Мышечной и костной систем у детей.

Методика исследования и семиотика поражения

Цель занятия:

Ознакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями,

методикой исследования и семиотикой поражения костной и мышечной сис-

тем у детей.

1. Тестовый контроль знаний студентов по анатомо-физиологическим

особенностям костной и мышечной систем у детей (программированный кон-

троль).

2. Унификация и показ методики обследования костной и мышечной

системы у детей.

3. Выработка у студентов навыков самостоятельного обследования

костной и мышечной систем у детей и оценка полученных результатов.

4. Выработка у студентов навыков выявления патологических измене-

ний при заболеваниях костной и мышечной систем у детей.

Необходимый подбор больных:

6-7 больных детей разного возраста с различными изменениями кост-

ной и мышечной систем. Среди них должны быть дети 3-5 лет, 10-12 лет.

Порядок проведения занятий.

1. _ 9.00 - 9.15 .. Тестовый контроль качества самостоятельной подго-

товки студентов по анатомо-физиологическим особенностям костно-мышеч-

ной системы (программированный контроль).

2. _ 9.15 - 9.45 .. Показ ассистентом унифицированной методики обсле-

дования костно-мышечной системы у детей.

3. _ 9.45 - 10.00 .. Установка на самостоятельную работу:

а) заполнение дневников самоконтроля,

б) знакомство студентов с понятиями и терминологией симптомов

поражения костной и мышечной систем.

в) раздача больных для самостоятельной работы.

4. _ 10.00 - 10.40 . . Самостоятельная работа студентов с больными.

Студенты оценивают состояние больного, его сознания, затем прово-

дят оценку физического и нервно-психического состояния больного. Затем

осматривается костная и мышечная системы.

По возможности студент оценивает состояние кожи, подкожно-жирово-

го слоя и лимфоузлов.

5. _ 10.40 - 11.25. . Общегрупповой разбор, целью которого является

показ детей с нормально развитой костно-мышечной системой в различные

возрастные периоды и с патологическими изменениями со стороны этих

систем (желательно показать детей с проявлениями рахита, деформациями

в костной системе и другой патологией).

6. _ 11.25 - 12.00 .. Оценка курируемого больного в дневнике само-

контроля.

7. Подведение итогов занятия. Выделение наиболее частых и общих

ошибок при обследовании детей. Выделение "хороших" и "плохих" студен-

тов. Задание на следующее занятие.

Перечень основных понятий и терминов.

_Мышечная система.

1. Без изменений.

2. Изменения:

- аплазия, гипоплазия - отсутствие, недоразвитие органа;

- диастаз - расхождение;

- гипотонус - снижение мышечного тонуса;

- гипертонус - повышение мышечного тонуса;

- миотония - повышенная мышечная возбудимость.

3. Степень развития мускулатуры:

- атрофия мышц;

- гипертрофия мышц;

- псевдогипертрофия мышц.

4. Тонус мышц:

- физиологическая гипертония;

- гипертония патологическая: изолированная, ригидность мышц

затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (3 симптома);

- гипотония мышц - общая, местная, атония мышц;

- повышение механической возбудимости мышц: симптом Хвостека,

Люста, Труссо.

5. Сила мышц. Динамометрия.

6. Нарушение движений - атаксия, атетоз, гиперкинез, дискинез.

_Костная система.

1. Голова.

- Макроцефалия. Микроцефалия.

- Брахицефалия - увеличение поперечного размера.

- Долихоцефалия - увеличение передне-заднего размера.

- Акроцефалия - "башенный череп".

- Уплощение затылка - деформация затылочной кости.

- Большой и малый роднички - характеристика (размеры,плотность

краев костей, составляющих данные роднички; наличие пульсации,

уровень - западение или выбухание родничка).

- Кефалогематома.

- Лобные, теменные бугры. Краниотабес. Остеомаляция.

Симптомы гидроцефалии: макроцефалия + маленькое лицо,

нависание лба на висках,

увеличение подкожных вен,

расхождение швов костей черепа,

выбухание родничка.

Аномалия строения носогубной области и рта:

- укорочение или удлинение фильтра (расстояние от кончика носа

до верхней губы),

- прогения - аномалия строения нижней челюсти,

- хейлоскиз - расщелина верхней губы,

- макро- и микростомия - увеличение, уменьшение рта,

- макро- и микроглоссия - увеличение или уменьшение языка,

- диастема - расщелина между резцами,

- анодоктия - отсутствие зубов,

- расщелина нёба - "волчья пасть",

- высокое, "готическое нёбо".

