Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли

Здесь также инфильтрационной анестезии околочелюстных '•Мягких тканей предшествует соответствующая проводниковая, В данном случае—анестезия у овального отверстия, которая при сохранившейся полулунной вырезке производится обычным подскуловым путем, а при поражении подскуловой области — •другим соответствующим путем — нижнечелюстным, глазнич­ным или надскуловым (см. соответствующие разделы главы «Центральная проводниковая анестезия», стр. 263).

Инфильтрационную анестезию и при этой травматической д длительной операции начинают только через 15—20 минут »после окончания проводниковой, чтобы иметь возможность

160

правильно судить об эффективности проводниковой анестезии и успешно пользоваться инфильтрационной в процессе всей операции. Для обезболивания же кожного разреза и удлине­ния срока безболезненности кожи в этом месте до момента за­шивания кожной раны и при этой операции образуют до ин­фильтрационной анестезии подкожных околочелюстных тканей желваки по всей линии предстоя­щего разреза.

Техника инфильтрационной анестезии при вычленении поло­вины нижней челюсти. При вычле­нении половины нижней челюсти по линии предполагаемого разре­за, идущего от середины подбо­родка ' вдоль нижнего края и угла челюсти, отступя на 1,5— 2 см вниз в подчелюстной об­ласти, а затем вверх по направ­лению к сосцевидному отростку (рис. 65), образуют кожный жел­вак. Затем из 2—3 точек вкола иглы, взятых на указанной линии, инфильтрируют сначала подкож­ные ткани до нижнего края че­люсти и вслед за этим околочелю­стные ткани с обеих сторон тела челюсти и ветви ее в пределах оперируемой области.

При этом глубокие инфильтра-ционные инъекции с обеих сторон челюсти могут производиться либо перед разрезом, либо после рассе­чения околочелюстных тканей до апоневроза. Мы часто проводим эту инфильтрационную анестезию перед рассечением тканей из двух — трех точек, взятых на ане­стезированной линии предполагаемого разреза (см. рис. 65). Глубокие инъекции с внутренней стороны челюсти проводятся послойно, по методу ползучего инфильтрата А. В. Вишневско­го,— сначала до апоневроза, а затем подапоневротически. Здесь

' При операции вычленения половины нижней челюсти мы ведем линию разреза не от середины подбородка, а от уровня бокового резца или даже клыка противоположной стороны (см. рис. 65), чтобы создать большее удоб­ство для перёпиливанИя 'челюстя по середине после отсепарирования около­челюстных мягких тканей.

Мы также не ведем разреза по середине нижней губы и в связи с этим не инфильтрируем ее обезболивающим раствором, так как при этой опера­ции нижней губы не рассекаем,

11 и* 161

при образовании тугого инфильтрата в тканях подчелюстнойоб­ласти раствор пропитывает ткани дна рта, омывает внутрен­нюю поверхность тела и ветви челюсти, подчелюстные лимфа­тические узлы и слюнные железы, а также находящиеся в этой области сосуды и нервы. Обычно точки вкола иглы на ли­нии предстоящего разреза намечаются — одна на уровне ветви нижней челюсти, другая — позади подбородочного отверстия, а третья—в области резцов (см. рис. 65). Глубокие инъекции с наружной стороны кости, которые при наличии злокачест­венной опухоли челюсти обычно производятся перед внутрен­ними глубокими инъекциями ', мы осуществляем также из двух-трех точек по линии предстоящего разреза, часто используя ме­сто вкола иглы предыдущей инфильтрационной анестезии с внутренней стороны челюсти и, не вынимая после нее иглы из тканей. Как при внутренних, так и при наружных глубоких инъ­екциях игла продвигается в разных направлениях — в области тела до слизистой оболочки десны, а в области ветви — до су­ставного и венечного отростков с непрерывным выпусканием обезболивающего раствора как при продвигании иглы вглубь, так и при ее выдвигании наружу. При этом инфильтрируют раствором околочелюстные ткани не только до середины под­бородка, но немного дальше в противоположную сторону.

