Лечение переломов диафиза бедра
При переломах диафиза бедра больные проводят в постели от 2 до 2,5 месяцев.
Длительный срок лежания в постели вызывает необходимость активной гигиенической гимнастики, которая проводится с ними с первых дней.
При переломах диафиза бедра мы различаем два периода специальной лечебной гимнастики: один мало активный - в то время, когда нога находится на скелетном вытяжении, а второй - после снятия скелетного вытяжения. При лечении переломов бедра вытяжением наибольшие возможности широкого применения движений во всех суставах ноги дают аппараты для функционального лечения. Эти аппараты устроены таким образом, что допускают движения во всех суставах, не меняя направления тяги, а следовательно, не смещая отломков и не вызывая вращения или скольжения гвоздя в костном канале. Однако надо указать, что конструкция их недостаточно совершенна: они неустойчивы и несколько сложны.
При лечении бедра с помощью вытяжения на аппарате Бёлера мы проводим гимнастику следующим образом.
С первых дней, пока нога лежит на скелетном вытяжении, назначаются очень ограниченные активные движения.
1. Тыльное сгибание стопы: подтянуть носок
на себя и свободно опустить стопу. Движение это не всегда
с первого дня достигает полного объема. Темп движения -
2-3 секунды на одно сгибание; повторить, делая по 5 сги
баний, 5-6 раз.
2. Подошвенное сгибание пальцев. Темп
движения - 2-3 секунды; повторить 6-8 сгибаний 3-4 раза.
3. Напряжение четырехглавой мышцы-
«игра чашкой». Каждое напряжение занимает 2-3 секун
ды; сделать 5 движений; отдых; повторить 3-4 раза.
4. Статическое напряжение всей ноги: но
сок взять на себя; при напряжении не менять положения
ноги и не поднимать одноименной стороны таза. Для объ
яснения упражнения показать его на здоровой руке или
ноге. Повторить 5-6 раз. Каждое напряжение нужно де-
— 177 —
- Е. Ф. ДРЕВИНГ -
- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-
лать длительно - 5 секунд, с задержкой, а не дергающим, коротким напряжением. Небольшая пауза после каждого напряжения. Эти движения больной должен выполнять самостоятельно 5-6 раз в течение дня, увеличивая постепенно число движений до 15-20 в одно занятие.
После снятия скелетного вытяжения движения ногой становятся значительно активнее. Сгибание в коленном суставе и поднимание всей ноги делают, не снимая вытяжения; инструктор при поднимании ноги вверх поддерживает нижний груз за шнурок, при сгибании колена поддерживает ногу под коленным суставом. При сгибании коленного сустава освобождается «гамачок», поддерживающий голень на шине. Позднее для проведения упражнения вытяжение снимается.
Больные уходят обычно с хорошей или удовлетворительной подвижностью сустава.
Только в единичных случаях приходится после выписки направлять больных на долечивание механотерапией; у большинства этих больных движения в коленном суставе восстанавливаются после 2-3-недельных занятий на приборах.
При низких переломах бедра и переломах мыщелков упражнения делают по тому же плану, но с сугубой осторожностью ввиду трудности удержания отломков в правильном положении.
Лечение повреждений коленного и голеностопного
Суставов
При переломах ^надколенника, вывихе коленного сустава, разрыве связок и внутрисуставных переломах эпифизов костей голени начало гимнастики зависит от наличия гемартроза.
При наличии гемартроза и необходимости пункции сустава гимнастику начинают через 2-3 дня после пункции, если нет необходимости в повторной пункции.
При отсутствии выпота следует начать активные движения коленного сустава с 4-5-го дня.
Назначаются движения:
а) тыльное сгибание стопы (см. рис. 4 7, упражнение 11);
б) сгибание пальцев (см. рис.47, упражнение На);
в) статическое напряжение четырехглавой мышцы (см.
рис.47, упражнение 116);
г) сгибание коленного сустава (см. рис.47, упражнение
12).
Сгибания делаются с большой осторожностью с помощью инструктора, поддерживающего коленный сустав. Движения могут быть активными при наличии липкопла-стырного вытяжения.
Активность движений возрастает с каждым днем; переходят на сгибание в суставе, спустив голень с поддерживающего ее «гамачка»; стопа при движении скользит по постели. В дальнейшем шину совершенно удаляют во время гимнастики; больной сгибает колено, приподнимая ногу. При сгибании ноги на весу больной поддерживает ногу за бедро двумя руками. Это очень удобный и эффективный прием; он дает возможность больному делать самостоятельно все движения, начиная от самых слабых сгибаний в коленном суставе до упражнений достаточной силы.
Упражнения эти следующие:
а) Бедро поддерживается на небольшой высоте, стопа
стоит на постели, колено сгибается активно, тяжесть бед
ра поддерживается больным, который охватывает ногу
двумя руками снизу, непосредственно выше колена.