2. Характеристика грудной клетки:

- без изменений, широкая, узкая;

- плоская, воронкообразная, килевидная ("куриная");

- "грудь сапожника";

- сердечный горб;

- Гаррисонова борозда;

- рахитические четки.

3. Характеристика позвоночника.

- без изменений;

- физиологические изгибы:

а) сколиоз - боковое искривление позвоночника,

б) кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад,

в) лордоз - искривление позвоночника выпуклостью вперёд;

- синдром нестабильного отдела позвоночника (шейного,грудного)

4. Характеристика конечностей:

Искривление нижних конечностей:

Х-образное,

О-образное,

саблевидные голени,

плоскостопие, плосковальгусная стопа, приведённые стопы,

косолапость,

"браслеты" рахитические,

"нити жемчуга" на пальцах рук,

барабанные пальцы,

остеодистрофия-укорочение сегментов конечностей,

хондродистрофия, врождённая ломкость костей,

брахимелия - укорочение конечностей,

брахидактилия - укорочение пальцев (короткопалость),

клинодактилия - искривление пальцев,

арахнодактилия - длинные паукообразные пальцы,

синдактилия - сращение фаланг пальцев.

5. Характеристика суставов.

Артралгия, артриты, артрозы, анкилозы, гемартрозы;

Контрактура суставов;

Тугоподвижность суставов;

Разболтанность (гиперподвижность) суставов.

6. Точки окостенения.

7. Оценка состояния зубов. Зубная формула. Молочные зубы, смена

зубов, постоянные зубы.

8. Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое

Заполнение дневника самоконтроля.

1. Особенности анамнеза при поражении мышечной и костной систем.

2. Определение тонуса и силы мышц.

3. Определение диаметра мышц плеча по формуле и таблицам.

4. Определение величины и формы головы.

5. Определение краниотабеса.

6. Характеристика родничков и швов.

7. Определение формы грудной клетки и размеров реберного угла.

8. Выявление четок и наличие Гаррисоновой борозды.

9. Определение браслеток, "нитей жемчуга".

10.Определение наличия искривлений нижних конечностей.

11.Определение плоскостопия (планогафия) - поперечного, продоль-

ного.

12.Определение состояния зубов и возраста по количеству их.

13.Форма, подвижность и величина суставов.

14.Характеристика позвоночника. Признаки определяющие его искрив-

ление.

15.Определение наличия молочных и постоянных зубов. Написание

зубной формулы.

АННОТАЦИЯ

_Анатомо-физиологические особенности костной ткани . отличаются осо-

бым своеобразием. Первоначально скелет состоит из хрящевой ткани. Пер-

вые точки окостенения появляются с 5-7 недели эмбрионального периода.

Масса скелета, в конечном итоге, состоит из 85 парных и 36 непарных

костей и составляет 10-14% массы тела. В течение всего детства костная

система состоит из большого количества морфологически незрелых струк-

тур. Кальцификация остеоида, т.е. связывавание межклеточного вещества

солями, осуществляется благодаря деятельности фермента фосфатазы осте-

окластов, отщепляющей фосфорную кислоту от растворимых фосфорно-каль-

циевых соединений. В костях новорожденных много воды и мало плотного

вещества. Кости у детей мягкие, эластичные, менее ломкие, но легко из-

гибающиеся и деформирующиеся. По мере роста происходит перестройка

кости с заменной волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую.

Хрящевая модель будущей кости постепенно замещается костной

тканью, хрящ при этом разрушается. Между диафизом и эпифизом трубчатых

костей долгое время остаётся хрящевая пластинка роста (эпифазарный

хрящ). Со временем происходит слияние эпифиза с диафизом. Утолщение

кости происходит вследствие наложения нового костного вещества со сто-

роны надкостницы, с эндостальной поверхности идёт рассасывание костной

ткани, что регулирует рост кости в толщину.

Наиболее выраженные изменения отмечаются в первые два года жизни,

в младшем школьном возрасте и в период полового созревания.

Знакомство с нормальной рентгеновской картиной костей черепа, ви-

дом турецкого седла, состоянием придаточных пазух носа и т.д., обяза-

тельно для правильного распознавания ряда патологических состояний.

Костная система выполняет ряд функций: несёт тяжесть тела, даёт

опору мышцам, ограждает некоторые важные органы от травмирования и вы-

рабатывает в костном мозгу форменные элементы крови.