Этим опрыскиванием прерывается проводимость не только анастомозов других ветвей тройничного нерва, но и смежных, в частности шейных нервов.

После обильного инфильтрирования околочелюстных тканей обезболивающим раствором на них кладут в несколько слоев салфетки и слегка прижимают рукой к челюсти. Под влиянием соответствующего давления раствор равномерно распростра-яяется по обеим сторонам челюсти, останавливается кровоизлия­ние, если оно возникло от случайного ранения сосуда, уско­ряется наступление обезболивающего действия и устраняется деформация инъицируемой области.

После внеротовой инфильтрационной анестезии инфильтри­руют обезболивающим раствором слизистую оболочку соответ­ствующей половины челюсти и со стороны рта, также по лини­ям предстоящих разрезов. При этом, если опухоль проросла слизистую оболочку десны, то инфильтрационные валы обра­зуются не меньше чем на расстоянии 1,5 см от очага пораже­ния на слизистой оболочке Если больной испытывает затруд­нение при раскрывании рта, а также при прорыве опухоли в ротовую полость, мы производим внутриротовую инфильтраци-онную анестезию для более точного и правильного ее проведе­ния после перепиливания челюсти посередине, что способст-

' При прорастании опухоли с наружной стороны челюсти и при отсут­ствии метастаза опухоли в подчелюстные лимфоузлы и слюнные железы на­ружные-глубокие инфильтрационные инъекции могут следовать после внут­ренних. ;

вует раскрыванию рта. В этих случаях до перепиливания челюсти ограничиваемся инфильтрированием слизистой оболоч­ки только в том месте, где удаляется зуб и делаются наруж­ный и внутренний разрезы десны для проведения проволочной пилки Джигли, а иногда и слизистой оболочки в передней ча­сти челюсти. В задней же части челюсти, особенно в области переднего края ветви и венечного отростка, инфильтрацион-ная анестезия со стороны слизистой оболочки производится по­сле перепиливания челюсти.

У больной С. (см. рис. 65) мы произвели вычленение ле­вой половины нижней челюсти, как и у многих других боль­ных; в данном случае операция

была проведена по поводу адамантиномы под комбинированным местным обезболиванием — проводниковым и инфильтрационным.

1ехника инфильтрационной анестезии при вычленении всей нижней челюсти по поводу опухоли. При данной операции как проводниковая анестезия (анестезия у овального отверстия), так и инфильтрационная по описанной выше методике произво­дится с обеих сторон нижней челюсти (и справа, и слева).

В этих случаях линия разреза идет от уровня сосцевидного отростка одной стороны до такого же уровня другой стороны

II* 163

вдоль нижнего края нижней челюсти и задних краев ее ветвей (рис. 66). По этой же линии образуют сначала желваки тонкой иглой, затем инфильтрируют . подкожную клетчатку и далее — производят глубокие наружные и внутренние инъекции, как при вычленении половины нижней челюсти, с обеих сторон.

На рис. 66 изображено фото больного О., юноши 15 лет, ко­торому в 1950 г. мы проделали операцию вычленения всей ниж­ней челюсти по поводу опухоли необычайно больших размеров (фиброзная остеодистрофия) под комбинированным местным обезболиванием — проводниковым и инфильтрационным.

Ввиду того, что опухоль с правой стороны прорасла в полу­лунную вырезку и поразила суставной отросток, анестезия у овального отверстия производилась надскуловым путем, техни­ка которой изложена ниже в главе «Центральная проводнико­вая анестезия» (стр. 263).

Несмотря на сложность, травматичность и длительность этой операции в связи с тем, что опухоль прорасла в ротовую полость и носоглотку и была спаяна с языком, а также невзи­рая на большую слабость больного, так как у него было за­труднено не только глотание, но и дыхание, больной перенес операцию хорошо и, будучи в полном сознании и не ощущая никакой боли, помогал нам раскрыванием рта, поворачиванием головы в соответствующую сторону и откашливанием попадав­шей в дыхательное горло крови. На рис. 67 показано препарат удаленной пораженной опухолью нижней челюсти у этого больного.