Сочетание пробиотиков с другими лекарственными препаратами при нарушении микробиоценоза кишечника
При построении тактики коррекции дисбактериоза кишечника необходимо учитывать возможность сочетания пробиотиков между собой и с другими препаратами, используемыми при коррекции дисбактериоза при гастроинтестинальной патологии, атопическом дерматите, острых кишечных инфекциях (табл. 4).
Таблица 4
Сочетание пробиотиков с другими лекарственными средствами
| Пробиотики | моно-пробиотики | сорбенты | ферменты | Иммунопрепараты | Антигистаминные преп. | Бактериофаги | Антибиотики и химио- препараты | Антацидные преп. | ||
| Moнoкомпонентные пробиотики | + (внутри разных родов бактер) | + | + | + | + | + | - | - | ||
| Бифиформ | - | + | + | + | - | + | + | |||
| Бифилиз | + | + | + | + | + | - | + | + | ||
| Бифидумбактерин | + | + | - | - | +/- | - | +/- | |||
| Бифидумбактерин форте | - | - | + | - | + | - | +/- | + | ||
| Хилак форте | + | + | - | + | + | - | +/- | _ | | ||
| 11 1111 Н( | - | | | + | + | + | + | + | + | ||
Нецелесообразно применение Пробифора с иммунными препаратами, энтеросорбентами и комбинированными препаратами. Последние не назначают вместе с бациллярными пробиотиками, иммуномодуляторами, бактериофагами.
Следует учитывать, что иммунные препараты - биокорректоры (КИП, Кипферон) содержат белковые компоненты и могут вызывать аллергические реакции, что требует назначения антигистаминных препаратов или их сочетания с комбинированными пробиотиками.
Специфические бактериофаги имеют целенаправленные показания в коррекции дисбактериоза кишечника.
Бактериофаги - группа препаратов, содержащих вирусы, способствующих лизису бактериальных клеток вследствие высокой биохимической активности.
По специфичности действия различают моновалентные бактериофаги, лизирующие отдельные микробы (стафилококковый, клебсиелезный, протейный и др.) или их комплексы, поливалентные бактериофаги (интести-бактериофаг, комплексный поливалентный пиобактериофаг, колипротейные фаги). Выбор бактериофага для коррекции осуществляется с учетом чувствительности УПМ к препаратам.
Бактериофаги редко вызывают побочные реакции, не подавляют индигенную флору.
Препараты этой группы сочетаются с пребиотиками, моно- и полипробиотиками, ферментными препаратами и не сочетаются с энтеросорбентами, метаболическими, бациллярными и комбинированными пробиотикамии. Эффект взаимодействия с иммуномодуляторами не изучен.
Бактериофаги применяют за 1 час до еды 3 раза в день в разовой дозе: от О до 6 месяцев - 5 мл, 6-12 месяцев - 10 мл, от 1 года до 3 лет - 15 мл, от 3 лет - 20-30 мл.
Курс лечения 7-10 дней. Детям первых месяцев жизни в первые 2 дня необходимо растворять бактериофаг пополам с водой, затем применять в неразведенном виде.
ПРЕБИОТИКИ
Для поддержания оптимальных условий для стабилизации эуфлоры кишечника используют пребиотики - вещества, неперевариваемые кишечными соками, не подвергающиеся микробной ферментации и способствующие стимуляции роста нормальной микрофлоры кишечника.
К пребиотикам относятся витамины группы В,С, пектины, пшеничные отруби, пищевые волокна, лактулоза, лизоцим, препараты кальция. Пребиотики выпускаются в форме монопрепаратов (Дюфалак, Пепидол ПЕГ и др.), входят в состав комбинированных пробиотиков (Бифиформ, Бифиформ Комплекс, Бифилиз) и БАДов.
Пребиотики назначают для коррекции дисбактериоза I степени и в восстановительном периоде коррекции дисбактериоза И-Ш степени в сочетании с БАДами-пробиотиками, с пребиотическим питанием, ферментами, цитомукопротекторами, иммуномодуляторами.