б) То же положение, та же помощь поддержкой тяжес
ти бедра: при сгибании и разгибании стопа поднимается от
постели и опять опускается на нее.
в) Нога полностью поддерживается на весу, все движе
ния происходят в воздухе, бедро поддерживается двумя
руками. Больной делает медленное сгибание и разгиба
ние. Во всех трех упражнениях делается 4-5 сгибаний; от
дых; повторяют 3-4 раза.
г) Больной поддерживает бедро двумя руками на весу.
Делает небольшое разгибание и вместо того, чтобы со
гнуть медленно, быстро расслабляет ногу; получается
как бы сбрасывание голени. Сначала, во избежание бо
лезненности, это движение проводится очень небольшой
амплитуды. Оно применяется уже в тот период, когда
больной свободно может держать ногу на весу и начинает
178 —
179 —
- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-
- Е. Ф. ДРЕВИНГ -
ходить на костылях. Постепенно размах движения увеличивается. Когда сустав окрепнет, больной может делать полное разгибание и происходит энергичное сбрасывание голени.
д) Больной садится на табурет или на край кровати так, чтобы нога поддерживалась только до середины бедра, а коленный сустав был бы свободен, стопа не должна касаться пола; качают голень вперед и назад. Эти покачивания особой дозировки не требуют. Нужно рекомендовать больному делать такие покачивания в течение 2-3 минут каждый час.
Встречаются больные, которым трудно перейти от сгибания при поддержке бедра в шине на сгибание с поднятой ногой даже при поддержке рук. Мы рекомендуем таким больным начать сгибание ноги в положении на боку.
Все эти приемы, способствующие освобождению движений коленного сустава, применяются и при ограничении движений колена после перелома бедра.
Активная гимнастика позволяет нам у многих больных довести сгибание до полного объема, не применяя механо-терапевтических приборов. Больные выписываются через 3-6 недель и находятся под наблюдением поликлиники. Упражнения они могут делать на дому. В более тяжелых случаях больные выписываются с гипсовым тутором на коленном суставе. Желательно, чтобы до наложения тутора объем движений коленного сустава доходил до 90 -прямого угла.
После операции сшивания надколенника сгибание в коленном суставе начинают сейчас же после снятия швов и делают их по указаниям, данным выше.
При повреждениях менисков коленного сустава движения начинают на 2-3-й день после операции; сначала движения пальцами и стопой, а с 5-го дня - движения в коленном суставе. Если появляется гемартроз, необходима пункция сустава; движения в коленном суставе начинают через 2-3 дня после пункции.
При переломах верхних эпифизов костей голени, если перелом является внутрисуставным, необходимо во многих случаях применение скелетного вытяжения за пятку. В таких случаях, как и при всяком
— 180 —
скелетном вытяжении, более активные движения начинаются после снятия вытяжения.
При переломах нижних эпифизов костей голени в области голеностопного сустава основным движением является тыльное сгибание стопы. Одновременно назначается статическое напряжение мышц всей ноги и напряжение четырехглавой мышцы.
Если по характеру перелома накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость, то до удаления клеммы или спицы применяют лишь слабые движения стопы. Если проводится лечение без скелетного вытяжения, т. е. подвешивание стопы за подклеенную к подошве полоску марли (накожное вытяжение), то уже со 2-3-го дня больные начинают упражнять тыльное сгибание. Надо иметь в виду, что самые первые сгибания следует делать с большой осторожностью, одной рукой поддерживая ногу за пятку, а другой рукой слегка придерживая переднюю поверхность голени. Через 4-5 дней больные в большинстве случаев полностью овладевают движениями стопы, и с этого момента можно увеличивать с каждым днем число движений стопы. Рекомендуется делать движения каждые 1,5-2 часа; за один раз 10-20 полных сгибаний; отдых ноге; повторить еще 1 или 2 раза. Кроме полных тыльных сгибаний, больные должны делать легкие покачивания стопы. После 3 недель больные выписываются с шиной Волковича, поддерживающей голеностопный сустав. Подвижность сустава, которую они приобрели в период лежания в постели, облегчит разработку сустава после снятия шины.
Повреждения в нижней трети голени и в области голеностопного сустава могут повлечь за собой длительную неполноценность сустава. Гимнастика сустава в период выздоровления имеет исключительное значение для восстановления функции сустава.
После снятия гипсовой шины следует проводить упражнения в утренние часы, когда нога за ночь отдохнула. Для первого периода упражнений рекомендуются следующие приемы:
1. Энергичное тыльное сгибание стопы, сделать 3-5 раз, Дать отдых, повторить 3-5 раз; в первый период по снятии гипса упражнения рекомендуется делать в горизонтальном, покойном положении ноги.
- 181 — '
- Е. Ф. ДРЕВИНГ -
- ТРАВМАТОЛОГИЯ-
2. Вращение стопы, переходя от тыльного к подошвен
ному сгибанию, в одну сторону и в другую 3-5 раз, отдых,
повторить 3-5 раз.
