоряется до уровня подросткового возраста спустя годы после завершения подрост­кового развития9. Мыщелковый хрящ разрастается, однако нель­зя быть точно уверенным в том, является ли это причиной ниж­нечелюстного роста или всего лишь сопровождает его. Избыточ­ный рост прекращается после удаления или облучения опухоли, однако скелетная деформация сохраняется и нередко требуется ортогнатическая операция для репозиции нижней челюсти (см. главу 22).

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru Рис. 5-8. Вид в профиль и телерентгенограмма 45-летнего мужчины с акромегалией, диагноз которой был поставлен за три года до этого, когда он обратился к врачу с жалобами на смещение нижней челюсти вперед. После облучения переднего участка гипофиза уровень гормонов роста снизился, и рост нижней челюсти прекратился. Обратите внимание на увеличение турецкого седла и истирание костной границы, обозначенное черной стрелкой на снимке, в результате выделительной опухоли в этом месте. (Цит. по: White RP Jr: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

Иногда одностороннее увеличение роста нижней челюсти происходит при нормальном метаболизме. Чаще всего это проис­ходит между 15 и 20 годами, но может встречаться и раньше, в возрасте 10 или намного позже — 20 лет. Это явление было на­звано мыщелковой гиперплазией с очевидным разрастанием мыщелкового хряща; однако, поскольку здесь было также затронуто тело нижней челюсти (рис. 5-9), гипертрофия половины нижней челюсти считается более точным описательным термином10. Избыточный рост может внезапно прекратиться, однако в тяжелых случаях может потребоваться удаление мыщелка с последующей реконструкцией.

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru

Рис. 5-9. А - лицевая асимметрия лица у 21-летней женщины постепенно развившаяся в позднем подростковом возрасте после ортодонтического лечения аномалии класса I раздела 1 между 12 и 14 годами в результате избыточного роста правой стороны нижней челюсти. В — в полости рта наблюдается οтκрытый прикус с поврежденной стороны, свидетельствующий об избыточном росте в вертикальной плоскости. С — обратите внимание на значительное увеличение размеров нижнечелюстного мыщелка справа. Почему прοисходит такой чрезмерный, но гистологически нормальный рост и почему он наиболее часто наблюдается у женщин, неизвестно.

Нарушения развития зубов

Нарушения развития зубов могут сопровождать большинство врожденных дефектов, но они наиболее распространены как при­знаки аномалии класса I. Серьезные нарушения включают:

Первичная адентияв результате нарушений на начальной стадии формирования зуба — закладки. Адентия, полное отсут­ствие зубов, является крайней формой. Термин олигодентия обоз­начает врожденное отсутствие многих, но не всех зубов, а редко используемый термин гиподентия подразумевает отсутствие лишь некоторых зубов. Поскольку молочные зубы дают толчок к обра­зованию зачатков постоянных зубов, то в случае отсутствия мо­лочного зуба не будет и его постоянного аналога. Однако возмож­но наличие молочных зубов и полное отсутствие всех постоянных зубов.

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru

Рис. 5-10. А — эктодермальная дисплазия помимо тонких светлых волос характеризуется также недоразвитием альвео­лярных отростков. В — ортопантомограмма пациента с экто-дремальной дисплазией. Состояние зубов характеризуется как олигодентия с отсутствием большинства постоянных зу­бов. Эктодермальная дисплазия является наиболее распро­страненной причиной этого.

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru Адентия или олигодентия, отсутствие всех или большинства по­стоянных зубов обычно ассоциируются с не характерной, но легкой системной аномалией, эктодермальной дисплазией (рис. 5-10). Па­циенты с эктодермальной дисплазией имеют тонкие редкие воло­сы, для них характерно отсутствие потовых желез и многих зубов. Иногда олигодентия встречается у пациентов без очевидных сис­темных проблем или врожденного синдрома. У таких детей отсут­ствуют зубы на основании случайной модели.