Длительность пребиотической терапии составляет 2-4 недели. Возможны повторные курсы с интервалами не менее 1 месяца.
ФЕРМЕНТОТЕРАПИЯ
Ферментные препараты включают в комплекс лечения для восстановления микрофлоры кишечника и функциональных нарушений пищеварения.
Выбор ферментных препаратов и длительность их применения определяются данными копрологического исследования (табл. 5)
Таблица 5
Выбор ферментного препарата при диареях у детей по результатам копрограммы
| Копрологические признаки | Рекомендуемые ферментные препараты |
| большое количество [+++] неизмененных мышечных волокон, соединительной ткани, перевариваемои клетчатки и внутриклеточного крахмала | Протеолитические ферменты (Абомин, Пепсин, Пепсидин , Ацедин пепсин) или с повышенной протеалитическои активностью (Панзинорм форте, Пангорал400 Панкурмен] |
| большое количество (+++) солеи жирных кислот [мыла], реже жирных кислот нейтрального жира (++) | Ферменты поджелудочной железы (Панкреатин, Мезим форте, Креон, Пангорал 400, Панкреон, Ликреаза и др ), Солезим, Нигедаза |
| большое количество вне и внутриклеточного крахмала , перевариваемой клетчатки и иодофильной микрофлоры | Панкреатические ферменты с повышенной амилолитическои активностью (Мезим форте 10000, Креон, Ликреаза, Зимоплекс, Панкреофлат Ораза, Сомилаза) |
| больльшое количество (+++) нейтрального жира, измененных мышечных волокон, внеклеточного крахмала и перевариваемой клетчатки, иодофильная микрофлора | Панкреатические ферменты (Панкреатин Мезим форте, Креон, Панкреон и др ] |
| болььшое количество жирных кислот, нейтральный жир, измененные мышечные волокна, внутриклеточный крахмал | Полиферментные препараты с гемицеллюлозои и компонентами бычьей желчи (Шеста, Дигестал, Панолез, Энзистал] |
При дисбактериозе кишечника на фоне вторичной лактазной недостаточности следует назначать ферменты с высокой амилолитической активностью (Лактаза, Ти-лактаза, Сомилаза, Юниэнзим) при сохранении грудного вскармливания. При назначении безлактозной диеты ферменты не назначают.
Ферментные препараты сочетаются с моно- и поликомпонентными бифидосодержащими препаратами, комбинированными пробиотиками, БАДами-пробиотиками и пребиотиками, при этом целесообразно назначать прерывистые курсы лечения по 2 недели с интервалом 2 недели под контролем
результатов копрограммы.
При назначении лактосодержащих пробиотиков, обладающих ферментной активностью, ферментные препараты назначаются по показаниям (при отсутствии эффекта).
ЭНТЕРОСОРБЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
Энтеросорбенты назначают с целью сорбции микробов, токсинов, вирусов, аллергенов пищевого и микробного происхождения. Рекомендуется применение Смекты, Фильтрума, Лактофильтрума, Энтеросгеля, Активированного угля, Микросорба П натощак в возрастных дозировках: Энтеросгель - детям в возрасте 1-2 года по 20 г, 3-7 лет - 40 г,7-12 лет - 60 г, старше 12 лет - 80 г/ сутки на 4 приема (при наличии выраженной положительной динамики суточная доза уменьшается в 2 раза, курс лечения 3-5 (до 7 ) дней; Фильтрум - детям 1-7 лет - по 1 таблетке 3 раза, 8-12 лет - 4 раза, старше 12 лет - по 2 таблетки 3 раза в сутки.
Энтеросорбентную терапию нецелесообразно проводить в сочетании с сорбированными на углях бифидосодержащими препаратами.
БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫЕ ДОБАВКИ К ПИЩЕ (БАД)
Структура и требования к регламентации БАД
Микробиоценоз кишечника может регулироваться также продукцией, имеющей статус биологически активной добавки к пище (БАД). Производство, оборот, контроль эффективности и безопасности БАД регламентируются утвержденным в установленном порядке Законом РФ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 02.01.2000 года, санитарными правилами и нормами (СанПиН) 1290-03 (приложение 5), МУК 2.3.2.721-98.
В соответствие с этим законом БАД относится к пищевым продуктам и в соответствии с СанПиН 2.3.2.1078-01 не является лекарственным средством. Хотя биологически активные добавки тестируются только как пищевая продукция, для регистрации БАД и выдачи документа установленного образца необходимы доказательства его функциональной активности и полезности для организма.
БАД используются в составе рационов для лечения и профилактики заболеваний, в реабилитационных курсах, при специальном питании. БАД с пробиоти-ческими бактериями или пребиотическими веществами может применяться для коррекции микрофлоры кишечника, но не для лечения больного. В связи с этим на упаковке БАД производитель обязан указывать, что БАД не является лекарством.
На этом основании для лечения применяются пробиотики, относящиеся к медицинским иммунобиологическим препаратам (МИБП), имеющим фармакопейную статью, дающую право на производство и реализацию препаратов. Основное отличие препарата от БАД в том, что прием лекарственного средства происходит по назначению врача с учетом медицинских показаний и состояния больного.
К МИБП (а не к БАД) относится продукция, включающая бактерии кишечника, не являющиеся представителями защитной микрофлоры (кишечные палочки, энтерококки), или микроорганизмы, не входящие в постоянный состав микрофлоры ЖКТ (дрожжевые грибы, споровые палочки).
Из бактерий защитных групп нормальной микрофлоры преимущество для включения в состав БАД отдается бифидобактериям и лактобациллам. В особых случаях допускается присутствие в БАД и некоторых других микроорганизмов (чаще стрептококков или группы бактерий, близких к таковым), если доказана)ффективность и высокий уровень безопасности последних. Желательно, чтобы пробиотические микроорганизмы были выделены из желудочно-кишечного тракта человека, но возможен какой-либо иной источник для их изоляции.
Штаммы пробиотических бактерий, входящих в БАД, обязательно должны подвергаться процедуре экспертизы на безопасность и функциональную эффективность. Каждому штамму присваивается индивидуальный регистрационный номер в депозитарии коллекций культур.
Различные биологически активные добавки могут содержать одни и те же виды и даже одни и те же штаммы пробиотических микроорганизмов. Поэтому нарынке БАД нередко может присутствовать одинаковая или близкая по составу продукция от различных производителей с разными названиями, но одними и теми же бактериями.
Количество микроорганизмов в одной единице продукции может быть меньше, равно или даже больше, чем в препарате-пробиотике, от чего в немалой степени зависит активность БАД. Но оно не должно быть меньше установленного в СанПиН 2.3.2.1078 уровня содержания пробиотических микроорганизмов. Так, огласно нормативам, сухие чистые БАД должны содержать пробиотические бактерии в количестве не менее 109 , сухие БАД смешанного состава - 108 , жидкие концентрированные БАД - 1010, жидкие БАД - 107 микробных тел в единице продукции.
Что касается терминологии, то российские потребители, в т.ч. и медицинские работники, БАД чаще называют препаратом, а не продуктом. Хотя это не верно в законодательном аспекте, в отношении ряда пробиотиков разница между препаратом и продуктом может быть номинальной.
БАД на основе защитных пробиотических бактерий относится к пробиотикам, с веществами немикробного происхождения, улучшающими кишечную микрофлору, - к пребиотикам. БАД - синбиотики включают комплексы пробиотиков с пребиотическими веществами.
Кроме пробиотических бактерий БАД может содержать витамины, пищевые волокна, лекарственные растения, биологически активные минеральные комплексы, а также компоненты пищевого производства, поддерживающие рост самих микроорганизмов (в т.ч. остатки питательной среды, на которой они выращивались). В БАД не могут быть включены сильнодействующие вещества.
