СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Пациентка К., 11мес. Мать жалуется на задержку психомоторного развития, большие размеры головы, судороги тонического характера
Задача № 1
Пациентка К., 11мес. Мать жалуется на задержку психомоторного развития, большие размеры головы, судороги тонического характера.
Анамнез: Рождена от 6 беременности, роды на 38 неделе, с асфиксией средней степени. Вес при рождении 1870г, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу. Оценка по шкале Апгар 5 баллов.
В неврологическом статусе: Контакта с ребенком нет. На обращенную речь не реагирует. На осмотр реагирует слабым двигательным беспокойством. Череп гидроцефальный. Окружность головы 51 см. Птоз справа. Сходящийся страбизм ОИ. Взгляд не фиксирует. Гипертонус сгибателей рук, ног. Глубокие рефлексы с рук и ног S=D, высокие с расширенной зоной. Симптомы орального автоматизма. Патологические стопные и кистевые знаки. Утрачены все моторные навыки: голову не держит, не сидит, опоры нет. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ЭХО-ЭГ – смещения М-ЭХО на 2.0 мм слева направо. Гидроцефальные признаки выраженные, 3-й желудочек 5,0мм. гипертензии нет.
ЭЭГ- выраженные общие изменения биопотенциалов головного мозга регуляторного характера с выраженной дисфункцией на уровне стриопалидарных структур.
Вопросы.
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы.
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача № 2
Пациентка Н., 6 мес. Мать жалуется на задержку психо-моторного развития: не сидит, не ползает. Косоглазие.
Анамнез: Родилась глубоко недоношенной, на 27-28 неделе беременности, от 7 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, анемией. Роды 2, на 5\6 баллов по шкале Апгар. Состояние при рождении тяжелое, за счет дыхательной недостаточности, незрелости, переведена на ИВЛ 141 час. Вес при рождении 1140г. Голову держит с 10 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 40 см. Асимметрии лица нет. Сходящееся косоглазие, не отводит глазные яблоки кнаружи. Мышечная дистония, с повышением тонуса в дистальных отделах ног. Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S, живые. Симптом Бабинского положительный с 2-х сторон. Опора на носочки слабая, не сидит, не ползает.
Обследование:
НСГ – Паренхима в норме, субарахноидальное пространство 5,0. Межполушарная борозда 4,0 мм (норма до 4.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=4,0, D=4,0 мм (норма 2-4мм), глубина тела S=4,0, D=3,0мм (норма 5мм), затылочные рога S=27,0,D=26,0мм (норма 12мм). Ш желудочек=9,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм, однородные. Скорость кровотока в в. Галена 13,0см\сек.( норма).
Вопросы:
1) Назовите перинатальные повреждающие факторы
2) Обоснуйте синдромологический диагноз
3) Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4) Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача № 3
Пациентка Д., 8 мес. Мать жалуется на приступы судорог с утратой сознания, тоническое напряжение мышц, заведение глазных яблок вверх, частые срыгивания.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, анемией, у матери Rh (-) фактор крови без АТ. Роды 1, в срок. Масса при рождении 3220г, на 8\8 баллов по шкале Апгар. Голову держит с 2 мес.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 42.5см. Асимметрии лица нет. Взгляд фиксирует, за молоточком следит. Тонус мышц достаточный. Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S. Менингеальных знаков нет. Симптом Бабинского положительный с 2-х сторон. Голову держит, улыбается. Периодически отмечаются подъемы температуры тела.
Обследование:
НСГ – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда 3,0 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=D щелевидные (норма 2-4мм), глубина тела S=D=2мм (норма 5мм), затылочные рога S=D=12,0мм (норма 12мм). Ш желудочек=3,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм, скорость кровотока в вена Галена-12,8см\сек. В КТВ справа гиперэхосигналы 2-3мм. Заключение- Последствие ПВК.
ЭЭГ – запись в состоянии бодрствования, глаза открыты, двигательные артефакты. Грубые общие изменения б.п.г.м. в виде отсутствия основного ритма, доминирования низкоамплитудной тета-активности с наслоением на нее быстрой ритмики, отсутствие зональных различий с регистрацией периодических вспышек высокой амплитуды тета-активности по правой гемисфере.
Вопросы.
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы.
2. Функция каких отделов мозга пострадала?
3. Обоснуйте синдромологический диагноз.
4. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
5. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №4
Пациент Е.,7мес. Мать жалуется на задержку психо-моторного развития.
Анамнез: Ребенок от 3 беременности, роды 1, запоздалые, оперативные на 40-41 нед. беременности, слабость родовой деятельности. Внутриутробная гипоксия плода. Крупный плод. Оценка по шк. Апгар 5\6 б.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп гидроцефальной формы. Окружность головы 45.5 см. Расходящееся косоглазие. Горизонтальный среднеразмашистый нистагм с 2-х сторон. Поперхивание при приеме пищи. Голову не держит. Диффузная мышечная гипотония. Рефлексы с рук снижены, с ног- достаточные. Патологический стопный рефлекс Бабинского с 2-х сторон. Не сидит.
Обследование:
НСГ- гипоксически- ишемические изменения паренхимы головного мозга
ЭЭГ - диффузные изменения биопотенциалов головного мозга с регистрацией без зональных различий полиморфной МВ-активности. Грубой ПА, эпиактивности, м\полушарной асимметрии не выявлено.
ЭХО-КС- (3.0мм) с лево-правым сбросом крови без ЭХО-КГ признаков объёмной перегрузки правого желудочка Четкая трабекула (поперечная) в левом желудочке.
Клинический анализ крови-Нв-116г\л, эритроциты-4.04 г\л., лейкоциты-9.5 г\л, п/я-1%, с/я-33%, эозинофилы-4%, лимфоциты-53%, моноциты-9%, СОЭ-3мм\час
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №5.