Рост костей в течение окостенения зависит от многих факторов,

среди которых самыми главными являются наследственные, гормональные,

алиментарные (недостаточное получение витаминов, минеральных солей и

др.). Развитие костей протекает параллельно общему развитию, отчётливо

проявляются половые различия.

Правильно сформированный, хорошо функционирующий опорно-двига-

тельный аппарат - одно из основных условий полноценного развития ре-

бёнка. Высокие темпы роста и перестройки костной ткани в первые годы

жизни ребёнка требуют постоянного поступления достаточного количества

полноценного белка. Для полной утилизации витаминов, минеральных эле-

ментов и белка необходима нормальная работа ферментативных систем ор-

ганизма и интенсивное кровоснабжение всех органов и систем.

Каждая последующая стадия остеогенеза причинно вытекает из преды-

дущей и имеющихся в данный момент условий развития. Последовательность

появления ядер окостенения, сроки прорезывания зубов довольно стабиль-

ны, начало и окончание окостенения отдельных частей скелета происходит

в разные сроки, однако для каждой кости они довольно постоянны.

Формирование осанки, появление физиологических изгибов позвоноч-

ника тесно связаны с физическим и психомоторным развитием.

Анатомо-физиологические особенности мышечной системы в раннем

детском возрасте отличаются морфологически от взрослого организма. Они

способны к значительному растяжению, представляя в этом отношении

сходство с гладкой мускулатурой.

В теле новорожденного 27 парных и 2 непарных мышц. Масса мышц на

первом году составляет 23%, на 8 году 27%, на 15 году 32% общей массы

тела.

При рождении мышечные волокна в 5 раз тоньше, чем у взрослых, по-

перечная полосатость в полной мере не выражена. Иннервация у детей

первого года осуществляется одним источником, реже - двумя, у взрослых

- двумя-тремя. Вначале развиваются мышцы более крупные, проксимальные,

затем - мелкие. Особенность прикрепления мышц к сухожильным влагалищам

обуславливает характерную угловатость движения. Характерным признаком

мышечной системы детей раннего возраста, начиная с периода новорожден-

ности, является физиологическая гипертония, исчезающая в возрасте

2-2,5 мес. на верхних и 3-4 мес. на нижних конечностях, т.е. в кра-

нио-каудальном направлении. Существенным моментом при обследовании ре-

бёнка раннего возраста является необходимость дифференцировать физио-

логическую гипертонию от патологической, связанной с нарушениями со

стороны ЦНС.

Движения здорового новорожденного беспорядочные, почти беспрерыв-

ны, т.е. они носят характер как ритмичные сгибания и разгибания, так и

хаотические. Электровозбудимость нервно-мышечного аппарата в период

новорожденности по сравнению с детьми старшего возраста снижена, а ме-

ханическая мышечная возбудимость повышена. Особенности движения ребён-

ка 1-го года жизни обусловлены недостаточной миелинизацией нервных пу-

тей в кранио-каудальном направлении, малой дифференцировкой мышечных и

соединительнотканных волокон. Эти процессы интенсивно начинают проте-

кать с 2-3-х месяцев и заканчиваться к 3-4 годам.

Для развития мышц имеет значение и степень созревания костной

ткани. В свою очередь мышечная деятельность способствует росту и раз-

витию костей.

Нормальные мышцы обнаруживают значительную упругость и определён-

ный тонус, от которого зависит осанка человека. Мышечный тонус регули-

руется вегетативной и центральной нервной системой.

Часто повреждения опорно-двигательного аппарата в раннем детском

возрасте сопровождаются при многих инфекционно-аллергических заболева-

ниях, сопровождают острые и хронические инфекции.

В заключении необходимо отметить, что различные факторы внешней и

внутренней среды, приводящие к нарушению костной и мышечной ткани, из-

меняя внешний облик ребёнка, вызывают подчас тяжёлые нарушения в про-

цессе гармоничного развития и оказывают существенное влияние на функ-

ции других органов и систем.

Многие нарушения костно-мышечной системы можно предупредить и ле-

чить. Профилактика при этом заключается нередко только в гигиенических

мероприятиях, направленных на создание условий для оптимального разви-

тия психики и интеллекта.

_Особенности анамнеза.

