Лечебная физическая культура при переломах костей таза и нижней конечности

Переломы костей таза происходят при сдавлении его в сагиттальном и фронтальном направлениях и относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Переломы костей таза характеризуются симптомом «прилипшей пятки».

Лечебная физическая культура назначается на 2-й день после травмы. I период длится с момента травмы до разрешения поворачиваться на живот — ориентировочно 10—16 дней. Задачи лечебной гимнастики в I периоде: выведение больного из угнетенного в связи с травмой состояния; расслабление мышц тазовой области для правильного сопоставления отломков; снятие болевых ощущений; повышение мышечного тонуса нижних конечностей, рассасывание кровоизлияния, восстановление работы органов дыхания и кровообращения, выделения и обмена веществ.

В I периоде выполняются дыхательные, общеразвивающие упражнения, а также специальные упражнения для ног: сгибание и разгибание пальцев, всевозможные движения стопами, подтягивание ног к животу (в первые 2-4 дня не отрывая пяток от постели), «ходьба» лежа, разведение коленей (при разрыве лонного сочленения его можно выполнять только через 4-6 месяцев после травмы), поднимание ног до валика. После восстановления мышечного тонуса нижних конечностей можно поднимать выпрямленные ноги выше валика. Дыхательные упражнения повторяют 3 раза, общеразвивающие и специальные —6-10 раз. Продолжительность занятий 20-30 мин, 4-5 раз в день. Поворот на живот осуществляется, если больной свободно поднимает две выпрямленные ноги выше валика. Тогда валик удаляется и больной лежит в обычном положении.

Во II периоде задачами лечебной гимнастики являются: восстановление мышечного тонуса нижних конечностей и укрепление мышц спины и тазовой области. II период начинается с момента поворота больного на живот и длится до разрешения вставать и ходить. При повороте на живот под область таза подкладывают подушку, верхний край которой находится на уровне гребней подвздошных костей. Выполняются упражнения в следующих исходных положениях: лежа на животе на подушке, стоя на четвереньках и получетвереньках. Каждое упражнение выполняется 6—10 раз. Продолжительность занятий 40—50 мин. Переход из положения лежа на животе в положение стоя разрешается через 4—8 недель с момента травмы при условии, если больной, лежа на спине, выполняет следующее упражнение: поднимает две выпрямленные ноги вверх, подтягивает согнутые ноги к животу, выпрямляет на весу, разводит в стороны, сводит и кладет на кровать.

III период начинается с момента перехода в положение стоя и продолжается до выписки на работу и разрешения сидеть. Задачами лечебной гимнастики являются восстановление нормальной походки и общая тренировка всего организма. Особое внимание во время занятий следует обращать на правильную ходьбу, так как может сформироваться патологическая «утиная» походка, когда туловище переваливается с боку на бок, или «приволакивающая» походка, когда больной волочит одну ногу за собой. Упражнения выполняются в положении стоя, в ходьбе (на носках, на пятках, на всей ступне, в полуприседе, скрестным шагом, вперед спиной, боком и т.д.), у гимнастической стенки (при разрыве лонного сочленения приседать можно только с соединенными ногами). Садиться разрешается при условии, если после двухчасовой ходьбы больной не испытывает боли в области перелома и чувства тяжести в ногах. Занятия проводятся 3-4 раза в день, продолжаются 40-60 мин. Дозированная ходьба назначается 3-4 раза в день. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-3 месяца.

Переломы шейки бедра происходят при падении и ударе в область большого вертела (чаще всего у лиц пожилого возраста). Они делятся на медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные), вколоченные и смещенные. Консолидация медиального перелома происходит значительно медленнее, чем латерального, так как при медиальном переломе повреждаются сосуды, питающие головку бедренной кости, в результате наступает (в ряде случаев) некроз головки, а сосуды круглой связки в пожилом возрасте склерозированы. Для восстановления нарушенного кровоснабжения необходимо не только сближение костных отломков, но и их полное соприкосновение, что происходит при вколоченных переломах. Поэтому в занятиях лечебной гимнастикой очень важно предупредить расклинивание перелома. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом, ногу – на шину Беллера, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг.