Пациент М., 3 мес. Мать жалуется на приступ, с фиксацией взора, «обмяканием», с остановкой дыхания, длительностью 1-2 мин, купировался самостоятельно.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне с угрозой прерывания. Роды 1, в срок, на фоне слабости родовой деятельности, Вес при рождении 3720г. Голову держит с 2 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 40см. Глазодвижения не ограничены. Лицо без грубой асимметрии. Тонус мышц в конечностях достаточный. Глубокие рефлексы с рук S=D, ног S=D. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
НСГ – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда 5,0 мм (норма до 2.0-3.0мм), субарахноидальное пространство – 5.0мм. Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=2,0 D=2,0мм(норма 2-4мм), глубина тела S=2.0 D=2.0мм (норма 5мм), затылочные рога S=12.0 D=12.0мм (норма 12мм). Ш желудочек=3,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм, неоднородные, контуры неровные. Перивентрикулярная область – не изменена.
ЭЭГ – Исследование в состоянии активного внимания, в записи артефакты. Диффузные изменения БПГМ, с регистрацией без зональных различий полиморфной МВ-активности, преимущественно тета диапазона. Типичной эпиактивности в настоящее время не зарегистрировано.
Клинический анализ крови-Нв-96г\л., эритр.-3.45х1012, лейк.-5.9х109, п\я-2%, с\я-37%, эозиноф-3%, моноц-7%, лимф.-50%, пл.кл-1%, СОЭ-5мм\ч.
Биохимический анализ крови – о.билир-8.7мкмоль/л, АлТ-34.9Е/л, АсТ-65.2Е/л, ЩФ-735.6Е/л, Са-2.2ммоль/л, Мg-0.66ммоль/л, калий-4.94ммоль/л, натрий-137.2ммоль/л, хлор-107.0 ммоль/л.
Общий анализ мочи – без патологии
УЗИ внутренних органов – пиелоэктазия левой почки.
Вопросы:
1. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
2. Поставьте клинический диагноз.
Задача №6.
Пациент Н., 4 мес. Мать жалуется на приступы «закатываний», с остановкой дыхания, цианозом носогубного треугольника, на фоне плача, чаще днем, длительностью до 5-10сек, до 7-10 в день.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне токсикоза, угроз прерывания, хронической внутриутробной гипоксии плода, 1 берем – м/а на раннем сроке, Роды 1 на 42неделе, Масса при рождении 3950г. Голову держит с 3 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное, контактен, улыбается. Череп округлой формы. Окружность головы 43.5см, БР=1.5х1.0см. За предметом следит, взгляд фиксирует. Асимметрии лица нет. Тонус мышц в конечностях достаточный. Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Субарахноидальное пространство-4.9. Межполушарная борозда 4,0 мм. Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=3,0 D=2,0 мм (норма до4мм), глубина тела S=3.0 D=2,0мм (норма до 4мм), затылочные рога S=13.0 D=13,5мм. Ш желудочек= до 4,0мм (норма до4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм, однородные. Таламо-каудальная вырезка – норма. Псевдокист нет. Полость прозрачной перегородки – норма. Базальные ядра, таламус – норма. Перивентрикулярная область – норма. Скорость кровотока в в. Галена 11см/с – норма. Кровоток в ПМА 0.67 – норма. Патологических очагов нет.
ЭЭГ – Исследование в состоянии активного бодроствования глаза открыты, беспокоен в связи с чем в записи присутствуют артефакты. Диффузные изменения биотоков головного мозга с регистрацией без зональных различий МВ-активности тета- и дельта-диапазона (больше дельта) с периодическим нарастанием индекса медленных дельта-волн, амплитудой от 100 до 300мкВ (на музыку). Типичной эпиактивности, четкой межполушарной асимметрии не выявлено.
ЭХО-КС – ООО 3.0мм, с лево-правым сбросом крови. Полости сердца не увеличены. Сократительная способность ЛЖ не снижена. Дополнительные трабекулы в ЛЖ.
Вопросы:
1. Перечислите имеющиеся неврологические симптомы; обоснуйте синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №7.
Пациентка Е., 2 г. Мать жалуется на ограничение движений в правой руке.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне ФПН, отеков с 15недели, сочетанного гестоза. Роды 2, в срок, в родах - «выдавливание». Масса при рождении 4000г. Диагноз при рождении: ППЦНС, гипоксически-травматическое, парез правой руки, отечный синдром, крупновесный плод.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 46см. Асимметрии лица нет. Речь – словами, словарный запас мал, фразовой речи нет. Ограничение движений – подъем, разведение в стороны, супинация – в правой руке. Гипотония и гипорефлексия в правой руке, в левой руке и ногах - обычные. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
ЭХО-ЭГ – смещения М-ЭХО нет, 3желудочка 4.54мм. Беспокойна.
ЭКГ – Нормальное положение ЭОС. Синусовая резкая тахикардия 176 в мин, ребенок сильно плакал. Нагрузка на левый желудочек. Нарушены процессы реполяризации по типу ишемических(?) з.Т по передней стенке
Клинический анализ крови-Нв-115г\л., эритр.-4.43х1012, лейк.-7.4х109, п\я-1%, с\я-41%, эозиноф-4%, моноц-9%, лимф.-45%, СОЭ-10мм\ч.
Общий анализ мочи – без особенностей.
Вопросы:
1. Обоснуйте синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №8.
Пациентка О., 6 мес. Мать жалуется на ограничение движений в правой руке, на опору на носок правой ногой.
Анамнез: Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне анемии, ХВГП, ОРВИ, ФПН, отеков. Роды 2, в срок, состояние при рождении тяжелое. Оценка по шкале Апгар 2\4 баллов. Масса при рождении 4450г.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 43см, большой родничок 1.5х1.5см, не выбухает. Асимметрии лица нет. Тонус мышц - выраженная гипотония в правой руке. Правая рука разогнута, лежит вдоль туловища. Движения в правой руке резко ограничены. Глубокие рефлексы с рук D<S, ног D=S. Тонус в ногах несколько повышен в дистальных отделах, справа. Опора на стопы – правую ногу ставит на носок. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Субарахноидальное пространство до 3.0мм (норма). Межполушарная борозда 4,0 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=1,5 D=1,5 мм (норма 2-4мм), глубина тела S=1.5 D=1,5мм (норма 5мм), затылочные рога S=13.0 D=13,0мм (норма 12мм). Ш желудочек= до 4,0мм (норма). Сосудистые сплетения: S=D=7,0мм, слева кисты, по 4-4.5мм, справа кисты по 2мм в перивентрикулярной области. Базальные ядра, таламус – в норме. Скорость кровотока в в. Галена в норме. Кровоток в ПМА в норме.