Жалобы: боли в суставах и костях. Обращается внимание на характер

болей, время их появления, преимущественную локализацию, связь с наг-

рузкой, метеорологические условия, фиксируется внимание на особенности

жалоб при наиболее частых заболеваниях: артритах различного генеза,

травмах, системных заболеваниях различной этиологии. Затем обращается

внимание на связь с перенесёнными заболеваниями в прошлом (ангины, ро-

довые травмы, скарлатина и др.), с наличием очагов инфекции, перене-

сёнными инфекционными заболеваниями. Анализируется особенность течения

данного заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее и

т.д.), эффективность лечения. Напомнить о возможности нарушения физи-

ческого и психомоторного развития при многих заболеваниях костной и

мышечной систем, указав при этом, что интенсивное увеличение размеров

тела у детей в конечном итоге зависит от усиленного роста скелета. У

старших детей жалобы связаны чаще всего с болями в конечностях. Часто

боли разной интенсивности отмечаются в ночное время. Они могут быть

связаны с плоскостопием, нарушением питания костей. Эти боли наблюда-

ются по ходу бедренной кости или костей голени. Летучие боли в суста-

вах, сопровождаемые кратковременным припуханием, могут быть при ревма-

тизме, интоксикации. У детей могут отмечаться мышечные боли, связанные

с физической нагрузкой или чрезмерным занятием спортом. Кроме того,

боли в мышцах возникают при острых инфекционных заболеваниях и интен-

сивности.

ОСМОТР

Производится в положении стоя, лёжа, сбоку. Проверяется статика и

динамика органов дыхания. Затем просят ребёнка пройтись, присесть,

согнуть и разогнуть руки, ноги и т.д., полезно наблюдать за игрой ре-

бёнка. Осмотр выявляет нарушение пропорций тела, особенности осанки,

атетоз, парезы, гиперкинез, наличие гиббуса. Осмотр спереди помогает

выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, ко-

нечностей, симметричность расположения ключиц и уровень расположения

сосков. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму

позвоночника, симметричность треугольников талии. Осмотр сбоку обнару-

живает особенности наклона таза, взаимоотношение таза и нижних конеч-

ностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания конечностей.

У новорожденных движения некоординированы, атетозоподобные, голо-

ва свисает. Тонус мышц-сгибателей повышен. На 2-3-ей неделе ребёнок

поворачивает голову набок. В 3-и месяца увеличивается объём статики и

движений: приподнимает грудь, тянется рукой к предмету. Исчезает ги-

пертонус сгибателей. Мышцы детей бедны сократительными белками, жиром

и неорганическими веществами, богаты водой. Мышцы хорошо растягивают-

ся. Мышечная масса нарастает к периоду полового созревания.

Обследование проводится сверху вниз: сначала голова, затем туло-

вище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

_Осмотр головы . помогает обнаружить величину и форму её, соотноше-

ние между лицевой и мозговой частью черепа, обращается внимание на

преобладание мозговой части черепа у ребёнка (по отношению к лицевой

2:1) и изменение этих соотношений у взрослого (1:2). Отмечается изме-

нение размеров головы (микроцефалия и макроцефалия), формы головы (в

норме округлая, при патологии может быть квадратной, четырёхугольной,

башенной, долихоцефалической и др.), наличие родовой опухоли, кефало-

гематомы, мозговой грыжи. Швы черепа могут быть широкими и несросшими-

ся. Закрытие их происходит к 2-3 месяцам, а полное сращение к 3-4 го-

дам. По ходу швов в месте сближения костей у новорожденных определяют-

ся роднички, прикрытые соединительнотканной мембраной. Различают боль-

шой родничок (между лобной и теменными костями), малый (между теменны-

ми и затылочной костями) и два боковых (между височной, теменной и

лобной костями). К моменту рождения остаётся, как правило, не заросшим

только большой родничок. Закрывается он к 12-16 месяцам жизни.

При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особен-

ности нижней челюсти, особенности прикуса, состояние зубов, их коли-

чества. Считается, что пролиферация костной ткани на дне зубного за-

чатка, а также повышение внутрисосочкового давления способствует росту

зубов и их прорезыванию.

_Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают её форму при

рассматривании в прямой и боковой проекции, оцениваем величину надч-

ревного угла, направление рёбер,ограничивающих грудную клетку спереди.

У ребёнка до 1,5-2 летнего возраста грудная клетка имеет бочкооб-

разную форму и уплощается в переднезаднем размере до формы взрослого к

школьному возрасту. Рёбра на первом году расположены горизонтально в

положении максимального вдоха. Когда ребёнок начинает ходить, рёбра

принимают наклонное положение.

