Редакция «Познавательная книга» Издательство «Познавательная книга плюс»

Редакция «Познавательная книга» Издательство «Познавательная книга плюс»

МОСКВА 2002

ОТ РЕДАКТОРА

ББК

54.58

Д73

Дизайн обложки Леонида Павлова

Древинг Е.Ф.

Д73 Травматология. - М.: Издательство «Познаватель­ная книга плюс», 2002. — 224 с.

ISBN 5-8321-0206-1

Данное руководство, являющееся первой попыткой сумми­
ровать опыт применения лечебной физкультуры при лечении
травматика, бесспорно привлечет внимание хирургов-травма-
тологов и поможет им в дальнейшем широко применять и раз­
вивать этот ценный метод. ^

ISBN 5-8321-0206-1

ВВЕДЕНИЕ

Необходимость раннего применения движений при ле­чении травмы конечностей давно сознавалась многими хи­рургами.

Еще в 1880 г. Лука Шампиониер (Lucas Championniere), наиболее решительный сторонник нового течения, писал: «Я принадлежу к тем, которые считают, что иммобилиза­ция суставов обусловливает тугоподвижность суставов». Он высказывал мысль, что необходимость иммобилиза­ции при лечении переломов не абсолютна, а относительна; при внутрисуставных или околосуставных переломах он не прибегал к полной иммобилизации конечностей. В 1877 г. даже при открытых повреждениях суставов с раз­дроблением костей он рекомендовал производить во время каждой перевязки движения в больном суставе. Ухудше­ний в течении воспалительного процесса не наблюдалось, и Шампиониер приписывал хорошие результаты движе­ниям.

Позднее была прекрасно разработана методика лечения переломов конечностей при помощи липкопластырного вытяжения. На VI ортопедическом конгрессе в 1907 г. указывалось, что из ортопедических средств воздействия активная гимнастика является средством гораздо более действительным и естественным, способствующим более быстрому восстановлению тканей, чем пассивная, аппа­ратная гимнастика.

Научное обоснование значения среднего физиологичес­кого положения конечности, при котором достигается бо­лее равномерное расслабление мышц, дало возможность

Lucas Championni ere. Cliniqueantiseptique, Paris, 1889.

целесообразно применять систему вытяжения и одновре­менно производить активные движения при переломах.

Знакомясь с работами Нельсона Ховарда и Лео Елоессе-ра (Nelson Howard, Leo Eloesser) , Дональда Гордона (Ponald Gordon) и других иностранных авторов, мы убеж­даемся, что в большинстве случаев они начинают приме­нять движения больной конечности только после трехне­дельной иммобилизации, причем называют их «ранними движениями».

В современных руководствах по физическим методам лечения освещается вопрос о применении лечебной гимна­стики и механотерапии, но методике лечения движе­нием и лечебной физкультуре в современном понимании уделяется недостаточно внимания. Между тем значение движений при восстановлении травмированных тканей все больше выясняется и в экспериментальных работах; так, например, работы проф. А. В. Рахманова показали, что костная ткань поврежденной конечности при пассив­ном ее положении восстанавливает свою структуру без всякого «плана». При применении активных движений архитектоника кости восстанавливается так же, как и в нормальной (здоровой) кости. Область применения лечеб­ной физкультуры чрезвычайно обширна и т р е б у е т специальной литературы.

Неотложная медицинская помощь населению позволя­ет концентрировать пострадавших в особых травматоло­гических отделениях или институтах; так, например, в Москве - в Институте им. Склифосовского, в детской боль­нице им. Тимирязева и т. п. Врач, изучающий эти вопро­сы, делает свои выводы и заключения не на основании единичных случаев, а на большом количестве однородных повреждений. Методика, предлагаемая нами, разработана на сотнях случаев по каждому виду переломов.

Мы не считаем, что предлагаемый нами метод уже пол­ностью изучен, и продолжаем свои наблюдения, углубляя

Nelson Howard, Leo Eloesser. Fractures of the upper and of the numerous, J. of bone and joit surgery, v. XIV, No. 1, San-Francisco, {California, 1934.2 Donald Gordon. Fractures of the upper and of the numerous J. Amer. med. assoc.. New York, January, 1931. '

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

и уточняя его. Ранние и систематические движения при травматических повреждениях на протяжении всего вре­мени лечения дают возможность значительно сократить срок восстановления трудоспособности и в более короткий срок добиться более полного восстановления функции.