Заключение: псевдокисты сосудистых сплетений.
ЭЭГ – Запись в состоянии бодрствования, глаза открыты, наложение двигательных артефактов. Незначительные общие изменения БАГМ, на фоне возрастных особенностей с регистрацией фрагментов сенсо-моторного ритма в С-отделах при привлеченном внимании. Признаков типичного эпилептогенеза не выявлено.
Клинический анализ крови-Нв-128г\л., эритр.-4.87х1012, лейк.-9.4х109, п\я-1%, с\я-23%, эозиноф-3%, моноц-8%, лимф.-65%, СОЭ-3мм\ч.
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Выявите неврологические симптомы; обоснуйте синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №9.
Пациент М., 2 мес. Мать жалуется на приступы, сопровождающиеся шумным дыханием, его остановкой, цианозом носогубного треугольника, слюнотечением.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне ложных схваток. Роды 1 в срок, путем Кесарева сечения. Масса при рождении 3060г. Голову держит с 2 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 37см. Глазные щели и зрачки D=S. Глазодвижения не ограничены. Лицо без асимметрии. Не поперхивается. Мышечный тонус и рефлексы с рук и ног D=S, не нарушены. Мышечная сила в конечностях не снижена. Голову удерживает. Опора на полные стопы. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
НСГ: органической патологии не выявлено.
ЭЭГ – На фоне относительно сформированной возрастной биоэлектрической активности эпиактивности не выявлено.
ЭКГ – Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм с ЧСС 150 в мин. Нагрузка на миокарда правого желудочка с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.
ЭХО-КС – Полости сердца не увеличены. Сократительная способность ЛЖ не снижена. Дополнительные трабекулы в ЛЖ. Легочная гипертензия 1 ст. ООО 3мм. с лево-правым сбросом крови. Легочная регургитация 1 ст. Эхо свободное пространство по ЗСЛЖ 2мм.
Клинический анализ крови – Нв - 101 г\л, эритроциты-3,45, лейкоциты-5,89 г\л, п-1%, с\я-35% , э-2%, лимфоциты-53%, моноциты-8%, СОЭ-10мм\час
БАК – о.белок-55,2 г/л, мочевина-2.0, креатинин-57, АлАТ – 59,3, АсАТ – 79,2,
глюкоза-5,1, Са-2,49, Р-1,3, Мg-0,79, К- 4,85, Na -138,5, CL – 104,5.
ОАМ – лейкоцитурия.
Вопросы:
1. Обоснуйте синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.4. Предложите наиболее рациональное лечение.
Задача №10.
Пациент М., 7 мес. Мать жалуется на ограничение движений в правой руке.
Анамнез: Ребенок от 10 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания. Роды 4 в срок, в родах - выдавливание, преэклампсия 4ст, дистоция плечиков.. Масса при рождении 4750г. Оценка по шк. Апгар 6\7 б. Голову держит с 1 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 44 см. Глазодвижения не ограничены. Тонус мышц снижен в правой руке. Рефлексы с рук D<S, с ног D=S. Патологический стопный рефлекс Бабинского с 2-х сторон. Опора на ножки достаточная. Ограничение движений в правой руке. Не сидит. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
ЭХО-ЭГ - смещения М-ЭХО нет. Гипертензионно-гидроцефальных признаков нет.
ЭЭГ - диффузные изменения биопотенциалов головного мозга с полиморфной МВ-активностью тета-диапозона, с преобладанием по передним отделам, с наслоением более быстрых колебаний. На РФС без фотопароксизмальных реакций. Эпиактивность не зарегистрирована.
Клинический анализ крови гемоглобин 118 г\л., эритроциты 4.18 г\л., лейк.-6.7 г\л., с-6%, э-10%, м-13%, б-1%, л-70%, СОЭ-6мм\ч.
Рентгенография легких- признаки бронхита.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы.
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №11.
Пациентка М., 2м. Мать жалуется на беспокойство ребенка.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Роды 1, в срок. Масса при рождении 2800 г. Голову держит с 1 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 37 см, б. р. 2.5х2.5 см. Асимметрии лица нет. Тонус мышц физиологически повышен . Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S. Менингеальных и патологических знаков нет. Тазовых расстройств нет. Голову удерживает.
Обследование:
НСГ – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда 5-4,0 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=5,4 D=4.2 (норма 2-4мм), глубина тела S=5.7, D=4.3мм (норма 5мм), затылочные рога S=22 D=15.6мм (норма 12мм). Ш желудочек=6,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=7.7 D=5. Перивентрикулярная область - эхогенность повышена. Заключение: Дилатация левого бокового желудочка. Последствие кровоизлияния в левое сосудистое сплетение.
ЭКГ – Вертикальное положение ЭОС. Резко выраженная синусовая тахикардия с 200 в мин., эпизоды Т и Р при плаче ребенка. Снижен вольтаж QRS в стандартных и усиленных отведениях. Нарушены процессы реполяризации.
ЭХО-КС – ООО 2.8-3 мм с лево-правым сбросом крови. Правые отделы сердца не увеличены.
ОАК-Нв-102 г\л, эритроциты-3.45 , лейкоциты-9 г\л, п-2%, с\я-21%, лимфоциты-67%, моноциты-10 %, СОЭ- 8мм\час
Коагулограмма – кровь со сгустками.
БАК – о.белок-59, альбумин 34.5, мочевина -3.1, креатинин -35, общий холестерин -3.4 , о.билирубин-39.9( связанный-17.9, свободный -22 ),АЛАТ-15.5, АСАТ-28.5, ЩФ-1157, глюкоза-4.5, Са-2,3, Р-1,2, ОЖСС-44.6, ЛДГ- 177.2, гамма-ГТ -64.4.
ОАМ – без патологии.
Копрограмма - РН -6, трипсин 1:20 , детрит значит.кол , нейтр жир –ед.
Вопросы:
1. Обоснуйте синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №12.