Различают 3 формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую, кони-

ческую. При плоской грудной клетке надчревный угол острый, передняя

линия почти прямая, нижние рёбра имеют значительный наклон. При кони-

ческой форме грудной клетки надчревный угол тупой, передняя линия

овальная с выпуклостью в нижней части, рёбра имеют малый наклон. Ци-

линдрическая форма грудной клетки характеризуется промежуточной выра-

женностью признаков. По величине надчревного угла можно ориентировочно

оценить конституцию ребёнка. При нормостенической конституции он равен

90 50 0, при гиперстенической - тупой, при астенической - острый. Для оп-

ределения размеров эпигастрального угла, ладони обеих рук ставят реб-

ром соответственно направлению сторон угла, образованного рёберными

дугами и грудиной. Осмотр грудной клетки выявляет деформации её в виде

куриной груди, Гаррисоновой борозды, сердечного горба, груди сапожника

или воронкообразной груди и т.д. Осмотр может выявить выбухание или

западение одной половины грудной клетки, являющееся результатом забо-

леваний лёгких или плевры (эксудативный плеврит, ателектаз).

У новорожденных позвоночник прямой с небольшой выпуклостью кзади.

Изгибы, свойственные взрослым (шейный лордоз, грудинный кифоз, пояс-

нично-крестцовый лордоз), появляются по мере развития статических

функций.

У детей раннего возраста и в периоде новорожденности большое зна-

чение имеет определение состояния позвоночника. У новорожденных, полу-

чивших травму позвоночника отмечаются изменения в межпозвоночных дис-

ках. Эти повреждения, как и кровоизлияния в мышцах и связках, приводят

к развитию дегенеративно-дистрофическим изменениям в них. Чаще всего

эти повреждения обнаруживаются на цервикальном уровне. На рентгеног-

раммах отмечается подвывих в атлантоосевом суставе, или дислокация

двух-трёх шейных позвонков. На втором месте по частоте повреждения от-

мечается в месте поясничного утолщения, где к спинному мозгу подходит

радикуло-медулярная артерия Адамкевича.

Эти повреждения чаще всего возникают в период изгнания плода,

когда происходит выведение головы ребёнка при фиксированном плечевом

поясе (интенсивный поворот головы).

Вследствие травмы в дальнейшем у детей может развиваться криво-

шея, деформация позвоночного столба в виде патологических искривлений.

При пеленании новорожденного у него может отмечаться болевой синдром.

Болевой синдром может иметь место у новорожденных и детей раннего воз-

раста при пальпации в суставе Крювелье (между первым и вторым позвон-

ками).

Во время осмотра детей необходимо проверить симметричность отхож-

дения лопаток от грудной клетки. При наличии, так называемых крыловид-

ных лопаток первых лет жизни определяется наличие гипотрофии мышц пле-

чевого пояса. При этом с одной или обеих сторон обнаруживаются гипот-

рофия над- и подостных мышц; лопатки отстают, особенно при вытягивании

рук кпереди.

У детей младшего возраста необходимо пальпировать напряжение шей-

нозатылочных мышц. При этом пальпируются два мощных мышечных валика,

фиксирующих голову ребенка в максимально удобном для него положении.

Необходимо обратить внимание на мышечную гипотонию, рекурвацию в лок-

тевом и коленном суставах. ("поза лягушки", "симптом перочинного но-

жа"). Обращается внимание у детей первых месяцев жизни на наличие ко-

солапости, которое может быть связано с повышением мышечного тонуса в

отдельных мышечных группах в сочетании с гипотонией антагонистов.

_Осмотр конечностей.

При осмотре верхних конечностей обращается внимание на наличие

укорочения плечевых костей, формы кистей пальцев, форму концевых фа-

ланг, ногтей ("барабанные палочки", "часовые стекла" - своеобразные

проявления длительной гипоксии).

При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание на сим-

метричность ягодичных складок, количество складок на внутренней повер-

хности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение ко-

нечностей, х-образная, о-образная деформация их, косолапость, плоскос-

топие. При осмотре во время ходьбы могут быть обнаружены дискинезы.

_Обследование суставов.