При выборе БАД необходимо обращать внимание на состав, количество бактерий в одной единице продукта, наличие дополнительных веществ и использовать добавку адекватно ее содержанию.
За рубежом продукция с пробиотическими бактериями имеет в основном, статус БАД. В последние годы БАД получают широкое распространение в России. К сожалению, до последнего времени на рынке БАД было довольно много нелегальной продукции. В настоящий период выпуск БАД становится более упо-
рядоченным, регламентируется пострегистрационный контроль продукции.
Пробиотические БАД реализуются через аптечную сеть и специализированные магазины (киоски, пункты) с правом продаж таких продуктов. Существуют БАДы, разрешенные к продаже только в аптеке. Пробиотические БАДы, для которых выполнение условий транспортировки и хранения в холодильнике является обязательным, не должны реализовываться в условиях сетевого маркетинга, т.к. в этом случае невозможно обеспечить условия «холодовой цепи» и/или осуществлять контроль за её поддержанием.
Регистрационные удостоверения (РУ) на зарегистрированные БАД выдаются органами здравоохранения (Минздравом РФ). Р.У., выданные после 01.06.04, не имеют ограничения срока действия, в период от 01.11.02 до 31.05.04 имеют срок действия до 5 лет, выданные ранее - до 3 лет.
Информация о РУ должна быть указана на этикетке упаковки БАД. На этикетке также обязана быть указана основная сфера применения БАД, срок ее годности (листок-вкладыш с описанием действия БАД прилагается по желанию производителя). Принимая во внимание эти факты, можно избежать использования нелегальной или просроченной продукции.
ВЫБОР И ПРИМЕНЕНИЕ БАД
Все БАД на основе пробиотических бактерий имеют сходное предназначение - они являются источником эссенциальных элементов кишечного микробиоценоза, обеспечивающего поддержание и нормализацию микрофлоры ЖКТ у здоровых и больных людей. БАД применяются как для снижения риска развития дисбактериоза у угрожаемого контингента (искусственное вскармливание, перенесенные ОКИ и другие инфекции, соматические заболевания и оперативные вмешательства, стрессы и т.п.), так и при развившихся дисбактериозах кишечника различных степеней. Рекомендуется применять пробиотические БАДпри дисбактериозе, возникающем после приема антибиотиков, при хронических заболеваниях ЖКТ, при острых кишечных инфекциях, при искусственном вскармливании, аллергических заболеваниях, частых ОРВИ, анемиях, ожирении, гиповитаминозах, стрессах, лучевой и химиотерапии и т.п.
Перечень БАД довольно широк. На рынке присутствуют БАД как российского, так и зарубежного производства. Это российские эуфлорины (нормофлорины) В и L, биовестины, жидкий концентрат бифидобактерий, биобактон, полибактерин и др.; зарубежные - Бифиформ Бэби, Бифиформ Малыш,
Бифиформ Комплекс, примадофилюс, флора дофилюс ФОС, ацидофилюс, пробионикс и др. Импортная пробиотическая продукция разрешена к применению и России, в основном с 12 лет, но есть и исключения.
Следует отметить, что в России имеет место региональное распределение фоизводства и продажи отечественной продукции. Так, в Северо-Западном реионе распространена продукция - эубикор и бакфир, в Москве - нормофлорины В и L, полибактерин, бифидумбактерин-мульти 1,2,3, в Нижнем Новгороде
БАД «LB», в Екатеринбурге - эуфлорины В и L, в Новосибирске – биовестин, иовестин-лакто, жидкий концентрат бифидобактерий, в регионе юга России - иобактон и т.д.