Считая, что не все вопросы освещены нами полностью, мы думаем, что издание книги является своевременным и может оказать помощь работающим в этой области вра­чам, методистам и инструкторам по физкультуре.

Работа проводилась коллективом травматологической клиники ЦИУ, руководимой проф. В. В. Гориневской (Ин­ститут им. Склифосовского). Непосредственное участие принимали д-р 3. П. Самсонова и д-р П. О. Тяжелкова.

Занятия с больными проводили методисты Т. А. Жура-ковская, М. М. Ованесьян, М. П. Спицина и инструктор М. В. Косарецкая. Они были активными участниками в создании комплексов упражнений. Приношу искреннюю благодарность врачебному коллективу клиники и моим сотрудникам по лечебной физкультуре за дружную совме­стную работу.

Глава I

Лечебная гимнастика

Применение лечебной гимнастики при травме способ­ствует более полному и быстрому восстановлению функ­ции поврежденного органа.

Физкультурные мероприятия вырабатываются на ос­нове изучения травматических изменений.

Основными положениями являются:

а) организация покойного положения, наиболее соот­
ветствующего восстановлению поврежденных тканей;

б) выработка сроков начала применения движений, ха­
рактера их и последовательности их применения.

Покойное положение и характер движений имеют свои особенности для каждого вида повреждений и изменяются в зависимости от этапа болезни и индивидуальных особен­ностей случая.

Врач-специалист по лечебной физкультуре должен быть хорошо знаком с основами травматологии, чтобы обеспе­чить рациональное и эффективное лечение движением.

После оказания специальной помощи травматологом лечащий врач и врач-специалист по лечебной физкульту­ре вырабатывают режим покоя и движения для больного с данным видом повреждения.

Покойное положение должно соответствовать анатомо-физиологическим требованиям и способствовать сохране­нию правильного стояния отломков. Среднее физиологи­ческое положение, дающее равномерное напряжение ок-РУЖающим мышцам, наиболее благоприятно.

Правильное покойное положение имеет решающее зна­чение для лечения. В огромном большинстве случаев пра-

— 19 —

-Е. Ф.ДРЕВИНГ-

вильное покойное положение сильно облегчает болевые ощущения больного.

Режим применения лечебной физкультуры вырабаты­вается на основании оценки изменений, внесенных трав­мой, и должен соответствовать этапу болезни и индивиду­альным особенностям случая.

Для правильного понимания патологических измене­ний, произведенных травмой, необходимо изучить меха­низм травмы, что часто помогает правильно оценить полу­ченное повреждение.

При переломах наблюдаются следую­щие местные изменения:

а) изменения формы кости в зависимости от стояния
костных отломков;

б) нарушения и изменения мышечной тяги; нарушения
физиологического мышечного тонуса;

в) нарушения крово- и лимфообращения в травмиро­
ванной области вследствие повреждения сосудов и мягких
тканей; нарушения жизнедеятельности тканей;

г) давление образовавшихся кровоизлияний на мышцы
и другие мягкие ткани, которое мешает мышечным сокра­
щениям и вызывает болезненность из-за сдавления нерв­
ных окончаний;

д) повреждения нервных стволов — ушибы, сдавления,
разрывы;

е) реакции со стороны смежных мышечных групп и су­
ставов.

Покойное положение должно: а) обеспечить правиль­ное взаимоотношение костных отломков соответственно анатомической конфигурации кости и б) создать окружа­ющим место перелома мышцам состояние физиологичес­кого покоя.

В условиях правильного покойного положения устра­няются изменения мышечного тонуса, устанавливается нормальное крово- и лимфообращение. При нормальном мышечном тонусе становятся возможны и неболезненны движения даже в травмированной области, которые ожив­ляют кровообращение и повышают питание тканей.

