Извлечение камня из мочеточника

Рис. 1. Для расширения мочеточникового устья, окруженного буллезным отеком вследствие ущемления камня в интрамуральной части мочеточника, введены два мочеточниковых катетера.	Рис. 2. Расширение устья мочеточника оливой на мочеточниковом катетере.
Рис. 3. Введение в мочеточник гибкой металлической спирали для низведения камня.	Рис. 4. Рассечение устья мочеточника при ущемлении в нем камня.
Рис. 5. Извлечение камня из устья мочеточника. После рассечения устья камень частично выпал из мочеточника, но застрял в нем своим более расширенным концом. При помощи операционного цистоскопа камень удалось захватить щипцами и извлечь.	Рис. 6. Захватывание щипцами инородного тела - камня - под контролем

Эта операция может быть применяема в качестве метода, усиливающего сокращения мочеточника и тем самым способствующего ускорению самостоятельного отхождения камня или направленного на непосредственное извлечение камня из мочеточника. В том и другом случае операция должна производиться со строжайшими соблюдениями всех правил асептики.

Для ускорения самостоятельного отхождения конкремента мочеточниковый катетер стараются провести выше камня, что сравнительно легко установить отсчетом сантиметровых делений на катетере и в особенности по ясно ощутимому преодолению некоторого препятствия при проведении мочеточникового катетера мимо камня.

Появление из катетер мочи, непрерывно выделяющейся частыми каплями, также указывает на то, что катетер прошел мимо препятствия в мочеточнике. По эвакуации скопившейся над камнем мочи в мочеточник вводят слегка разбавленный водой теплый стерильный глицерин в количестве 5—10 мл. Вливание глицерина продолжают и во время извлечения катетера из мочеточника. Кроме глицерина, можно вливать и подогретое стерильное вазелиновое масло, применение которого рассчитано на облегчение скольжения камня по слизистой мочеточника. Как при обычной катетеризации, так и в особенности при низведении камней никогда не следует вводить в мочеточник катетер, монтированный металлическим мандреном. При невозможности проведения катетера выше камня следует несколько извлечь катетер из мочеточника и затем снова попытаться его ввести. Такие манипуляции все же не всегда достигают успеха; иногда, несмотря на все старания, провести катетер выше камня не удается. Однако толчки, наносимые камню концом катетера, приводят к некоторому его смещению, а последующее вливание глицерина в мочеточник (хотя бы и ниже камня) способствует его самостоятельному отхождению.

Все манипуляции, направленные на самостоятельное отхождение камня мочеточника, показаны только в случаях неинфицированных камней и при полностью сохраненной сократительной способности почечной лоханки и мочеточника, что легко определяется внутривенной урографией.

Выраженная пиело- и уретероэктазия с инфицированной мочой является прямым противопоказанием к применению описанного выше метода.

Среди методов непосредственного извлечения камня из мочеточника наиболее простым и доступным является извлечение камня пучком введенных в мочеточник катетеров.

В мочеточник выше камня вводится 2—4 тонких мочеточниковых катетера. По извлечении цистоскопа катетеры винтообразно закручивают, благодаря чему камень попадает как бы в сеть из катетеров. Скрученные жгутом катетеры извлекают из мочеточника вместе с камнем. Естественно, что удаление камня указанным способом легче всего может быть предпринято у женщин, у которых повторное введение катетеризационного цистоскопа не сопряжено с трудностями и опасностями излишней травмы мочеиспускательного канала.

Другим наиболее действенным методом непосредственного извлечения камня мочеточника является проведение катетера-петли выше камня.

Катетер-петля представляет собой обычный мочеточниковый катетер № 4—5. В центре головки катетера впаяна тонкая крепкая нить из синтетического волокна. Нить, отступя 4—5 см от конца катетера, через боковое отверстие в стенке уходит в просвет катетера и длинным свободным концом выходит из него (рис. 1).

По введении катетера выше камня натяжением нити катетер образует петлю в мочеточнике, одновременно растягивая в стороны стенки мочеточника. В дальнейшем цистоскоп удаляют, катетер с прочно сфокусированной нитью извлекают из мочеточника. Камень, попадая в кольцо петли, выходит из мочеточника, подобно пробке из порожней бутылки.

Извлечение петли вместе с камнем из мочеточника производят медленно, без грубых усилий, обращая внимание на малейшие препятствия и затруднения, возникающие по пути прохождения камня. Особая осторожность должна быть проявлена при захватывании камня, расположенного выше перекреста мочеточника с сосудами. Грубое насилие в этих случаях, особенно когда мочеточник припаян к сосудам, может привести к разрыву одного из подвздошных сосудов (чаще подвздошной вены) и вызвать тяжелое внутреннее кровотечение.