При осмотре, который проводится одновременно с обследованием

костной и мышечной системы, обращают внимание на форму суставов, обьем

пассивных и активных движений, наличие деформаций. Следует обратить

внимание на окраску кожи и температуру в области суставов, изменение

ее. Осмотр выявляет наличие артритов, артрозов, бурситы, гемартрозы,

наличие контрактур. Для суждения о состоянии процессов окостенения де-

тей раннего возраста пользуются исследованием рентгенограмм кистей и

дистальных отделов предплечья. Таким образом оценивается костный воз-

раст ребенка. Одной из причин более раннего окостенения является аксе-

лерация, а более позднего - ретардация в связи с болезнями (рахит,

дистрофия и т.д.).

_Осмотр мышечной системы.

Осмотр проводится одновременно с пальпацией. При осмотре обнару-

живают уплотнение и болезненность мышц, атрофию в результате бездея-

тельности (при ношении гипсовых повязок, после полиомиелита, артрита).

Нарушение тонуса мышц нередко бывает связано с расстройствами электро-

литного баланса.

При осмотре определяется масса мышц, рельеф мышц. О состоянии мы-

шечной системы можно судить и по характеру осанки, телосложению, ха-

рактеру пассивных и активных движений.

_Пальпация костной системы.

Пальпация проводится в той же последовательности, в какой прово-

дится осмотр. Ощупыванием обследуются швы костей черепа, а также плот-

ность самих костей. Ощупывание проводится сразу обеими руками, положив

большие пальцы на лоб, ладони - на височные области. Средним и указа-

тельными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и

роднички, то есть всю поверхность черепа. Обращают внимание, на плот-

ность костей черепа, то есть уплотнение и размягчение его костей.

Пальпируя большой родничок, необходимо. прежде всего, определить

величину родничка. Измеряется расстояние между двумя противоположными

сторонами родничка , а не по его диагонали , ибо в этом случае трудно

решить, где кончается шов и где начинается родничок. Необходимо тща-

тельно ощупать края родничка, обратить внимание имеется ли их мяг-

кость, зазубренность, затем определяется уровень состояния родничка,

т.е. наличие выпячивания его или западения.

Таким образом можно судить об имеющемся состоянии эксикоза или о

возможном повышении внутричерепного давления. Затем определяется пуль-

сация родничка. Следует ощупать и оценить состояние швов, их податли-

вость или расхождение.

_При пальпации грудной клетки . надо обратить внимание на наличие у

здоровых детей едва заметного утолщения в области перехода костных рё-

бер в хрящевые. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу рёбер

от передней подмышечной линии к грудине. Иногда пальпация обнаруживает

значительное утолщение на границе костной и хрящевой части рёбер - ра-

хитические чётки. Чётки располагаются несколько кнутри от средин-

но-ключичной линии.

При пальпации суставов определяется повышение (при воспалительных

процессах) или понижение ( при нейродистрофических артритах) темпера-

туры кожи, покрывающей сустав, по сравнению со здоровым парным суста-

вом. Методом лёгкого поглаживания области сустава могут быть обнаруже-

ны подкожные ревматические или ревматоидные узелки. Пальпаторно опре-

деляется толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения,

отёчности. Посредством более глубокой пальпации определяется наличие

болезненности в суставе и отдельные болезненные точки. Важно опреде-

лить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Определя-

ется это методом флюктации лучше в согнутом положении конечности. При

наличии выпота давление одной стороны сустава ощущается на противопо-

ложной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом плавающе-

го надколенника более достоверен. Проводится он следующим образом:

сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка

смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя

толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае наличия

выпота жидкости надколенник свободно колышется в жидкости, а при толч-

ке ударяется ударяется о переднюю поверхность эпифиза бедра. Пальпа-

торно определяются гиперстозы. Ощупывание помогает обнаружить в облас-

ти эпифизов лучевой кости (браслетики). Так как у детей всех возрастов

имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше

проводить при слегка согнутой руке ребёнка в лучезапястном суставе по

тыльной поверхности в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга).

Пальпаторно определяется масса мышц. Однако, в связи с хорошо

развитым подкожно-жировым слоем, особенно у маленьких детей, степень

развития мышц можно определить пользуясь дополнительными исследования-

ми. Тонус мышц определяется при помощи активного и пассивного разгиба-

ния и сгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления,

которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мы-

шечной ткани, определяемой наощупь, судят о тонусе мышц. В норме тонус

и масса мышц на симметричных местах должны быть одинаковыми. Возможно

повышение тонуса - гипертония или понижение - гипотония.