Первым основным правилом лечения движением трав­мированного очага является мобилизация близлежащих

— 20 —

- ТРАВМ АТОЛОГНЯ -

суставов и мышечных групп. Мышцы близлежащих сус­тавов в ряде случаев находятся в состоянии рефлекторно-повышенного тонуса. Повышение мышечного тонуса огра­ничивает свободное движение суставов. Суставы, остав­ленные на сколько-нибудь длительный срок в таком состо­янии, становятся тугоподвижными. Движения суставов сохраняют им нормальное состояние. С другой стороны, упражняя соседние суставы, мы частично заставляем ра­ботать мышцы пострадавшей области (движения кисти и плеча при переломе локтевого сустава, движения ног при переломе таза и т. д.) и улучшаем ее кровообращение. В о все время лечения нужно заставлять ак­тивно работать соседние мышечные груп­пы и суставы.

При проведении движений в самой травмированной об­ласти должны быть обеспечены два условия: а) движения не должны быть болезненными, б) при движениях не должны смещаться правильно установленные костные от­ломки. Чтобы избежать болезненности, нужно начинать движения через некоторое, большей частью непродолжи­тельное, время после травмы.

Более длительные самостоятельные боли и боли при на­чальных легких движениях наблюдаются:

1) при повреждении периферических нервов с гиперес­
тезией;

2) при обширных повреждениях мягких тканей со зна­
чительным местным расстройством крово- и лимфообра­
щения (отечность, имбибиция тканей);

3) при невозможности полной репозиции костных от­
ломков (раздробление суставов, переломы таза).

В первом случае возможность уменьшить болевые ощу­щения очень ограничена; может помочь осторожное при­менение тепловых процедур.

Большие ушибы мягких тканей при лечении тепловы­ми процедурами, осторожно проводимыми движениями и массажем, дают благоприятное течение.

При повреждениях мягких тканей при открытых ра­нах без повреждения костей рациональное покойное поло­жение, физиотерапевтическое лечение и своевременное

— 21 —

-Е. Ф.ДРЕВИНГ-

- ТРАВМАТОЛОГИЯ -

применение движений, как только это позволит состояние раны, дают вполне благоприятные результаты.

При наличии повреждения мягких тканей и перелома костей с неполной репозицией обычно имеется значитель­ное кровоизлияние, расстройство крово- и лимфообраще­ния, нервные окончания сдавлены.

Из-за смещения костных отломков нарушается равно­весие мышечного тонуса и появляются рефлекторные мы­шечные сокращения. Костные отломки при движениях травмируют ткани. В таких случаях повышенная болез­ненность может продолжаться 2-3 недели. Все это ослож­няет проведение ранних движений.

Трение костных отломков один о другой не дает болез­ненности; это мы неоднократно наблюдаем при проведе­нии ранних движений на внутрисуставных переломах.

Нам постоянно приходится слышать вопросы и утверж­дения, что ранние движения смещают отломки. Мы не мо­жем отрицать возможности такого смещения, но, с другой стороны, наблюдения заставляют нас утверждать, что при правильно выбранном покойном положении ранние рационально проводи­мые движения ставят отломки на место, активируя хорошее образование мозоли, не дают ей возможности образоваться в невыгодном для функции положении. Это в особенности относится к переломам сус­тавов. При внутрисуставных переломах движение фор­мирует, моделирует сустав, чему особенно много примеров имеется на плечевом и локтевом суставах (рис. 3, 4).

Полный объем движений во всех суставах (случай де­монстрирован в Московском хирургическом обществе).

Виды применяемых движений. При лечении травмати­ческих повреждений проводятся:

а) активные движения, активные движения облегчен­
ные, движения с помощью и с сопротивлением;

б) пассивные движения;

в) упражнения на механотерапевтических приборах.

Движения, которые мы проводим при лечении травма­тических повреждений, в огромном большинстве - актив­ные движения. Нам приходится назначать движения в не-

— 22 —

Рис. 3. Внутрисуставной перелом нижнего эпифиза плеча.

Рис. За. Тот же случай, что на рис. 3.

Слесарь Р., 18 лет, через 35 дней выписался на работу, а - до репозиции; б - после окончания лечения движением (фасный снимок); в - после окончания лечения движением (профильный снимок).

Рис. 36. Тот же случай, что на рис. 3.

Полный объем движений во всех суставах (случай демонст­рирован в Московском хирургическом обществе).

— 23-

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

- ТРАВМАТОЛОГИЯ-

Рис. 4. 3-ов, 27 лет. Внутрисуставной перелом нижнего эпифиза левой плечевой кости с отрывом внутреннего мыщелка. 1 и 2 - в день перелома; 3 и 4 - через 3 месяца. Небольшое ограничение разгибания - 165°.