Как правило, в перечне противопоказаний для приема пробиотических АД значится индивидуальная непереносимость компонентов добавки. В связи этим наименьшее количество побочных реакций вызывает продукция, содеращая лиофилизированные (сухие) бактерии, очищенные от среды культивирования (чаще всего это БАД, произведенные в экономически развитых странах), шее реактогенными являются формы БАД, содержащие компоненты среды и метаболиты бактерий (жидкий продукт), хотя последние увеличивают активность препарата.
Преимуществом отечественных БАД является адаптация российских штаммов, входящих в продукт, к генотипу пациента, экологической структуре микрофлоры кишечника, иммунной системе, особенностям метаболических функций ЖКТ жителей России.
В состав БАД зарубежного производства (ацидофиллус, флорадофилюс и др.) обычно входят бактерии в высоких концентрациях, что приближает даныe БАД к препаратам-пробиотикам, которые рекомендуется применять при .ираженном дисбактериозе кишечника. Эти БАД способны проявлять свое действие в достаточно короткие сроки, но их использование у детей должно строго контролироваться.
Совсем недавно в России появился новый пробиотический комплекс Бифиформ Бэби (Дания), который зарегистрирован как БАД и разрешен к применению у детей с первых дней жизни. Бифиформ Бэби относится к поликомпонентным пробиотикам, т.к. содержит в своем составе Bifidobacterium lactis (BB-12) КОЕ и Streptococcus thermophilus (TH-4) 108 КОЕ. В качестве вспомогательных веществ в препарате использованы мальтодекстрин, кремния диоксид, триглицериды средней цепи, полученные из кокосового и пальмоядрового масла. Важно отметить инновационную форму выпуска Бифиформ Бэби – флаконы с масляным раствором 6,9 мл, закрытые крышкой, содержащей 160 мг порошка, в комплекте с дозирующей пипеткой. При смешивании получается 7 мл пробиотической суспензии. Метка на пипетке соответствует дневной дозе - 0,5 г ~ 0, 5 мл. Длительность приема-10 дней и более.
Существуют рекомендации зарубежных фирм-производителей к длительному применению такой продукции. Но долговременный приём никогда не контролировался в нашей стране с позиций отдаленного влияния на здоровье в индивидуальном и популяционном аспектах.
Обоснованное применение БАД с более низким содержанием микроорганизмов (107 для жидкой и 108 для сухой продукции), особенно включающих добавочные полезные вещества и способных выполнять свою функцию по поддержанию микроэкологического и, иногда, нутритивного статуса, может быть более
продолжительным, в т.ч. и у детей.
Длительность приема БАД далеко не всегда регламентирована. Следует придерживаться общих правил, разработанных для пробиотических продуктов, а именно:
• При острых нарушениях микрофлоры кишечника: дисбиотических реакциях при ОКИ, пищевых токсикоинфекциях, ряде случаев антибиотикассоциированных диарей длительность употребления пробиотика составляет от 5-7 до 10 дней. Желателен выбор БАД с высоким содержанием бактерий или с микроорганизмами, обладающими выраженными антагонистическими свойствами (поликомпонентный продукт, содержащий активные лактобациллы и бифидобактерии).
• Эффективность корригирующего действия пробиотика у детей с хроническими дисбиотическими нарушениями микрофлоры кишечника недостаточно стабильна, если БАД применяется менее 2 недель, даже если БАД высокоактивен.
• Обычный курс приема пробиотика, не содержащего сильнодействующего вещества, составляет 3-6 недель, что может быть рекомендовано и для БАД.
• Между приемами пробиотиков рекомендуется курс не менее чем в 14 дней.
• Нормализация или улучшение микрофлоры кишечника после приема пробиотика (при отсутствии ликвидации основной причины дисбактериоза) составляют около 3 месяцев. Затем микрофлора кишечника может нарушаться повторно, но степень и характер её изменений не всегда одинаковы.
В подавляющем большинстве пробиотические БАД хранятся в условиях домашнего холодильника, срок хранения лиофилизированных (сухих) БАД не менее 1 года, импортных, особенно производства США, - до 2 лет, жидких - 1-3 месяца.