Пациент А., 4,5 мес. Мать жалуется на приступы сопровождающиеся парезом взора вверх, цианоз носогубного треугольника, напряжение рук и ног, длительностью около 2 мин.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне ХВГП, кольпита. Роды 1, в срок , Кесарево сечение (ОРСТ). Масса при рождении 3250г. Голову держит с 1.5 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 40.5 см. Асимметрии лица нет. Тонус мышц достаточный. Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S. Менингеальных и патологических знаков нет. Тазовых расстройств нет. Голову удерживает.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда 2,0 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная система глубина передних рогов S=4,0 D=2,0 мм (норма 2-4мм), глубина тела S=4.0 D= 2,0мм (норма 5мм), затылочные рога S=14 D=12,0мм (норма 12мм). Ш желудочек=4,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм, контуры ровные .Скорость кровотока в норме.
ЭКГ –ЭОС отклонена вправо. Синусовая тахикардия 187 в мин. ЭКГ признаки повышения электрической активности миокарда правого желудочка с неполной блокадой правой ножки п. Гиса.
ЭХО-КС - Полости сердца не увеличены. Сократительная способность ЛЖ не снижена. Небольшое овальное окно до 2 мм с лево-правым сбросом крови. Дополнительные трабекулы в ЛЖ.
Клинический анализ крови - Нв- 98 г/л, эритроциты- 4.11, лейкоциты- 13.5 г/л, п-2 %, с\я-40% , э-3%, лимфоциты-47%, моноциты- 7%, СОЭ-8 мм\час
Биохимический анализ крови– о.белок- 48.5 , альбумины- 35.3 , железо-15 , ОЖСС- 64.5.
Ферритин -19.9 нг/мл
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы.
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №13.
Пациентка К., 2 мес. Мать жалуется на приступы с утратой сознания, поворотом головы в сторону, парезом взора в сторону, кратковременные.
Анамнез: ребенок от 4беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания, Роды 2в срок (на 38 неделе), путем Кесарева сечения, при рождении 3150г. Голову держит с 2 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп гидроцефальной формы. Окружность головы 40.5 см. Глазные щели равны. Глазодвижения не ограничены. Лицо симметрично. Тонус мышц в конечностях достаточный. Мышечная сил в руках и ногах достаточная, опора на стопы достаточная. Глубокие рефлексы с рук S=D, ног S=D, оживлены. Рефлексы Бабинского, Моро с 2-х сторон. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Субарахноидальное пространство – 5.0 (увеличение). Межполушарная борозда 10,0 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=1,0 D=1,0 мм (норма до4мм), глубина тела S=3.0 D=3,0мм (норма до5мм), затылочные рога S=13.0 D=13,0мм (норма). Ш желудочек=4,0мм (норма до4мм). Сосудистые сплетения: S=D=7,0мм, контуры неровные, неоднородные, перивентрикулярная область без особенностей. Скорость кровотока в в. Галена 12.5см/с. Заключение: НЛД по наружному типу.
ЭЭГ – исследование в состоянии физиологического сна в течение 15мин, регистрируется на протяжении всей записи без зональных различий МВ-активность преимущественно дельта-диапазона в сочетании с тета-волнами, без четкой топографической локализации. Однократно – вспышка по левым отведениям, напоминающая ОМВ. ЭЭГ в динамике.
ЭКГ – Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм с ЧСС 150 в мин. нагрузка на миокард левого желудочка.
ЭХО-КС – Межпредсердное сообщение до 5.0мм, по ЦДК с лево-правым сбросом крови. Полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда в норме. Дополнительные трабекулы в ЛЖ.
Вопросы:
1. Назовите перинатальны.е повреждающие факторы
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №14
Пациентка Д., 10 мес. Мать жалуется на ходьбу на носочках, на два пароксизмальных состояния: первое, когда на фоне плача обмякала, потеряла сознание, парез взора вверх, второй раз – потеряла сознание и обмякла на фоне спокойного состояния.
Анамнез: Ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания. Роды 2 в срок. Масса при рождении 3790г. Голову держит с 1.5 мес., сидит с 5.5 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 47.5см. Б.Р.3.0х2.5см, не напряжен, не выбухает. По черепно-мозговым нервам без особенностей. Тонус мышц и рефлексы достаточные с рук и незначительно повышены с дистальных отделов ног. Непостоянный патологический стопный рефлекс Бабинского с 2-х сторон, более выраженный справа. Опора ног на носки.
Обследование:
НСГ - органической патологии не выявлено.
ЭЭГ – запись в состоянии бодрствования, глаза открыты, обилие двигательных артефактов, наслоение миограммы, пульсограммы, что затрудняет достоверную трактовку данных. Умеренные изменения БПГМ, вероятно резидуально-органической природы, с регистрацией в о-отделах тета волн, выше фоновой активности (велика вероятность локальной заинтересованности данных отделов).
Клинический анализ крови-Нв-104г\л., эритр.-4.45х1012, лейк.-10.2х109, п\я-1%, с\я-50%, моноц-10%, лимф.-39%, СОЭ-10мм\ч.
БАК общ. белок- 77.6г\л., железо-8.8мкмоль\л., ОЖСС 47.1мкмоль\л.
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №15.
Пациент Д., 9 мес. Мать жалуется на ограничение движений в правых конечностях, задержку в развитии – не сидит.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания, ОРЗ, низкой плацентации, ОАА. Роды 1 в 27-28недель. Масса при рождении 1400г. Сразу после рождения проводилась ИВЛ 434ч. Диагноз при рождении ППЦНС, гипоксически-геморрагическое, ВЖК с прорывом в паренхиму мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Голову держит с 4 мес., не сидит.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 42.5 см, БР 0.5х0.5. За предметом следит, взгляд фиксирует. Асимметрии лица нет. Тонус мышц повышен в правых конечностях. Высокие рефлексы с правой руки и ноги. Симптом Бабинского справа. При опоре – правую ногу ставит периодически на «носочек». Менингеальных нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
Нейросонография – Эхо-структура головного мозга не изменена. Субарахноидальное пространство – 4.6-6.5мм. Межполушарная борозда 5,3 мм. Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=11,6 D=4,8мм, глубина тела S=14.3 D=3,0мм, затылочные рога S=32.0 D=16,0мм. Ш желудочек=5,8мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=7,0мм, однородные. Скорость в в. Галена 8.0см/с. Заключение – НЛД. Дилатация левого бокового желудочка.