Рис. 5-11. А — аномально большие боковые резцы, ведущие к более серь­езной скученности на верхнем, чем на нижнем, зубном ряду. В — боковые резцы нормальной формы, но малого размера. Боковые резцы верхней че­люсти демонстрируют наибольшую вариативность размеров среди всех зу­бов человека, кроме третьих моляров.

Адентия и олигодентия встречаются редко, а гиподентия — до­вольно частое явление. Обычно при отсутствии только одного или нескольких зубов это наиболее дистально расположенные зубы. Если наблюдается врожденное отсутствие моляра, то это почти все­гда третий моляр, а если отсутствует резец, то это почти всегда бо­ковой резец; в случае отсутствия премоляра это чаще всего второй премоляр. Адентия клыка встречается редко.

Аномалии формы зубов и сверхкомплектные зубы.Отклонения в размерах и форме зубов появляются в результате нарушений на стадии морфологической и, возможно, гистологи­ческой дифференцировки. Наиболее частой аномалией является отклонение в размерах, особенно боковых резцов верхней челюс­ти (рис. 5-11) и вторых премоляров. Около 5% всего населения имеют значительные несоответствия в размерах верхних и нижних зубов. Из-за такой диспропорции нормальная окклюзия невозмо­жна. Как и ожидалось, основными виновниками здесь являются зубы с наибольшими отклонениями, боковые резцы верхней че­люсти. Диагностика аномалий размеров зубов, описанная в гла­ве 6, основывается на сравнении ширины зубов с нормальными размерами в таблицах.

Рис. 5-12. Слияние бокового резца и клыка нижней челюсти.

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru Иногда зубные зачатки могут срастаться или удваиваться в процессе развития. Сращение выражается в соединении зубов на уровне дентина, а удвоение происходит у зубов с общей пуль­пой (рис. 5-12). Различить удвоение и сращение непросто, и обычно это осуществляется посредством подсчета зубов в дан­ной области. Если присутствуют другой центральный и боковой резцы, раздвоенный центральный резец является результатом уд­ваивания или, что менее вероятно, слияния со сверхкомплектным резцом. С другой стороны, при отсутствии бокового резца на по­врежденной стороне, вероятно, имеет место слияние зачатков центрального и бокового резцов. Безусловно, нормальная окклю­зия невозможна при сращенных, удвоенных зубах или зубах с дру­гими деформациями.

Рис. 5-13. Наиболее частая ортодонтическая аномалия, вызванная сверх­комплектным зубом. Эта помеха для прорезывания комплектного зуба, как показано здесь, сопровождается значительной ротацией центрального рез­ца, вызванной сверхкомплектным зубом.

Сверхкомплектные, или дополнительные, зубы являются также результатом нарушений на начальных стадиях развития зубов. На­иболее часто дополнительный зуб появляется на верхней челюсти в виде сверхкомплектного мелкого зуба между центральными рез­цами. Также встречаются дополнительные боковые резцы, допол­нительные премоляры, а у некоторых пациентов кроме третьих мо­ляров встречаются и четвертые. Очевидно, что присутствие допол­нительных зубов может серьезно повредить развитию нормальной окклюзии (рис. 5-13), а для нормального расположения и нормаль­ного окклюзионного соотношения требуется раннее вмешательство по их удалению. Много дополнительных зубов наиболее часто встре­чается при врожденном синдроме ключично-черепной дисплазии (см. рис. 3-24), которая характеризуется отсутствием ключиц, мно­гочисленными дополнительными и непрорезавшимися зубами, а также невозможностью прорезывания последующих зубов (см. описание ниже).

Помехи при прорезывании.Для прорезывания постоянных зубов должна осуществиться резорбция покрывающей кости и мо­лочных зубов, и зубы должны пройти через десну. Сверхкомплект­ные зубы, твердая кость и волокнистая десна могут препятствовать прорезыванию.