Задачами лечебной гимнастики при вколоченных переломах шейки бедра в I периоде являются: выведение больного из угнетенного состояния, связанного с травмой; восстановление крово- и лимфообращения в поврежденной ноге; рассасывание гематомы; борьба с атрофией мышц и восстановление мышечного тонуса; улучшение работы всех органов и систем организма. На фоне дыхательных и общеразвивающих упражнений выполняются следующие упражнения поврежденной конечностью на вытяжении: сгибание и разгибание пальцев, тыльное и подошвенное сгибание стопы, движение надколенником, приподнимание таза с опорой на стопу согнутой в коленном и тазобедренном суставах здоровой ноги, а также на руки. В ряде случаев через 10-14 дней скелетное вытяжение заменяется гипсовой повязкой с фиксацией таза. В гипсовой повязке больного учат самостоятельно поворачиваться на бок, сидеть на ягодицах неповрежденной стороны со спущенной в гипсе ногой, ходьбе на костылях, наступая или не наступая на ногу, выполнять упражнения пальцами, движение надколенником, посылать импульсы для движений в голеностопном и коленном суставах, напрягать четырехглавую мышцу под гипсом. Каждое упражнение повторяется 6-10 раз, а весь комплекс упражнений — 3-4 раза в день. Период иммобилизации длится 1,5-3 месяца, до образования костной мозоли, подтвержденного рентгеновским снимком.

II период начинается с момента снятия гипсовой повязки и продолжается до тех пор, пока больной научится ходить без опоры на костыли и палку. Задачами лечебной гимнастики во II периоде являются: обучение ходьбе с опорой, восстановление подвижности во всех суставах и укрепление мышц поврежденной конечности, выработка устойчивости, координации, равновесия, обучение ходьбе по лестнице. Упражнения выполняются в разных исходных положениях: лежа на спине, на здоровом боку, стоя с опорой на костылях и без них у гимнастической стенки, сидя, в ходьбе. Каждое упражнение повторяется 6-8 раз, весь комплекс — 3-4 раза в день. Продолжительность II периода 1-2 месяца.

III период — тренировочный. Задачами лечебной гимнастики являются: окончательное восстановление функции поврежденной конечности, тренировка ходьбы без опоры, в том числе по лестнице. В связи с тем, что медиальный перелом шейки бедра бывает, как правило, у лиц пожилого и старческого возраста, бег, прыжки и другие нагрузочные упражнения в занятия не включаются.

Травмы коленного сустава

В коленном суставе могут быть повреждены кости (надколенник, мыщелки бедренной или большеберцовой кости, мыщелковое возвышение большеберцовой кости) и связочно-сумочный аппарат (боковые, крестообразные связки, мениски — наружный и внутренний). Эти травмы возникают вследствие прямого повреждения коленного сустава — удар в область сустава или непрямого — приземление с высоты на прямые ноги (чаще у занимающихся спортом) и насильственное превышение физиологических границ обычных движений. При любом повреждении коленного сустава отмечаются кровоизлияние в сустав, сглаженные контуры сустава (отек и припухлость), баллотирующийся надколленник, а при его разрыве — раздвоенный. Больному производят прокол суставной полости и отсасывание из нее жидкости, после чего в зависимости от характера травмы назначается лечение.

Переломы мыщелков бедренной или большеберцовой кости бывают без смещения и со смещением. Скелетное вытяжение накладывается за пяточную кость. На 2-й день после наложения вытяжения в I периоде назначается лечебная гимнастика: на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений активные движения пальцами, надколенником, поднимание таза с опорой на согнутую здоровую ногу. После снятия скелетного вытяжения накладывается глубокая гипсовая лонгета от пальцев до нижней ягодичной складки сроком на 1—1,5 месяца. Больного ставят на костыли и обучают ходьбе — вначале не наступая, а затем наступая на ногу. Из специальных упражнений выполняются: сгибание и разгибание пальцев, посылка импульсов на сгибание и разгибание в голеностопном суставе, движения надколенником с напряжением четырехглавой мышцы бедра, всевозможные упражнения для тазобедренного сустава: сгибание, разгибание, отведение, приведение. Упражнения выполняются лежа на спине или стоя на костылях или у гимнастической стенки. Больного обучают ходьбе по лестнице с костылями. Для борьбы с отечностью ноги рекомендуется 3—4 раза в день по 15— 20 мин лежать с поднятыми ногами (угол сгибания в тазобедренных суставах 135—140°). Для этого костыли приставляют к спинке кровати широким концом к ягодицам, на костыли кладут сложенное одеяло, а на него — ноги.После снятия гипсовой лонгеты начинается II период лечебной гимнастики. Его задача — разработка движений в коленном и голеностопном суставах, восстановление опорной функции ноги. Физические упражнения выполняются в разных исходных положениях: лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках, сидя с опущенной ногой, стоя, в ходьбе, у гимнастической стенки. III период — тренировочный. Его задача—тренировка разных вариантов ходьбы, бега и восстановление функционального состояния организма.