3. Поворот подошвы внутрь и кнаружи 3-5 раз, отдых,
повторить 3-5 раз.
4. Энергичное подкорчивание пальцев; в дальнейшем
следует усложнять это движение, предлагая поднять пред
мет, например, карандаш, палочку; при подпорченных
пальцах — ходьба с опорой на наружный край стопы.
5. Приседание - сгибание колен, не поднимая пяток от
пола.
6. Приседание с подниманием пяток от пола и качание
на носках.
Движения первые дни следует делать с небольшим напряжением.
Гимнастика после ампутации
После ампутации конечности необходимо показать больному упражнения, которые помогут ему овладеть движениями культи ампутированной конечности и развить движения, компенсирующие недостаток ампутированной конечности.
После любой ампутации надо прежде всего принимать меры, предупреждающие развитие спаек между кожным рубцом и подлежащими тканями. С 12-14-го дня после операции можно ускорить процесс рассасывания (отек, инфильтрацию мягких тканей) массажем проксимального отдела ампутированной конечности. Для улучшения кровообращения в этот период рекомендуется применение суховоздушных и водяных ванн. К концу первого месяца начинают носить временные протезы, подготавливающие культю для ношения постоянного протеза.
Через 2-3 недели после ампутации начинают разрабатывать культю приемами гимнастики для предупреждения контрактурных состояний-и ригидности суставов. Необходимо следить, чтобы на нижней конечности не образовались сгибательные контрактуры мышц коленного и тазобедренного сустава; во избежание таких сгибательных
контрактур больному рекомендуется лежать преимущественно на животе. Начинать восстановление мышечной работы культи надо с большой осторожностью, делая активные движения с помощью и с сопротивлением. При заживлении вторичным натяжением можно начинать движения и при наличии гранулирующей поверхности. Даже наличие свищей при нормальной температуре и отсутствии местной воспалительной реакции не является противопоказанием для назначения движений.
Только в течение 2-го месяца (5-6 недель после ампутации) возможно применение механотерапевтических аппаратов.
Хороший результат могут дать упражнения на блоковых приборах (рис. 50). На рисунке изображено активное сгибание коленного сустава; для активного разгибания рекомендуется перебросить шнур блокового аппарата через дополнительный блок, расположенный под крышкой стола, и, не меняя положения пациента, активно разрабатывать разгибание.
Общая гимнастика и физкультура имеют особое значение при ампутации бедра. Во время занятий с этими больны-
( | , | /1 | S |
\\: | |||
Рис. 50.Активное упражнение сгибания в коленном суставе после ампутации голени.
— 182 —
183 —
- Е. Ф. ДРЕВИНГ -
ми часто приходится преодолевать не только трудности изменения двигательной функции, но и крайне подавленное пси| хическое состояние. Пострадавших необходимо заинтересс вать гимнастикой, благодаря которой они снова смогут при-] нять активное участие в жизни.
Совершенно неправильно сосредоточивать все внимани^ у этих больных на упражнении только культи, хотя ее и не] обходимо подготовить. Надо научить больного свободно, возможно более полном объеме двигать культей, подготов-| лять массажем и физиотерапией всю культю к ношенщ протеза. Но процесс приспособления, умение пользоваться протезом как собственной ногой требует длительной и упор-! ной тренировки. Для ходьбы на протезах, особенно при ам-j путации двух ног, нужно уметь хорошо балансировать, удерживать равновесие, управлять движением протезов,| заставляя работать все мышцы туловища.
Если человек не занимался гимнастикой раньше, нужнс постепенно втянуть его в физкультурные занятия. С боль ными резко ослабленными мы проводим первые занятия гимнастикой в течение нескольких минут. В первые дни их| привозят на каталках (лежащих) и укладывают на кушет-i ку для занятий. После нескольких минут упражнений! больной заявляет о крайней усталости. Первая реакция по-В еле занятий - это желание спать; больной засыпает, как! только его укладывают в постель; быстро восстанавливает-! ся аппетит и улучшается общее самочувствие. Недели через! две тот же больной приезжает на гимнастику на кресле, са-| мостоятельно передвигая себя руками. Опираясь на ручки! кресла, поднимается, переходит на кушетку для занятий и| проводит продолжительный активный урок.
При проведении занятий мы быстро увеличиваем на-! грузку, даем сложные силовые упражнения, укрепляющие! туловище и руки. Когда больной или больная получают! протезы и начинают ходить, успехи в ходьбе вызывают у| них бодрое настроение.
При обучении ходьбе больного надо научить ходить по ров-1 ной плоскости и по плоскости с наклоном; он должен уметь j перешагнуть через препятствие, взойти и сойти по лестниц6-Для всех этих упражнений имеются специальные приборы-
Глава VI