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru

Рис. 5-14. Серия рентгеновских снимков пациента с ключично-черепной дисплазией (тот же пациент, что и на рисунке 3-24, до лечения. А — возраст 10 лет, после удаления молочных и сверхкомплектных pезцов и открытия постоянных резцов. Наблюдалось самостоятельное прорезывание некоторых постоянных зубов. В — возраст 14 лет, после ортодонтического лечения по вытяжению резцов и удаления молочных клыков и моляров, а также многочисленных сверхкомплектных зубов в да ной области. С — возраст 16 лет, завершение прорезывания зубов и ортдонтического лечения для коррекции окклюзии. Наблюдается анкилоз второго правого премоляра верхней челюсти, но остальные зубы отреагировали на лечение удовлетворительно.

Все эти помехи наблюдаются при ключично-черепной дисплазии. Многочисленные сверхкомплектные зубы являются одним из механических препятствий. В более серьезных случаях дети с таки­ми симптомами страдают нарушением костной резорбции и име­ют твердые и волокнистые десны11. Если путь для постоянных зу­бов будет очищен, то они смогут прорезаться (рис. 5-14). Для это­го необходимо не только удалить все сверхкомплектные зубы, но также снять слой кости над постоянными зубами и сделать так, чтобы эти зубы могли пройти сквозь слой десны и появиться в по­лости рта.

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru Менее серьезной причиной задержки прорезывания постоян­ных зубов, приводящей к аномалиям окклюзии, является смеще­ние зубов в зубном ряду. У 5—10% детей в США наблюдается ан­килоз (сращение с костью) по меньшей мере одного молочного моляра перед его окончательной резорбцией. Хотя это и задержи­вает прорезывание его постоянного последователя, пагубных по­следствий это не имеет. Аномалия окклюзии развивается лишь при длительной задержке прорезывания и смещении остальных зубов12.

Рис. 5-15. Эктопическое прорезывание постоянного премоляра верхней челюсти, очевидно, обусловлено медиальным положением или отклонением зачатка зуба. В результате корень прорезывающегося первого моляра соприкасается с корнем молочного второго моляра. Задержка прорезывания первого моляра и резорбции корня второго молочного моляра являются обычным результатом в данной ситуации, как показано здесь на примере 8-летнего мальчика. Недостаток места может привести к скученности на этом зубном ряду. Без надлежащего лечения скученность постоянных зубов неизбежна.

Эктопия прорезывания.Иногда неправильное расположе­ние зачатка постоянного зуба может привести к прорезыванию в неправильном месте. Это явление называется эктопией прорезы­вания и наиболее часто встречается у первых моляров и резцов верх­ней челюсти13.

Если канал прорезывания первого моляра верхней челюсти проходит слишком мезиально, то зуб не может прорезаться, и ко­рень второго молочного моляра может быть поврежден (рис. 5-15). Мезиальное положение постоянного моляра будет причиной по­явления скученности, если ребенок не получит нужного лечения.

Эктопичное прорезывание боковых резцов нижней челюсти, которое встречается чаще, чем у премоляров, может привести к из­менению положения боковых резцов и клыков. Неправильное на­правление прорезывания клыка, иногда приводящее к ретенции, встречается довольно часто и обусловлено недостатком свободного места. Однако иногда зачаток имеет неправильное положение, и зуб прорезывается эктопично даже при наличии достаточного пространства, что нередко сопровождается транспозицией с премоляром или боковым резцом (рис. 5-16)13.

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru

Рис. 5-16. Нижние вторые премоляры имеют тенденцию к прорезыванию с дистальным наклоном и подвержены горизонтальной ретенции, особенно при ранней потере первого моляра (А). Однако ортодонтическая коррекция этой проблемы возможна (В). В ред­ких случаях премоляры смещаются дистально под постоянные моляры (С). Возможно даже смещение премоляра в сторону ветви ниж­ней челюсти так, что премоляр может быть обнаружен у вершины венечного отростка, как на этом экземпляре XVI века (D). (Снимок D предоставлен Dr. К.Mitchell.)