При переломах мыщелков бедренной и особенно большеберцовой кости со смещением в ряде случаев проводится оперативное вмешательство — фиксация отломков металлическим винтом. После операции накладывается глубокая задняя гипсовая лонгета. Через 10—14 дней начинают разработку коленного сустава по той же методике, что и при переломах без смещения. Перелом надколенника без смещения фиксируется глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра на 3—4 недели. Перелом со смещением лечат оперативным методом — сшиванием надколенника. После операции накладывают глубокую гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети бедра на 3—4 недели. При многооскольчатом переломе надколенника его удаляют. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости фиксируется глубокой задней гипсовой лонгетой, наложенной от пальцев до верхней трети бедра на 2—4 недели. Разработка коленного сустава осуществляется по общепринятой методике восстановления подвижности в нем.

Повреждения связочного аппарата (боковых связок — наружной и внутренней), крестообразных связок и менисков коленного сустава встречаются преимущественно у спортсменов, артистов цирка и балета. К повреждениям связочного аппарата коленного сустава относятся растяжения и частичный или полный разрыв связок. При этих повреждениях определяются боль, припухлость и скопление жидкости в коленном суставе, боковая подвижность голени при фиксированном бедре. Повреждения боковых связок коленного сустава (чаще внутренней боковой связки) возникают при падении или прыжке на отведенную ногу. Лечение может быть консервативным (удаление жидкости из коленного сустава и наложение гипсовой лонгеты) и оперативным. При консервативном лечении накладывают глубокую гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети бедра на 3—4 недели. В I периоде выполняются упражнения для пальцев (сгибание и разгибание) и всевозможные движения в тазобедренном суставе. Разрешается ходить на костылях, не наступая на ногу (10—14 дней). После снятия гипсовой лонгеты необходимо носить наколенник или бинтовать колено эластическим бинтом на протяжении всех периодов лечения. Лечебная гимнастика проводится так же, как и при переломе коленного сустава. После оперативного восстановления поврежденной связки конечность фиксируют гипсовой лонгетой и назначают лечебную гимнастику. Сроки снятия гипса, восстановления трудоспособности и спортивных тренировок сугубо индивидуальны и назначаются оперировавшим хирургом.

Наиболее частой спортивной травмой является повреждение передней и задней крестообразных связок в виде растяжения или полного разрыва. В этих случаях клинически кроме болевого синдрома и припухлости выражен симптом «выдвижного ящика»: в положении сидя (нога согнута в коленном суставе под углом 90°) голень при разрыве передней крестообразной связки легко выдвигается вперед по отношению к бедру, а при разрыве задней крестообразной связки—назад. При консервативном лечении растяжения крестообразных связок накладывают круговую гипсовую повязку от пальцев до верхней трети бедра на 4—6 недель. После снятия гипса необходимо носить наколенник до 8 месяцев во время занятий спортом. После оперативного вмешательства накладывают гипсовую лонгету. Лечебная физическая культура проводится по той же методике, что и при переломе мыщелков бедренной кости. Сроки восстановления и спортивных тренировок индивидуальны и определяются оперировавшим хирургом. 9 Повреждения менисков коленного сустава — ушиб (травматический менисцит) или разрыв — возможны при их сжатии между суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей в результате падения или прыжка с высоты и при приседании с последующим резким рывковым переходом в вертикальное положение. Травматический менисцит характеризуется кровоизлиянием, набуханием и отеком мениска, вследствие чего движения в коленном суставе и нагрузка на ногу резко болезненны. Конечность фиксируется глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра на 3—4 недели. При разрыве мениска его удаляют.
Задачами лечебной физической культуры при любом повреждении коленного сустава являются: профилактика мышечной атрофии (особенно атрофии мышц бедра), в связи с чем назначается большое число сокращений четырехглавой мышцы бедра — 2000—5000 в день; профилактика деформирующего артроза коленного сустава; предупреждение перерастяжения травмированного связочного аппарата поврежденной конечности (особенно после оперативного вмешательства на раннем этапе лечения); профилактика контрактур и тугоподвижности в коленном суставе; профилактика образования внутренних спаек. Для решения этих задач применяются: изометрические напряжения мышц бедра (ритмические и длительные) с временем удерживания их в состоянии напряжения от 2—3 с (в 1-ю неделю) до 5—8 с, идеомоторные упражнения. | Все упражнения должны быть безболезненными, выполняться в медленном и среднем темпе, без резких усилий и рывков.
Ориентировочные сроки восстановления спортивной трудоспособности: после удаления менисков — 4—6 месяцев, после восстановления боковых связок коленного сустава — 6—8 месяцев, крестообразных связок—10—12 месяцев, после сшивания надколенника — 4—6 месяцев, после переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей — 3—12 месяцев, в зависимости от клинико-анатомических и функциональных показателей.

