Сообщаю о себе, что по результатам последней сессии имею оценки только «отлично», или «хорошо» и «отлично», или только «хорошо».

В комиссию по назначению повышенных

Государственных академических стипендий СПбГМТУ

от __________________________________________________________

^{(Фамилия, имя полностью)}

____________________________________________________________,

^{(Отчество полностью)}

Дата рождения: _____________________________________________,

^{(число.месяц.год)}

Учебная группа в завершившемся семестре: ___________________,

Студенческий билет № _________________,

Адрес домашний или общежития в Санкт-Петербурге:

____________________________________________________________,

Телефоны:___________________________________________________

^{(домашний, мобильный)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять мои документы на рассмотрение комиссии для назначения мне в ________________ семестре 201__-201__ учебного года

^{(осеннем/весеннем)}

Повышенной государственной академической стипендии за достижения в области культурно-творческой деятельности.

Сообщаю о себе, что по результатам последней сессии имею оценки только «отлично», или «хорошо» и «отлично», или только «хорошо».

Прилагаю следующие документы:

- копия зачетной книжки, заверенная в деканате;

- копии документов, подтверждающих мои достижения, указанные в настоящем заявлении в таблице. Приложение на ________ листах.

«…..»………………201__ г. ___________________

^{(личная подпись)}

Деканат __________________ подтверждает обучение студента в указанной учебной группе и возможность представления его кандидатуры на назначение повышенной государственной академической стипендии.

«…..»………………201__ г. ___________________

^{(подпись декана)}

Личные достижения студента в культурно-творческой деятельности при соответствии этой деятельности одному или несколькимкритериям:

(заполняется претендентом)

Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой университетом или какой-либо иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иного аналогичного международного, всероссийского, ведомственного, регионального, подведомственного мероприятия	Баллы	Публичное представление студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, созданного им произведения литературы или искусства (литературного, драматического, сценарного, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, макета, фотографии и пр.)	Баллы	Систематическое участие студента в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера	Баллы

«…..»………………201__ г. ___________________

^{(личная подпись)}

Претенденту начислены баллы за достижения в культурно-творческой деятельности: (заполняется членом комиссии)

	ИТОГО:	_______ баллов

«….»……………201__ г. ________________ ________________ «….»……………201__ г. ________________ ________________

^{(подпись заверившего документы и расшифровка) (подпись зам. декана по СКРС и расшифровка)}

_______________________________________________

^{(Фамилия, инициалы претендента)}

Личные достижения студента в культурно-творческой деятельности при соответствии этой деятельности одному или несколькимкритериям (Дополнительный лист заявления): (заполняется претендентом)

Получение студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, награды (приза) за результаты культурно-творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой университетом или какой-либо иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иного аналогичного международного, всероссийского, ведомственного, регионального, подведомственного мероприятия	Баллы	Публичное представление студентом в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, созданного им произведения литературы или искусства (литературного, драматического, сценарного, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, макета, фотографии и пр.)	Баллы	Систематическое участие студента в течение 2 лет, предшествующих назначению повышенной стипендии, в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера	Баллы

«…..»………………201__ г. ___________________

^{(личная подпись)}