посредственной близости или даже в самой области по­вреждения в весьма ранние сроки, в некоторых случаях на 2-3-й день после повреждения. Всякое пассивное, насиль­ственное движение может причинить добавочную травму. В более поздние сроки лечения, когда сустав перестал быть болезненным, но еще не достигнута полнота движе­ний, больной сам может несколько форсировать движе­ния, делая более трудные упражнения с мускульным на­пряжением, или проводить активно-пассивные упражне­ния на механотерапевтических приборах.

В первое время лечения мышцы в области перелома или в непосредственной близости от него не могут дать нормальное полное сокращение вследствие травмы мяг­ких частей и самой мышечной ткани и вызываемой напря­жением болезненности или же часто по механическим причинам - вследствие изменения рычагов приложения силы в результате перелома. В таких случаях мы выбира­ем соответствующее положение, облегчающее работу мышц, или даем активную поддержку, т. е. назначаем о б-легченные движения.

1-й пример. Если в первый период лечения, после пе­релома головки луча, назначить движение пронации и су­пинации предплечья без поддержки руки, больной в боль­шинстве случаев не сможет его выполнить. Если поло-

— 24 —

лдать руку от локтя до кисти на подушку или на стол так, _как больному удобно, то больной сделает это движение безболезненно или с незначительной болезненностью. При покойном положении предплечья и кисти исключается всякое добавочное напряжение мышц для поддержки тя-ясести предплечья. Выбирая соответствующее положение, _мы снимаем всю ненужную в данное время нагрузку и имеем возможность проводить ранние движения в боль­ном суставе.

2-й пример. При переломе локтевого сустава в нача­ле активных движений больной не может преодолеть тя­жести предплечья и согнуть руку в локте на весу потому, что сколько-нибудь значительное напряжение болезнен­но, а также потому, что перелом лишил устойчивости точ­ки прикрепления мышц. Если поддержать плечо в ниж­ней трети одной рукой и предплечье в области лучезапяст-ного сустава, то тяжесть руки уравновешивается; и боль­ному становится доступным активное сгибание в локте; при этом он не делает никакого добавочного на­пряжения для поддержания тяжести конечности. Таким образом, в определенные периоды лечения мы создаем ус­ловия, при которых возможны движения в больных суста­вах при минимальном напряжении мышц, т. е. н а з н а -чаем облегченные движения.

При облегченных движениях напряжение, необходи­мое для поддержки тяжести конечности, уменьшается или специальным положением, или поддержкой тяжести конечности лицом, помогающим при проведении движе­ний. Этому приему персонал должен быть обучен; необхо­димая поддержка не должна переходить в ненужное, в Данном случае, пассивное движение.

При гимнастике в положении сидя или лежа многие Движения являются облегченными движениями, так как снимается напряжение, необходимое для поддержки тя-ясести тела в положении стоя. Принятые определения ви-Дов движений не передают характера предлагаемых нами облегченных движений. Определение «движение с помо-Щью» дает представление об активном проведении движе­ния другим лицом, в то время как некоторые движения

— 25 —

-Е. Ф. ДРЕВИНГ-

становятся облегченными в зависимости от определенного положения тела или конечности и проводятся самим боль, ным без посторонней помощи. Вот почему нами вводится термин облегченное движение. Мы только что указали такое положение для предплечья; в дальнейшем мы описываем облегченное движение для плечевого суста­ва при согнутом туловище и руке, опущенной вниз, когда, благодаря соответствующему положению, уменьшается напряжение, необходимое для движения в плечевом сус­таве.

Когда нужно дать специальную нагрузку ограниченной мышечной группе, помогают движения с легким сопротивлением. Движения с сопротивлением очень эффективны при разработке мышечных групп в период восстановления после параличей и парезов. Когда появля­ются еще слабые активные движения, мы, назначая очень легкое, посильное для слабых мышц сопротивление, вы­зываем более четкое, полное сокращение, т. е. к работе привлекаются также синергисты. Такие движения спо­собствуют более быстрому укреплению мышц.

В период, предшествующий работе с нормальной на­грузкой, тоже назначаются движения с сопротивлением, но уже более значительного напряжения.

Пассивные движения применяются исключи­тельно при проведении гимнастики с парализованными мышечными группами.