Переломы костей стопы и пальцев

Наиболее частыми травматическими повреждениями костей стопы являются переломы пяточной кости (при падении с высоты на пятки), плюсневых костей и фаланг пальцев (при падении тяжести на тыльную поверхность стопы). Переломы без смещения фиксируют гипсовой повязкой со стременем, со смещением — так же, но после репозиции. Ориентировочные сроки снятия гипсовой повязки: при переломе пяточной кости — через 4—8 недель (в зависимости от характера перелома), при переломе плюсневых костей без смещения — на 18—21-й день, при переломе одной плюсневой кости со смещением — через 4 недели, при множественном переломе плюсневых костей со смещением — через 6—8 недель, при переломе основных фаланг пальцев — через 3 недели. После снятия гипсовой повязки необходимо носить супинатор в течение двух лет. Задачи лечебной гимнастики, методика проведения занятий, а также методы борьбы с отеком поврежденной ноги те же, что при переломе лодыжек.

Повреждения сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава чаще всего бывают в виде растяжения или разрыва наружной (таранно-малоберцовой) связки и травмы ахиллова сухожилия. Причиной растяжения и разрыва наружной связки обычно является подвертывание стопы, особенно при выполнении опорного прыжка. Растяжение и разрыв наружной связки проявляются припухлостью, околосуставным кровоизлиянием, а при разрыве наружной связки еще и нарушением устойчивости стопы.

При растяжении и разрыве наружной связки отсасывают гематому и накладывают гипсовую повязку «сапожок» от пальцев до верхней трети голени с металлическим стременем. После того как гипсовая повязка высохнет (на 2—3-й день), разрешается ходить наступая на ногу. При растяжении наружной связки гипсовую повязку снимают через 2—3 недели, а при разрыве — через 4—6 недель. При этих повреждениях лечебная физическая культура проводится по той же методике, что и при переломах лодыжек.

Повреждения ахиллова сухожилия чаще всего бывают у спортсменов, артистов цирка и балета при выполнении прыжков или подскоков на носках из-за резкого растяжения сухожилия. Подкожный частичный или полный разрыв ахиллова сухожилия сопровождается резкой болезненностью в области сухожилия и в икроножной мышце, а также ослаблением (при частичном разрыве) или отсутствием (при полном разрыве) подошвенного сгибания стопы. При частичном разрыве ахиллова сухожилия накладывают гипсовую повязку в положении умеренного подошвенного сгибания стопы, а при полном разрыве сшивают сухожилие, а затем накладывают гипсовую повязку в положении максимального подошвенного сгибания стопы (для сближения концов сухожилия) на 4—5 недель. Лечебную физическую культуру назначают после высыхания гипса, на 2—3-й день.

В I периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются упражнения для пальцев оперированной ноги, движения в коленном и тазобедренном суставах, а на 3—4-й день разрешается ходить с костылями, не нагружая поврежденную конечность. После снятия гипсовой повязки, во II периоде, задача лечебной гимнастики — восстановление подвижности в голеностопном суставе. Движения выполняются в медленном темпе (можно в теплой воде), без болевых ощущений, с постепенным (не форсируя) увеличением тыльного и подошвенного сгибания стопы. Костыли заменяются палкой. Объем активных движений в голеностопном суставе восстанавливается через 3—5 недель, но сила икроножной мышцы остается значительно пониженной.
Задачей III периода лечебной гимнастики является восстановление силы икроножной мышцы и обучение ходьбе без опоры на палку. Упражнения для восстановления силы икроножной мышцы (поднимание на носки, перекатывание с пяток на носки и др.) вначале выполняются с разгрузкой от веса тела — взявшись руками за перекладину гимнастической стенки или спинку стула. Полное восстановление функции и трудоспособности наступает через 6—8 месяцев после оперативного вмешательства, а к спортивным тренировкам можно приступать только по разрешению врача, но не раньше чем через 8 месяцев после операции.