ЭХО-ЭГ – смещения М-ЭХО нет. Гидроцефальных и гипертензионных признаков нет.
ЭЭГ – Регистрируются умеренные изменения биопотенциалов головного мозга, вероятно, резидуально-органической природы.
Клинический анализ крови-Нв-136г\л, эритроциты-5.09, ц.п.-1.0, лейкоциты-13.4, с/я21-%, эозинофилы-5%, лимфоциты-68%, моноциты-6%, СОЭ-4мм\час.
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №16.
Пациентка А., 11 мес. Мать жалуется на два состояния в 4 и 7 мес. с утратой сознания и обмяканием.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне токсикоза. Роды 1, в срок. Масса при рождении 3940г. Голову держит с 1.5 мес., сидит с 6 мес., ходит с 9мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы46.5 см. Глазодвижения не ограничены. Лицо без грубой асимметрии. Тонус мышц в конечностях достаточный. Мышечная сила в конечностях норма. Глубокие рефлексы с рук S=D, ног S=D. Патологические стопные знаки -нет. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
ЭКГ - нормальное положение. Синусовый ритм 150 в мин. в конце исследования тахикардия резко выраженная. Нагрузка на левый желудочек. Электрическая альтернация QRS.
ЭХО-КС-ООО 2.0мм. с лево-правым сбросом крови. Полости сердца не расширены. Сократимость миокарда в норме. Диагональная трабекула в левом желудочке. ПТК 1 ст. с регургитацией.
НСГ- без видимой патологии.
Клинический анализ крови-Нв-111г\л, эритроциты-4.69г\л , лейкоциты-8.9г\л, п/я-0%, с/я-14%, эозинофилы-5%, лимфоциты-72%, моноциты-9%, СОЭ-7мм\час.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №17.
Пациентка К., 6 мес. Мать жалуется на пароксизмальное состояние, во время которого напрягалась, без утраты сознания.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания. Роды 1 в срок. Вес при рождении 2760г. Голову держит с 3 мес., сидит с 6 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 41.5 см. Асимметрии лица нет. Тонус мышц достаточный. Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S. Менингеальных и патологических знаков нет. Тазовых расстройств нет. Опора на ноги удовлетворительная. Мраморность кожных покровов.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда 3,0 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=3,0 D=1,0 мм (норма 2-4мм), глубина тела S=3.0 D=1,0мм (норма 5мм), затылочные рога S=13.0 D=12 ,0мм (норма 12мм). Ш желудочек=3,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=7,0мм.
ЭКГ – Горизонтальное положение ЭОС. Синусовый ритм 150 в мин .Неполная блокада правой ножки п. Гиса
ЭХО-КС – Полости сердца не увеличены. Сократительная способность ЛЖ не снижена. Данных за септальный дефект, ПМК - не обнаружено. Дополнительные трабекулы в ЛЖ.
Клинический анализ крови – Нв - 134 г\л, эритроциты-4.87 , лейкоциты- 8.4 г\л, п-3 %, с\я- 29% , э-2 %, лимфоциты-59 %, моноциты- 7%, СОЭ-12 мм\час
Биохимический анализ крови – общий белок-55.0, альбумины-39.5 , креатинин - 42.5 , ЩФ-352,7,АЛАТ-21.6, АСАТ-27.6 , глюкоза-4.4 , Са-2.6 , Мg-0,73, калий-4.79, натрий-137.8, хлор-105.4, гамма ГТ-9.1
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
Задача № 18.
Пациентка А., 10 мес. Мать жалуется на состояние во время которых «сжимается» и отмечается тоническое напряжение ног, серийного характера.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды 1 в срок, «выдавливание» в родах. Масса при рождении 200 г. Голову держит с 2мес, сидит с 7 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы44см. Взгляд фиксирует. За предметами следит. Глазодвижение не ограничено. Бульбарных нарушений нет. Тонус мышц незначительно повышен в дистальных отделах ног. Рефлексы равномерно живые. Патологических стопных знаков нет. Опора ног периодически на носки. Менингеальных знаков и нарушения функции тазовых органов нет.
Обследование:
НСГ - орг.патологии не выявлено.
ЭЭГ – Регистрируются умеренные изменения биопотенциалов головного мозга, вероятно, резидуально-органической природы. Достоверно определить признаки эпилептогенеза затруднено. ЭЭГ в динамике.
ЭХО-КС ООО 2.2-2.5мм. с лево-правым сбросом крови. Объёмной перегрузки правого желудочка нет. Полости сердца не увеличены. FИЛЖ больше 80%.
ЭКГ - ЭОС вертикальная. Синусовый ритм 107 уд. в мин, брадикардия. Поворот сердца правым желудочком вперед.
Клинический анализ крови-Нв-98г\л.,эритроциты 3.97г\л.,лейк.-8.5г\л.,п-1%.с-23%,э-2%,м-6%,лимф.-68%,СОЭ-30мм\ч.
Биохимический анализ крови– о.белок-46.6г\л, ЩФ 756.6Е\л., глюкоза-3.0ммоль\л., Са-2.0ммоль\л., фосфор 1.71 ммоль\л., железо-13.0ммоль\л, ОЖСС 61.8ммоль\л.
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача № 19.
Пациентка К., 2 года. Мать жалуется на приступы генерализованных тонических судорог, сопровождающихся горловыми звуками типа « бульканья», «хрипов» и приступ генерализованных тонико-клонических судорог с утратой сознания, после чего отмечалось непроизвольное мочеиспускание.
Анамнез: Ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне ФПН, ХГП, гестоза, Rh (-) отриц.крови без нарастания титра АТ, нейроциркуляторная дистонии по гипертоническому типу. Роды 3 на 35-36 нед., оперативные. Поперечное предлежание плода. Масса при рождении 2100 гр. Оценка по шк. Апгар 6\7б. В родильном зале - ИВЛ, увлажненный кислород, в\м NaCl. Состояние при рождении тяжелое за счет ДН, неврологической симптоматики. До 1 года наблюдалась и лечилась у невролога с диагнозом перинатальное поражение ЦНС.