У детей раннего возраста субъективным ощупыванием необходимого

сопротивления тому или иному произвольному движению определяют мышеч-

ную силу.

_Дополнительные методы исследования.

Обследование костной, мышечной системы и суставов необходимо со-

четать с антропометрией, соматометрией, включающей определение угловых

размеров. В целях объективизации исследования объёма движений в суста-

вах применяется измерение угла сгибания и разгибания конечности с по-

мощью специального угломера, размеры сустава определяются сантиметро-

вой лентой.

_Сила мышц . - у старших детей исследуется динамометром, полученные

данные сравниваются с таблицами нормативов (приложение). Становая сила

определяется с помощью динамометрии. Оценка полученных данных произво-

дится с помощью специальных таблиц. В заключение проводится определе-

ние состояния зубов - порядок прорезывания, смена молочных зубов на

постоянные (таблица ).

Приложение I

Зубная формула постоянного прикуса

Показано, что формула постоянного прикуса имеет особенности у де-

тей разного пола. У девочек прорезывание зубов происходит с некоторым

опережением по отношению к мальчикам. Для ориентировочного суждения о

норме или изменениях сроков прорезывания зубов, а следовательно, и о

состоянии "зубного" возраста можно судить по данным таблицы N1. В ней

приведены формулы прикуса для 50% детей каждой возрастной и половой

группы. Если зубов оказывается меньше, то имеет место отставание зуб-

ного возраста, если больше - опережение.

Таблица составлена на основе материалов Е.Б.Удовицкой и Л.Б.Ле-

порской.

Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5-6 лет. Вначале

прорезывается первый моляр, в 6-8 лет меняются медиальные резцы, в 8-9

лет - боковые, в 10-11 лет - клыки, в 9-12 лет - премоляры, в 12-13

лет прорезываются вторые моляры, в 18-25 лет - третьи моляры (зубы

мудрости).

Отличие молочных зубов от постоянных в табл. N2.

Таблица 1

Развитие формулы постоянного прикуса

______

Возраст Девочки Мальчики

______

5 лет ---------------------- -----------------------

1 1

6 1 1 6

6 лет ---------------------- -----------------------

6 1 1 6 6 1 1 6

6 21 12 6 6 21 12 6

7 лет ---------------------- -----------------------

6 21 12 6 6 21 12 6

6 21 12 6 6 21 12 6

8 лет ---------------------- -----------------------

6 21 12 6 6 21 12 6

654 21 12 456 6 21 12 6

9 лет ---------------------- -----------------------

6 4321 1234 6 6 4 21 12 4 6

654321 123456 6 4321 1234 6

10 лет ---------------------- -----------------------

654321 123456 654321 123456

7654321 1234567 654321 123456

11 лет ---------------------- -----------------------

7654321 1234567 7654321 1234567

7654321 1234567 7654321 1234567

12 лет ---------------------- -----------------------

7654321 1234567 7654321 1234567

Для ориентировочной оценки числа постоянных зубов независимо от

пола использовать формулу: Х (число пост. зубов) = 4п-20 ,

где п - число лет исполнившихся ребёнку (Е.В.Удовицкая и Л.Б.Лепорс-

кая).

Таблица 2.

Прорезывание зубов

______

Признаки про- Проявление нормы Проявление

резывания молочные зубы постоянные зубы патологии

______

Последователь- I, II, IV, III, V 6, 1, 2, 4, 3, 5, 7 Нарушение

ность сначала на н/ч чаще сначала на н/ч последова-

потом на в/ч потом - верхние тельности

______

I - 6 мес. 6 - 5-6 лет Задержка

II - к 1 году 1 - 7 лет прорезывания;

раннее проре-

IV - к 1г.6мес. 2 - 7-8 лет зывание.