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru Ранняя потеря молочных зубов.Если в зубном ряду отсут­ствует один зуб, зубной ряд сокращается и промежуток закрывает­ся. Одно время это закрытие промежутков полностью относили на счет медиального пассивного перемещения зубов боковой группы, что, в свою очередь, приписывалось воздействию окклюзионного усилия. Хотя медиально направленное усилие может сопровождать окклюзию14, оно все же не является основным фактором закрытия промежутков в зубном ряду.

Рис. 5-17. У этого 8-летнего ребенка промежуток, когда-то занимаемый молочным левым вторым моляром верхней челюсти (на данной фотогра­фии зеркального изображения он справа), был почти полностью закрыт в результате мезиального сдвига постоянного первого моляра.

С современной точки зрения мезиальное пассивное переме­щение является феноменом только постоянных моляров. Основ­ной причиной медиального перемещения моляров является мезиальный наклон этих зубов при прорезывании. На основе экспе­риментов было установлено, что окклюзионные силы не вызыва­ют мезиального перемещения, а наоборот, препятствуют ему15. Иными словами, пассивное перемещение моляров в мезиальном направлении шло бы быстрее без окклюзионного контакта, чем при его наличии.

Мезиальное пассивное смещение постоянного первого моляра после ранней потери второго молочного моляра (рис. 5-17) может в значительной степени способствовать развитию скученности в боковом отделе зубного ряда. Это может явиться причиной ску­ченности и неправильного расположения премоляров. Поэтому требуется удержание пространства после потери молочного второ­го моляра (см. главу 13).

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru При ранней потере молочных первого моляра или клыка также появляется тенденция к закрытию промежутка. Это закрытие про­исходит в первую очередь по причине дистального сдвига резцов, а не мезиального сдвига зубов боковой группы (рис. 5-18). Причи­ной импульса для дистального пассивного сдвига могут служить два источника: усилие в результате активного сокращения транссеп-тальных волокон десны и давление со стороны губ и щек16. Натяже­ние транссептальных волокон, вероятно, является более постоян­ным элементом данной тенденции закрытия промежутков, а давле­ние губ является переменной составляющей (см. следующий раздел о равновесии). Если молочный клык или первый моляр был преж­девременно потерян только с одной стороны, постоянные зубы бу­дут смещены дистально тоже только с одной стороны, что вызовет асимметрию и приведет к скученности.

Рис. 5-18. Преждевременная потеря молочных клыков приводит к за­крытию промежутков, но не в результате мезиального сдвига молочных зу­бов боковой группы, а в результате дистального пассивного смещения по­стоянных резцов.

Из данного описания следует, что ранняя потеря молочных зу­бов может вызвать скученность и неправильное положение посто­янных зубов. В этом ли кроется основная причина проблем скучен­ности класса I? Влияние фторирования и других профилактических мер против кариеса на распространенность аномалий окклюзии это не подтверждает. После нескольких лет фторирования распро­страненность аномалий окклюзии может снизиться, но в амери­канском обществе демонстрировать статистически значимые изме­нения сложно. Иными словами, даже без фторирования лишь не­большой процент всех проблем скученности вызван ранней поте­рей молочных зубов, точное число которого варьирует в зависимо­сти от распространенности кариеса в каждом конкретном обще­стве.

Травматичное смещение зубов.Каждый ребенок может упасть и повредить зубы в годы их формирования. Иногда удар при падении достаточно силен, чтобы выбить или серьезно сместить молочный или постоянный зуб. Травмы зубов могут привести к аномалиям окклюзии тремя путями:

1) повреждение зачатков постоянных зубов в результате воздействия на молочные зубы;

2) пассивное смещение постоянных зубов после преждевременной потери молочных зубов;

3) непосредственное повреждение посто­янных зубов.

Травма молочного зуба может привести к смещению располо­женного под ним зачатка постоянного зуба. Во-первых, если по­вреждение произошло в момент формирования коронки постоян­ного зуба, то будет повреждена эмаль и возникнет дефект коронки постоянного зуба.