Голову держит с 3 мес., сидит с 6 мес., ходит с 13 мес., фразовая речь с 2 лет.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп микроцефальной формы. Окружность головы 45см. Глазодвижения не ограничены. Тонус мышц в конечностях достаточный. Мышечная сила в конечностях норма . Глубокие рефлексы с рук S=D, ног S=D. Патологические стопные знаки -нет. Походка -норма . Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
ЭХО-ЭГ – смещения М-ЭХО нет. Гидроцефальных и гипертензионных признаков нет
ЭЭГ – Регистрируются выраженные изменения биопотенциалов головного мозга с регистрацией фокуса пар. патолог. активности в О-отделах с тенденцией к распространению на передние отделы мозга.
ЭКГ – ЭОС - горизонтальная. Синусовый ритм 120 уд. в мин. нарушены процессы реполяризации больше по нижней стенке и в области верхушки. ЭКГ - признаки ишемии миокарда по передне-перегородочной области, исключить гипокалиемию.
УЗИ внутренних органов - ж\пузырь - стойкий перегиб, почки- подковообразная, перешеек 11мм. Правая 75х20;8 лох. 13мм. Левая 71х21;8,лох.5мм. По другим органам без особенностей.
ЭХО-КС ВПС, двустворчатый аортальный клапан. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Полости сердца не увеличены. Сократимость миокарда в норме. Расширена аорта в восходящем отделе. Расширена легочная артерия с ЛР 1 ст.
Клинический анализ крови - Нв-141г\л, эритроциты-4.51, лейкоциты-10.3г\л., п/я-7%, с/я-59%, лимфоциты-30%, моноциты-4%, СОЭ-6мм\час.
БАК - альб.-48.0г\л., креатинин-34.4мкмоль\л., АлАТ-276.7Е\л., АсАТ-220.7Е\л., ЩФ-749.5Е\л., глюкоза-1.25ммоль\л., Са-2.0ммоль\л., магний-0.82 ммоль\л., К-4.00ммоль\л., натрий-133.5ммоль\л., хлор-105.1ммоль\л, ГГТП 18.0ммоль\л.
Кровь на сахар- 5.1ммоль\л.
Анализ мочи на сахар - отрицательный, уд. вес 1017, ацетон - отрицательный
ОАМ - без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №20.
Пациентка В., 2 мес. Мать жалуется на асимметрию лица при плаче.
Анамнез: ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне токсикоза и угрозы прерывания. Роды 2 в срок, путем Кесарева сечения, в родах – маловодие, тугое 2-кратное обвитие пуповиной вокруг шеи. Масса при рождении 2700г. Голову держит с 1 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 37.5 см. Положительный синдром Белла, Правая глазная щель больше. Носогубная складка справа сглажена, правый угол рта опущен. Тонус мышц в руках и ногах достаточный. Анизорефлексии нет. Менингеальных и патологических знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Субарахноидальная щель 1.0мм, Межполушарная борозда 1,0 мм (норма до 4.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=D=1,5 мм (норма 2-4мм), глубина тела S=1.0, D=1,5мм (норма до 4мм), затылочные рога S=D=11,0мм (норма до 12мм). Ш желудочек=3,0мм (норма до4мм), 4желудочек – норма. Сосудистые сплетения: S=D=5,0мм, контуры неровные. Таламо-каудальная вырезка – эхогенность не изменена. Базальные ядра, таламус – норма. Перивентрикулярная область – норма. Скорость кровотока в в. Галена 10.1см/с. кровоток в ПМА 0.69 – норма.
ЭХО-КС – Полости сердца не увеличены. Сократительная способность ЛЖ не снижена. ООО 4мм с лево-правым сбросом крови. ОАП 1.5мм (при ЦДК). Дополнительная трабекула в ЛЖ.
Клинический анализ крови-Нв-155г\л, эритроциты-4.76, ц.п.-0.9, лейкоциты-13.8, с/я-30%, эозинофилы-6%, лимфоциты-57%, моноциты-7%, СОЭ-3мм\час
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1 Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №21.
Пациент Л., 1 мес. Мать жалуется на приступы с остановкой дыхания, на задержку стула.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне ОРЗ в 12 нед, анемии, хронической фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода. Роды 1 в 35 недель, безводный период 74ч 50мин, о/п воды гноевидные, оценка по шкале Апгар 7/7б. Масса при рождении 2580г. Отмечался приступ с остановкой дыхания до 5мин, с выраженным диффузным цианозом, брадикардией.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп микроцефальной формы. Окружность головы 33см. Глазные щели равны. Взгляд не фиксирует. Не следит за предметом, периодически насильственный поворот глаз влево. Асимметрии лица нет. Тонус мышц повышен, глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S, оживлены. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда до 4,0 мм (норма). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=1.5 D=1,5 мм (норма), глубина тела S=1.5 D=1,5мм (норма), затылочные рога S=12.0 D=12,0мм (норма). Ш желудочек=до 4,0мм (норма). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм, справа – псевдокиста 3мм. псевдокисты с двух сторон в таламо-каудальной области. Перивентрикулярная область – повышена эхогенность. Кровоток в ПМА ускорен, 0.8. Заключение: Гипоксически-ишемические изменения головного мозга.
ЭЭГ – умеренные изменения потенциалов головного мозга, резидуально-органической природы. Межполушарной асимметрии нет. Эпиактивность в виде пик-МВ первично-генерализованной на левое полушарие в виде редких разрядов. ЭЭГ в динамике.
ЭКГ – ЭОС отклонена вправо. Резко выраженная синусовая тахикардия, ЧСС 200в мин. (ребенок плакал!) ЭКГ-признаки нагрузки на миокард правого желудочка. Нарушены процессы реполяризации в миокарде желудочков.
ЭХО-КС – ООО от 5.7мм, с лево-правым сбросом. ОАП 2.4мм, давление в легочной артерии в норме. Дополнительные трабекулы в ЛЖ, функция ЛЖ не нарушена.