Сроки III - к 2 годам 4 - 9-10 лет

V - к 2,5-3 г. 5 - 10-12 лет

3 - 10-11 лет

7 - 10- 13 лет

______

Парность Прорезываются Несимметрич-

одновременно симметричные зубы ное прорезы-

на в/ч или н/ч вание зубов

______

Таблица 3

Отличие молочных зубов от постоянных

______

N Особенности времен- Особенности постоян-

пп Признак ного прикуса ного прикуса

______

1. Кол-во зубов 20 28-32

______

2. Групповая Резцы, клыки, моляры Те же + премоляры

принадлежность

______

3. Размер коронок меньший больший

______

4. Соотношение ши- Преобладает ширина Преобладает высота

рины и высоты

______

5. Цвет Бело-голубоватый Бело-желтоватый

______

6. Переход корон- Резкий за счёт эма- Плавный

ки в шейку левого валика

______

7. Самая широкая Пришеечная Экваториальная

часть коронки

______

8. Ретенционные Фиссуры неглубокие, Фиссуры и ямки

пункты ямки отсутствуют глубокие

______

9. Расположение В I-м периоде вре- В норме - без трем

зубов в зубной менного прикуса - и диастем

дуге плотное, II-м пе-

риоде - появление

трем

______

10. Подвижность В период физиологи- В норме - отсутствует

зубов ческой резорбции -

нарастает

______

Таблица 4

Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела

предплечья у детей и подростков

(по М.А.Жуковскому и А.И.Бухману)

______

Наиболее Наиболее

ранний срок поздний срок Средний срок

Точки окостенений ------------- -------------- -------------------

синостозы маль- девоч- маль- девоч- мальчики девочки

чики ки чики ки

______

Головчатая и крюч- 1 мес. 1 мес. 10мес. 8 мес. 3-4 мес. 2-3 мес.

коватая кости

______

Дистальный эпифиз 6 мес. 4 мес. 2 г. 1,5 г. 10-12мес. 8-10мес.

лучевой кости

______

Эпифизы основных 10мес. 8 мес. 3 г. 2,5 г. 15-18мес. 10-12мес.

фаланг и пястных

костей

______

Эпифизы средних и 1 г. 10мес. 3 г. 3 г. 20-24мес. 12-15мес.

концевых фаланг

______

Трёхгранная кость 1,5г. 1 г. 5 л. 4 г. 3-3,5л. 2-2,5г.

______

Полулунная кость 2 г. 2 г. 6 л. 4,5л. 3,5-4г. 2,5-3г.

______

Многоугольная и 4 г. 3,5г. 8 л. 6 л. 6,5-6л. 4-4,5л.

ладьевидная кости

______

Дистальный эпифиз 6 л. 5 л. 10л. 8 л. 7-7,5л. 6-6,5л.

локтевой кости

______

Шиловидный отрос- 7 л. 6 л. 12л. 10л. 9,5-10л. 7,5-8л.

ток локтевой кости

______

Гороховидная кость 10л. 7 л. 13л. 11л. 11-12л. 8,5-9л.

______

Сесамовидные кости 11л. 9 л. 15л. 13л. 13,5-14л. 11-11,5л

в I суставе

______

Синостоз I пястной 14л. 12л. 17л. 15л. 15,5-16л. 12,5-13л

кости

______

Синостозы концевых 14л. 12л. 18л. 16л. 16-16,5л. 13,5-14л

фаланг

______

Синостозы основных 14л. 12л. 19л. 17л. 16,5-17л. 14-15л.

фаланг

______

Синостозы средних 14л. 12л. 19л. 17л. 16,5-17л. 15,5-16л

фаланг

______

Синостозы II-V 14л. 12л. 19л. 17л. 16,5-17л. 15,5-16л

пястных костей

______

Синостоз дисталь- 16л. 14л. 20л. 18л. 18-19 л. 16,5-17,5

ных эпифизов луче-

вой кости

локтевой кости 16л. 13л. 19л. 17л. 17-18 л. 15,5-16л

______

_Литература для ассистентов

1. Волков М.В., Дедова В.Д., "Детская ортопедия". М., Медицина, 1972г.

2. Волков М.В., Нефедова Н.Н. "Несовершенное костеобразование".

М., Медицина, 1974г.

3. Игнатов С.И. "Руководство по клиническому исследованию ребёнка".

М., Медицина, 1978г.

4. Коминек Я., Томан, Е.Розковцева "Детская стоматология".

Гос. издат. мед. лит. Прага, 1968г.

5. Хрисанфова Е.Н. "Эволюционная морфология скелета человека".

Изд. Моск. университета, 1978г.

6. Фатеева Е.М., Невский Т.С. "Основные принципы питания детей и под-

ростков". М., Медицина, 1974г.

7. Рудзитис К. "Терминология медика. Латино-русский-латышский словарь"

Рига, 1973г. изд."

Приложение:

Таблицы: - сроки прорезывания и смены зубов;

- сроки появления ядер и точек окостенения;

- нормативы объёма движения в суставах;

- таблица стандартов окружности мышц плеча (по

Таннеру);

- возрастные нормативы мышечной силы.