Во-вторых, если травма произошла после завершения форми­рования коронки, то коронка может быть смещена относительно корня. Формирование корня может прекратиться, и он может ос­таться коротким. Однако чаще формирование корня продолжается, но остальная часть корня формируется под углом к смещенной в Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru результате травмы коронке (рис. 5-19). Это искажение формы корня называется расщеплением. Расщепление может происходить в результате любого искажения коронки относительно корня, кото­рое случается из-за механических помех прорезывания, а его обыч­ной причиной, особенно у постоянных резцов, является травма мо­лочных зубов, в результате которой произошло смещение зачатков постоянных зубов.

Рис. 5-19. Искажение корня (расщепление) этого бокового резца про­изошло в результате травмы в раннем возрасте, которая привела к смеще­нию коронки относительно формирующегося корня.

При достаточно серьезном изменении положения корня вос­становление нормального положения коронки почти невозмож­но — это может потребовать смещения корня за пределы альвео­лярной кости. По этой причине может потребоваться удаление серьезно расщепленного зуба. Восстановление положения сме­щенных зачатков у детей в результате травмы должно быть про­изведено как можно раньше, чтобы изменение положения корня после восстановления его формирования было сведено к мини­муму. Эта проблема более подробно освещена в главе 13.

В результате травмы часто происходит смещение постоянных зубов. Если зуб выбит в лабиальном или лингвальном направлени­ях, корень этого зуба зачастую будет поврежден, и в этом случае всегда наблюдается перелом альвеолярного отростка. Сразу после травмы поврежденный зуб можно быстро и легко вернуть на преж­нее место (см. главу 14), но после заживления (что занимает 2—3 не­дели) достаточно сложно вернуть зуб в прежнее положение. При этом также существует вероятность анкилоза этого зуба, что делает его перемещение невозможным.

Генетические факторы

Сильное влияние наследственности на черты лица видно с первого взгляда — легко узнать схожие черты носа, форму челюстей и улыб­ки. Очевидно, что определенные типы аномалий прикуса являются фамильными. Наилучшим из известных примеров является че­люсть Габсбургов, прогнатия нижней челюсти у германской коро­левской династии, хотя стоматологи постоянно сталкиваются с примерами похожих аномалий у родителей и их детей и внуков. Постоянным вопросом этиологии аномалий окклюзии являются не просто наследственные влияния на челюсти и зубы, поскольку на­личие их очевидно, а аномалии окклюзии, часто вызванные пере­даваемыми по наследству признаками.

Аномалия окклюзии может развиваться в результате наследуе­мых характеристик двумя основными возможными путями. Во-первых, это наследуемая диспропорция в размерах зубов и челюс­тей, которая приводит к скученности или появлению трем. Второй возможностью является наследуемая диспропорция размера или формы верхней и нижней челюстей, в результате которой наблюда­ются неправильные окклюзионные соотношения. Чем более неза­висимо определяются эти характеристики, тем больше вероятность наследования этих диспропорций. Может ли ребенок унаследовать большие зубы, но маленькую челюсть или, например, большую верхнюю челюсть и маленькую нижнюю? Такое возможно при не­зависимом наследовании размера челюсти и зубов, но если челюст-но-лицевые характеристики были связаны, наследование несовпа­дений такого рода маловероятно.

Примитивные человеческие сообщества, в которых аномалии прикуса встречаются реже, чем в современном обществе, характе­ризуются генетической изоляцией и единообразием. Если каждый является носителем одной и той же генетической информации о размере зубов и челюстей, то возможность наследования ребен­ком противоречивых характеристик исключена. В отсутствие об­работанной пищи следует ожидать строгого отбора признаков, от­вечающих за хорошую жевательную функцию. Гены, приводящие к расстройствам жевательной системы, будут удаляться из сообще­ства (если они не несут каких-либо других преимуществ). Резуль­тат будет таким же, что и в примитивных сообществах: индивидуу­мы с несоответствием размеров зубов и челюстей встречаются нечасто, и почти каждый в группе обладает одинаковым соотно­шением челюстей. У различных групп людей развились значитель­ные отличия в лицевых пропорциях и челюстных соотношениях. Что же происходит при смешении различных популяционных групп людей?