Клинический анализ крови-Нв-122г\л, эритроциты-3.63, лейкоциты-8.8, с\я-22%, эозинофилы-4%, лимфоциты-67%, моноциты-5%, базофилы-2%, СОЭ-4мм\час
Биохимический анализ крови–о.белок-71.8, мочевина-1.68, креатинин-39.7, ЛПНП-0.66, ЛПВП-1.95, о/холест-4.2, ТАГ-1.95, о.билирубин-11.7, ЩФ-764.5, глюкоза-4,3, Са-2,58, Мg-0,9, калий5.41-3.6, 140.4, хлор-106.6, железо-19.5, ОЖСС-93.4.
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №22.
Пациент А., 1 мес. Мать жалуется на приступы, сопровождающиеся остановкой дыхания, фиксацией взора в сторону и вверх, обмякает.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне многоводия. Роды 1 в срок, Кесарево сечение, околоплодные воды мекониальные. Масса при рождении 3500г. Голову держит с 1 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 38 см , б.р 1.5х2 см. Глазодвижение фрагментировано. Лицо без грубой асимметрии. Тонус мышц в конечностях повышен физиологически. Глубокие рефлексы с рук S=D, ног S=D. Менингеальных знаков нет. Голову держит.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда-норма. Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=1.5 D=3.5 мм (норма 2-4мм), глубина тела S= 1.5 D=3,0мм (норма 5мм), затылочные рога S= 12 .0 D=13. 0мм (норма 12мм). Ш желудочек=3,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=5.5 мм, перивентрикулярно эхогенность повышена. Заключение - гипоксические изменения в ПВО.
ЭКГ – Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм 150 в мин. ЭКГ признаки повышенной электрической активности миокарда правого желудочка.
ЭХО-КС - ООО 4 мм со сбросом крови. ПТК с регургитацией. Сократимость миокарда сохранена.
Клинический анализ крови-Нв-112 г\л, эритроциты-3.34 , лейкоциты- 10.2 г\л, п/я-0%, с/я-13%, эозинофилы-3 %, лимфоциты-78%, моноциты-5 %,б-1%,СОЭ- 4 мм\час.
Биохимический анализ крови– щ.ф-785.2, Са-2,5, Мg-0,63.
Ферритин-322.9
Общий анализ мочи – без патологии
Вопросы:
1. Синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №23.
Пациентка А., 1 мес. Мать жалуется на клонические судороги в левых конечностях, подергивания в лицевой мускулатуре слева, без полной утраты сознания.
Анамнез: Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне аритмии. Роды 3 в срок, стимуляция родовой деятельности. Масса при рождении 3400 г. Голову держит с 1 мес.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 37 см, б.р 3х3 см. Асимметрии лица нет. Тонус мышц – физиологический гипертонус. Глубокие рефлексы с рук D=S, ног D=S. Менингеальных и патологических знаков нет. Тазовых расстройств нет. Голову удерживает.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда 3,8 мм (норма до 2.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=3,0 D=3,0 мм (норма 2-4мм), глубина тела S=D=3,0мм (норма 5мм), затылочные рога S=D=12,0мм (норма 12мм). Ш желудочек=3,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=7,0мм, однородные. Перевентрикулярно – эхогенность повышена. Заключение – гипоксически - ишемические изменения паренхимы.
ЭЭГ – Регистрируются умеренные изменения биопотенциалов головного мозга, вероятно, резидуально-органической природы, без зональных различий .Типичной эпиактивности нет. ЭКГ – ЭОС отклонена вправо. Легкая синусовая тахикардия 171 уд. в мин
ЭХО-КС – Полости сердца не увеличены. Сократительная способность ЛЖ не снижена. Данных за септальный дефект, ПМК - не обнаружено. Дополнительные трабекулы в ЛЖ.
Клинический анализ крови-Нв-181 г\л, эритроциты-5.19 , лейкоциты-15.5, п/я-0%, с/я-22%, эозинофилы-1%, лимфоциты-64 %, моноциты-13 %, СОЭ-5мм\час.
Биохимический анализ крови – о.белок-47.0, альбумины-30.0, АЛАТ-20.1, АСАТ-20.1, щ.ф-510.1, глюкоза -3.7, кальций-2.4 , магний-0.99
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
5. Назначьте рациональное лечение.
Задача №24.
Пациент И., 4 года. Мать жалуется на нарушение походки, нарушение мелкой моторики в правой руке, задержку речевого развития.
Анамнез: Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания, с ОРВИ на 8-9 нед., гипоксии плода. Роды 2 в срок, в родах - стимуляции родовой деятельности. Масса при рождении 2780г. Голову держит с 3 мес., сидит с 6 мес., ходит с 10 мес. Перинатальное поражение ЦНС. В 1г.4мес. был диагностирован правосторонний гемипарез. МРТ-головного мозга - признаки небольших участков дисмиелинизации или глиозных изменений в структуре теменных долей, умеренно выраженные проявления энцефалопатии вследствие нарушений микроциркуляции. ЭМГ с правых конечностей – получен надсегментарный дефект.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 46,5 см. Асимметрии лица нет. Глазодвигательных и бульбарных нарушений нет. Речь – дислалия. Мышечный тонус повышен в правых конечностях. Сила мышц в правой руке снижена до 4б, в правой ноге – до 3.5-4б. Сухожильные рефлексы повышены, D>S. Патологический стопный рефлекс Бабинского справа. Тазовых расстройств нет. Походка паретичная, правую ногу ставит на носочек. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ЭХО-ЭГ – смещения М-ЭХО на 1.75 справа налево. Множественные дополнительные эхо-сигналы.
ЭКГ – RR=0,56»PQ=0,12»QRS=0,06»QT=0,28». Нормальное положение ЭОС. Синусовый ритм 107 уд. в мин. нарушены процессы реполяризации в миокарде желудочков.
ОАК-Нв-124л, эритроциты-4.40, лейкоциты-7.0г\л, с\я-40%,м-10%,л-50%, СОЭ-5мм\ч.
ОАМ – без патологии.
Вопросы:
1. синдромологический диагноз.
2. Поставьте клинический диагноз.
Задача №25.
Пациентка Е., 5 мес. Мать жалуется на то, что ребенок слабо удерживает голову, не пытается сидеть, не пытается переворачиваться.