Хотя многими авторами и описаны отдельные случаи извлечения камней из верхних отделов мочеточника и даже непосредственно из почечной лоханки, мы все же считаем, что удалению катетером-петлей подлежат камни, могущие по своей величине отойти самостоятельно и расположенные только в тазовом отделе мочеточника, ниже перекреста с сосудами.

Рис. 1. Катетер-петля. а — общий вид; б — деталь катетера-петли; в — затянутая петля.	Рис. 2. Металлическая спираль для смещения камня мочеточника. а — общий вид; б — деталь спирали.

Однако пройти катетером-петлей мимо плотно фиксированного в мочеточнике камня не всегда удается. В этих случаях возникает необходимость предварительно вывихнуть камень из ложа, в котором он прочно внедрился. Настойчивой повторной катетеризацией в значительной части случаев все же удается найти свободное пространство между ущемленным камнем и стенкой мочеточника и провести петлю выше камня.

Для облегчения выполнения этой задачи большую услугу может оказать проведение в мочеточник металлической гибкой спирали (рис. 2). Указанная спираль представляет собой металлический гибкий шланг, заканчивающийся растянутой по длине спиралью из 2—3 витков и монтированной на конце пуговкой, предохраняющей мочеточник от ранения и прободения стенки. Спираль вводят через операционный цистоскоп и за время проведения ее по мочеточнику поворачивают вокруг продольной си. Таким путем удается раздвинуть стенки мочеточника в области камня и при простом, уже без вращения, извлечении инструмента из мочеточника вывихнуть и сдвинуть камень с места его фиксации. Тут же по извлечении спирали проведенный катетер-петля обычно легко проходит мимо камня, который извлекается.

Обычно камень, извлеченный из мочеточника, выпадает из петли в мочевой пузырь, откуда он произвольно отходит при мочеиспускании, или же его дробят литотриптором, после чего он вымывается из пузыря. Однако в ряде случаев в извлеченной петле можно обнаружить ущемленный конкремент,

Расширение и рассечение устьев мочеточников. Из инструментальных методов низведения камня следует указать еще на расширение мочеточника металлической оливой, монтированной на мочеточниковом катетере. Олива проводится через цистоуретроскоп в мочеточник до камня; дальнейшим аккуратным ее продвижением удается сдвинуть камень, а иногда пройти и выше его. Перед извлечением оливы целесообразно инстиллировать в мочеточник через тот же катетер глицерин или вазелиновое масло, которое будет способствовать в дальнейшем самостоятельному отхождению конкремента.

Наиболее частым показанием к расширению мочеточника является ущемление камня в интрамуральной части мочеточника. На рис. 2 показан момент введения оливы в устье мочеточника.

В некоторых случаях можно наблюдать, как лоханочный камень, пройдя весь путь, спустился в интрамуральный отдел мочеточника, где и застрял, не будучи в состоянии пробиться через узкий ход мочеточникового устья. Ущемление камня в этой части мочеточника вызывает резко выраженный тек слизистой пузыря с кровоизлияниями в подслизистую (рис. 4). Длительное же стояние камня в этом отделе иногда сопровождается некрозом стенки мочеточника и мочевого пузыря. Непрекращающаяся почечная колика в подобных случаях является прямым показанием к эндовезикальному рассечению устья мочеточника ножницами. В мочевой пузырь вводят операционный цистоскоп или цистоуретроскоп, через который к мочеточниковому устью подводят замкнутые ножницы на гибком шланге. У самого устья ножницы раскрываются, заводят одну браншу по верхнюю губу, после чего ножницы замыкают. Края рассеченного устья несколько расходятся в сторону, что позволяет снова ввести ножницы и сделать еще один надрез. Кровотечение при этом бывает столь незначительным, что не требует применения каких-либо гемостатических средств или электрокоагуляции кровоточащего сосуда.

Ножницами можно экдовезикально рассечь и мешок уретероцеле. Однако после первого частичного вскрытия мешок уретероцеле настолько спадается, что уже не позволяет произвести дальнейшего удлинения разреза. Поэтому целесообразно рассекать уретероцеле посредством электрокоагуляции. При ущемлении камня в устье мочеточника пользоваться электрокоагуляцией нерационально, так как отторжение коагулированных тканей происходит сравнительно медленно. Рассечение же устья ножницами дает непосредственный эффект.

Внутрипузырная электрокоагуляция.