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru Одной из черт цивилизации является концентрация больших групп людей в урбанистических центрах, где существует большая возможность браков за пределами одной маленькой популяционной группы. Если бы была возможность наследования диспропор­ции функциональных компонентов лица и челюстей, то было бы возможным прогнозировать высокую распространенность анома­лий окклюзии и других ортодонтических проблем в популяциях ур­банистических центров. Соединенные Штаты, подтверждая свою роль «генетического котла», имеют самый высокий процент анома­лий окклюзии в мире. В 1930-х и 1940-х годах, когда развивалась новая наука генетика, был сделан вывод о том, что увеличение внешнего скрещивания, произошедшее в ходе роста человеческой популяции, было основным объяснением увеличения числа анома­лий прикуса в последние столетия.

Рис. 5-20. В результате экспериментов с собаками в 1930-х годах профессор Stockard устано­вил, что при скрещивании морфологически разного потомства могут возникать серьезные ано­малии окклюзии. Его аналогии, проведенные с аномалиями окклюзии у человека, сыграли боль­шую роль в отказе от превалирующего в 1920-х годах мнения, что аномалии окклюзии обуслов­лены неправильным функционированием челюстей.

Этот вывод о первоочередности генетических проблем в анома­лиях окклюзии был подтвержден экспериментами по скрещива­нию животных в 1930-е годы. Наиболее известной личностью в этой области был профессор Stockard, который методически скрещивал собак и записывал интересные результаты влияния скрещивания на структуру тела17. Современные собаки, безуслов­но, представлены огромным числом пород и размеров. Что будет, если скрестить бостонского терьера и колли? Может ли получиться потомство с длинной нижней челюстью, как у колли, и маленькой верхней челюстью, как у терьера? Может ли появиться необычная скученность или разреженность, поскольку зубная модель одного из родителей у потомства смешалась с челюстной моделью другого? В результате экспериментов Stockard выяснилось, что серьезные аномалии окклюзии действительно встречались у его скрещенных собак в большей степени — из-за дисбаланса челюстей, а не разме­ров зубов и челюстей (рис. 5-20). Эти эксперименты подтвердили, что независимая наследственность лицевых характеристик может послужить основной причиной аномалии окклюзии, и что резкое увеличение числа аномалий, сопровождавшее урбанизацию, могло быть результатом роста внешнего скрещивания.

Акромегалия и гипертрофия половины нижней челюсти - student2.ru Однако данные эксперименты на собаках оказались не совсем правильными, поскольку многие породы маленьких собак были носителями гена ахондроплазии. Животные или люди с такими симптомами имеют недостаточный рост хряща. В результате это выражается в очень коротких конечностях и недоразвитой средней части лица. Такса является классическим примером ахондропла­зии, хотя большинство терьеров и бульдогов также имеют этот ген. Ахондроплазия является аутосомным доминантным признаком. Как и многие доминантные гены, ген ахондроплазии иногда имеет частичную пенетрантность, что означает, что данный признак у од­них индивидуумов выражен ярче, чем у других. Большинство не­обычных аномалий окклюзии, появившихся в результате экспери­ментов Стокарда, могут быть объяснены не на основании наследу­емого размера челюсти, а исходя из степени выраженности ахонд­роплазии у животных.

Рис. 5-21. Характерное выражение лица у пациента с ахондроплазией. Отметим недоразвитость средней части лица, в особенности в районе пере­носицы. Это происходит в результате недостаточного роста хряща в основа­нии черепа с последующим недостаточным продвижением верхней челюс­ти вперед.

Ахондроплазия у людей встречается редко, но если и встречает­ся, то приводит к соответствующим изменениям (рис. 5-21). В до­полнение к коротким конечностям из-за недостаточного роста на синхондрозах основание черепа не достигает нормальной длины, верхняя челюсть не переносится вперед до нормального уровня, и появляется относительное недоразвитие средней части лица. При некоторых относительно редких генетических синдромах, та­ких как ахондроплазия, распознаваемы воздействия на форму ли­ца, челюстей и зубов1, но этим обусловлена лишь малая часть орто­донтических проблем.