Анамнез: Ребенок от 1 беременности. Роды 1 в срок, по шкале Апгар на 8б. Масса при рождении 3270г. Голову удерживает плохо.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп округлой формы. Окружность головы 43см, Большой родничок 1.0х0.7см, не выбухает, не напряжен. Глазодвижения не ограничены, взгляд фиксирует. Улыбается. Лицо без асимметрии. Поперхивания при приеме пищи нет. Тонус мышц в конечностях снижен. Ограничений движений в руках, ногах нет. Глубокие рефлексы с рук S=D, ног S=D, достаточные. Патологические стопные знаки не определяются. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Субарахноидальное пространство 6.5мм. Межполушарная борозда 4,0 мм. Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=4,0 D=3,0мм, глубина тела S=4.5 D=3,0мм, затылочные рога S=15.0, D=15,7мм. Ш желудочек=5,0мм. Сосудистые сплетения: S=D=7,0мм, однородные, Скорость кровотока в вГалена 10.8см/с. кровоток в ПМА 0.65.
ЭМГ – с мышц рук и ног, накожным методом, получен центральный уровень поражения.
ЭЭГ – Регистрируются умеренные изменения биопотенциалов головного мозга, вероятно, резидуально-органической природы.
ЭКГ – Нормальное положение ЭОС. Синусовый ритм, ЧСС 157 в мин. Неполная блокада правой ножки п.Гиса. нагрузка на миокард правого желудочка.
Клинический анализ крови-Нв-118г\л., эритр.-4.59х1012, лейк.-7.47х109, п\я-2%, с\я-28%, эозиноф-7%, моноц-11%, лимф.-52%, СОЭ-3мм\ч.
Биохимический анализ крови –альбумины-40.8г/л, мочевина-2.7ммоль/л, креатинин - 52.8мкмоль/л, АлТ-36.3Е/л, АсТ-90.0Е/л, ЩФ-696.1Е/л, глюкоза-3.9ммоль/л, Са-2.4ммоль/л, Мg-0.78ммоль/л, Калий-4.8ммоль/л, Натрий-137.7ммоль/л, Хлор-104.8ммоль/л, гамма-глютамилтранспептидаза-8.7Е/л, ОЖСС-47.4мкмоль/л, КФК – 56.8 Е/л (норма).
ОАМ – без патологии.
Вопросы:
1. Синдромологический диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
3. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
Задача №26.
Пациентка Б., 6 мес. Мать жалуется на приступы с утратой сознания, с поворотом глаз в сторону, «сжиманием», подтягиванием рук и ног к туловищу, до 5 раз в день.
Анамнез: Ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне токсикоза, угрозы прерывания, нефропатии. Роды 4 в срок. Масса при рождении 2670г, по шкале Апгар 7/8б. Голову держит с 3 мес., не сидит, не ходит. Приступы с 2.5-3 месяцев, 1-2 приступа в день. Получала фенобарбитал. Приступы участились до 4-5 в сутки.
В неврологическом статусе: Сознание ясное. Череп микроцефальной формы. Окружность головы 36.5 см. За предметом следит. Лицо симметрично. Тонус мышц в конечностях достаточный. Глубокие рефлексы с рук S=D, ног S=D. Патологических стопных знаков нет. Менингеальных знаков нет. Тазовых расстройств нет.
Обследование:
Нейросонография – срединные структуры не смещены. Эхо-структура головного мозга не изменена. Межполушарная борозда 3,0 мм (норма до 2.0-3.0мм). Субарахноидальное пространство – 3.9-5.0мм (норма до 3.0мм). Вентрикулярная система: глубина передних рогов S=D=2,0 мм (норма до 2-4мм), глубина тела S=D=2,0мм (норма до5мм), затылочные рога S=D=13,0мм (норма 12мм). Ш желудочек=4,0мм (норма 3-4мм). Сосудистые сплетения: S=D=6,0мм, однородные. Таламо-каудальная вырезка в норме. Полость прозрачной перегородки в норме. Перивентрикулярная область норма. Скорость кровотока в в. Галена 10см/с – норма. Кровоток в ПМА – 0.67 – норма.
ЭЭГ – Исследование в состоянии физиологического сна в течение 20мин. в записи имеются артефакты укачивания, наслаиваются экг-артефакты. Дремота: регистрируется тета-активность без зональных различий, периодически в виде гиперсинхронных вспышек амплитудой до 200-300мкВ, с левосторонним акцентом. Поверхностный сон: появляются сооные веретена со склонностью распространения на соседние отделы. По мере углубления сна нарастает индекс МВ-активности дельта диапазона без четкого топографического максимума, с непостоянными преобладанием по левой гемисфере в сочетании с единичными ОВ (более представленные в левой лобно-височной области). Периодически отмечается синхронизированная дельта активностьпо передним отделам. На этом фоне частые генерализованные вспышки ПА в виде высоковольтных МВ, спайков. Заключение: На фоне относительно удовлетворительно сформированной возрастной активности регистрируются выраженные изменения ЭЭГ с признаками дисфункции ретикулярных структур ствола мозга. На этом фоне регистрируются частые резко начинающиеся разряды ПА эпилептиформного характера, с преобладанием эпилептиформных изменений в левой лобно-височной области.
ЭКГ – Нормальное положение ЭОС. Синусовый ритм, с ЧСС 136 в мин. нагрузка на миокард левого желудочка. Нарушены процессы реполяризации больше по нижней стенке.
ЭХО-КС – ВПС, умеренный комбинированный стеноз легочной артерии с градиентом давления до 41 мм рт ст. ООО со сбросом крови слева направо. Полости сердца не увеличены. Сократительная способность ЛЖ не снижена.
Клинический анализ крови-Нв-116г\л, эритроциты-4.04*1012, ц.п.-0.9, лейкоциты-8.5*109, с/я-24%, эозинофилы-1%, лимфоциты-70%, моноциты-1%, СОЭ-5мм\час.
Общий анализ мочи – без патологии.
Вопросы:
1. Назовите перинатальные повреждающие факторы
2. Обоснуйте синдромологический диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования и консультации каких специалистов необходимо провести?
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.