Тщательные исследования результатов внешнего скрещивания в человеческих популяциях также поставили под сомнение гипоте­зу о том, что независимо наследуемые характеристики зубов и че­люстей являются основными причинами аномалий окклюзии. На­илучшие данные, вероятно, были представлены после проведения исследования на Гавайях Chung и соавт.18 До открытия европейца­ми в XVIlI веке Гавайи представляли собой гомогенную полинезий­скую популяцию. Большая степень миграции на эти острова евро­пейцев, китайцев, японцев, а также других представителей небольших расовых и этнических групп привела к образованию исключи­тельно гетерогенной современной популяции. В гавайском генети­ческом котле присутствовали различные размеры зубов, челюстей, а также различные пропорции челюстей полинезийцев, азиатов и европейцев. Поэтому при независимом наследовании челюстных и зубных характеристик в данной популяции была высока степень распространения аномалий окклюзии. Однако степень распростра­ненности и типы аномалий окклюзии в современной гавайской по­пуляции хоть и были выше показателей у местного населения, не подтверждали данной концепции. Эффект межрасового скрещива­ния имел скорее добавочное, чем определяющее значение. Напри­мер, около 10% мигрировавших на Гавайи китайцев имели анома­лию окклюзии класса III, а приблизительно у 10% полинезийцев была скученность зубов. У потомства такого скрещивания наблю­далась 10-процентная распространенность каждой характеристи­ки, однако таких серьезных лицевых деформаций, как у скрещенных собак, не наблюдалось. Иными словами, если наследуется ано­малия окклюзии или тенденция к аномалии, то здесь не наблюда­ется независимая наследственность таких морфологических харак­теристик, как размер зубов и челюстей.

Классическим способом определения степени выраженности характеристик при наследовании является сравнение однояйцовых и двуяйцовых близнецов. Однояйцовые близнецы получаются в ре­зультате раннего деления оплодотворенной яйцеклетки, так что у каждого близнеца получается одинаковая хромосомная цепь ДНК и оба они генетически идентичны. Если они будут расти в одном окружении, различия между ними будут лишь результатом воздей­ствия окружающей среды. Близнецы также рождаются при одно­временном оплодотворении двух яйцеклеток разными сперматозо­идами. Такие двуяйцовые близнецы похожи друг на друга не боль­ше чем братья и сестры, с той лишь разницей, что у них была общая внутриутробная среда.

В ходе сравнения однояйцовых, двуяйцовых близнецов и обыч­ных родных братьев и сестер может быть проведена оценка наслед­ственности любых характеристик. Таким образом, может быть оп­ределена пропорция вариативности данной характеристики в ходе наследования. Исследования подобного рода несколько ограниче­ны, и не только потому, что сложно найти близнецовые пары для проведения исследований, но и потому, что бывает непросто уста­новить однояйцовость и убедиться в том, что оба близнеца действи­тельно находились в одинаковом окружении. Lauweryns и соавт.19, проанализировавший большое количество исследований поданно­му вопросу, сделал вывод о том, что около 40% зубных и лицевых отклонений, послуживших причиной аномалий окклюзии, могут быть отнесены на счет наследственных факторов. Корручини и соавт.20,21 были не согласны с тем, что при определенной коррек­ции неожиданных различий в окружении близнецов наследствен­ность некоторых зубных характеристик, таких как сагиттальная щель, почти равна нулю.

Другим классическим методом оценки влияния наследственно­сти является изучение сходств и различий у членов одной семьи: мать — ребенок, отец — ребенок и пары родных братьев и сестер. По большинству параметров лицевого скелета (т.е. длина нижней челюсти) коэффициент корреляции в паре родитель — ребенок со­ставляет 0,5, что является теоретической верхней границей генети­ческого вклада у родственников первой степени. Что касается зуб­ных характеристик, корреляция родитель — ребенок здесь ниже, от 0,5 для верхнего перекрытия и до 0,15 для глубокой окклюзии22·23. Когда корреляция родитель — ребенок используется для прогноза лицевого роста, процент ошибок снижается, что само по себе в до­статочной мере определяет влияние наследственности на эти пара­метры24

На основе исследования продольных цефалометрических сним­ков и моделей челюстей родных сестер и братьев, принимавших участие в исследованиях роста Bolton—Brush (проведенных с конца 1930-х до начала 1970-х годов), Harris и Johnson25 сделали вывод о том, что наследственность черепно-лицевых (скелетных) характе­ристик была относительно высокой, а наследственность зубных (окклюзионных) характеристик — низкой. Для скелетных характе­ристик степень наследственности возрастала с возрастом; для зуб­ных характеристик она снижалась, свидетельствуя о растущем вли­янии окружающей среды на вариации зубных моделей. Судя по сте­пени зависимости аномалий окклюзии от характеристик лицевого скелета, налицо определенный компонент наследственности, но чисто зубные вариации все же в большей степени определяются условиями внешней среды.

Влияние наследственных тенденций довольно сильно при ниж­ней макрогнатии. В одном исследовании у трети детей в группе с серьезными аномалиями класса III родители страдали той же ано­малией, а у одной шестой части — их братья или сестры26.

Большинство аномалий окклюзии относится к классу I по клас­сификации Angle. Хотелось бы отметить, что поскольку большин­ство аномалий не имеют скелетного компонента, их причинами яв­ляются условия окружающей среды27. На основе фактов сложно сказать, что определенная аномалия была унаследована, за исклю­чением некоторых проблем класса III, вызванных нижней макрогнатией. Однако необходимо помнить, что классификация Angle основана только на скелетных параметрах. При рассмотрении перекрестных и вертикальных челюстных параметров многие (большинство?) аномалий прикуса класса I имеют скелетный и зубной компонент, и остается сложным определить относительную важность наследственных факторов.

Нет сомнения в том, что для большинства пациентов в формировании окончательных лицевых пропорций и зубных отношений важную роль играют факторы окружающей среды. Давайте рассмотрим роль окружающей среды в этиологическом процессе аномалий прикуса.

Факторы окружающей среды

Влияние факторов окружающей среды в ходе роста и развития лица, челюстей и зубов состоит в основном в давлении в зависимости от физиологической активности. Функции должны адаптироваться к окружающей среде; например, то, как вы жуете и глотаете, будет отчасти определяться тем, что вам приходится есть; давление на челюсти и зубы будет осуществляться во время обоих действий и может воздействовать на рост челюстей и прорезывание зубов.

Соотношение между анатомической формой и физиологическими функциями очевидно у всех животных. Адаптацию челюстей и зубного аппарата за время эволюции показали найденные окаме­нелости. Соотношение форма—функция на данном уровне контро­лировалось генетически, и хотя они важны для общего понимания человеческого состояния, но имеют мало общего с отклонениями у любого индивидуума от современной нормы.

С другой стороны, есть все основания полагать, что соотноше­ние форма—функция на всем протяжении жизни индивидуума мо­жет играть важную роль в этиологическом процессе аномалии ок­клюзии. Хотя изменения формы тела минимальны, человек, зани­мающийся физической активностью в подростковом возрасте, имеет более сильные мышцы и прочный скелет, чем тот, кто ведет сидячий образ жизни. Если функция может влиять на рост челюс­тей, изменение функции может послужить причиной аномалий окклюзии. Кроме того, жевательные упражнения и другие формы физической терапии являются важными составляющими ортодонтического лечения. Однако если функция не влияет на модель раз­вития индивидуума, изменение функции его челюстей не будет иметь практически никакого этиологического или терапевтическо­го эффекта. Благодаря его важности для современной ортодонтии особое место уделяется оценке потенциального функционального вклада в этиологический процесс аномалии окклюзии и в возмож­ный рецидив после лечения.

Наши рекомендации