При парезах периферических нервов, парезах конечно­стей, которые наблюдаются при переломах позвоночника или таза, проводятся пассивные, облегченные движения и, как только что было сказано, в период восстановления назначаются движения с сопротивлением.

Особенность занятий при повреждени­ях периферических нервов (гиперестезии, паре­зы) состоит в том, что мы, особенно вначале, совершенно избегаем быстрых движений, требующих сколько-нибудь значительного напряжения. Занятия проводятся в мед­ленном темпе, с частыми минутами отдыха.

Механотерапевтические процедуры на­значаются в случаях, когда индивидуальная гимнастика

d

— 26 —

- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

_не дала полного восстановления функции: при тяжелых повреждениях и в поздние периоды лечения. Проводятся упражнения на маятниковых аппаратах Каро-Степанова и _на блоковых приборах. Работа на последних, ввиду более активных движений, дает очень хорошие результаты. Приборы очень просты, их легко сделать и применять в до­машней обстановке.

Реакция больного на лечение движени-е м. При лечении движением существенную роль играют следующие индивидуальные данные больного:

а) способность воспринимать и воспроизводить движе­
ние;

б) внимательное отношение больного к врачебным ука­
заниям, внимательное выполнение этих указаний;

в) состояние суставно-связочного аппарата больного:
природная гибкость и неотягощенность суставов хрониче­
скими заболеваниями.

Способность воспринимать и воспроиз­водить движения весьма неодинакова у разных людей. Конечно, движения, проводимые при лечении, несложны. Необходимая координация и трени­ровка приобретаются в процессе лечения.

В первый период лечения существенное значение имеет способность, уменье расслабить мышцы, снизить их тонус. Следует отметить, что у людей с высоким естест­венным мышечным тонусом хорошо развитой мускулату­ры мышцы расслабляются труднее. Это наблюдается глав­ным образом у людей тяжелого физического труда, уже Достаточно поработавших, т. е. между 30 и 50 годами. Лю­ди же с резко ослабленным мышечным тонусом, как, на­пример, пожилые женщины, под влиянием болевых ощу­щений, зависящих от травмы (иногда из боязни этих бо­лей), резко повышают мышечный тонус и поддерживают Мышцы в постоянном напряжении.

Болевые ощущения, зависящие от травмы, препятству­ют расслаблению мышц; необходимо научить каждого больного расслаблять свои мышцы, тем более что этим сразу снижаются болевые ощущения. Мы учим больных, показывая сначала соответствующие приемы на здоровой Конечности.

— 27 —

- Е. Ф. ДРЕВИНГ -

Учить больного расслаблению мышц можно следую­щим образом: поставить руку, оперев согнутый локоть на стол, кисть оставить свободно свешиваться. Больной не должен делать никаких активных движений кистью. Ес­ли вы слегка подталкиваете кисть вверх, она должна па­дать свободно. Можно показать такой прием, сначала под­держивая всю руку больного на весу и внезапно опуская ее. Рука с расслабленными мышцами падает, как только ее отпустят.

Только в единичных случаях не удается научить боль­ного расслаблять свои мышцы.

Второй прием, который больные должны усвоить, - это статическое напряжение мышц. Статическое нап­ряжение мышц мы показываем также на здоровой конечности. Предлагаем больному сделать рукой или но­гой полное напряжение мышц, не меняя положения суста­вов: учим делать напряжение при разогнутой и согнутой конечности. Это особенно ценно для упражнения мышц в неподвижных гипсовых повязках.

Большинство больных легко усваивает этот прием. При расслабленных мышцах мы проводим облегченные дви­жения в суставах с минимальным мышечным напряжени­ем. Статическое напряжение дает нам возможность повы­сить или сохранить мышечный тонус и укрепить мышцы, не делая движений в суставах, не изменяя положения ко­нечности.

Более или менее внимательное отношение больного к врачебным указаниям зависит, с одной стороны, от дове­рия к врачу и к системе лечения, с другой - от привычки больного внимательно или невнимательно относиться к самому себе. Простота приемов лечения движением сму­щает больных, но наступающее через несколько дней улучшение самочувствия и хороший вид больных, кото­рые прошли лечение, действуют успокаивающе.

Болевые ощущения могут появиться в первые-дни, или же более стойкие самостоятельные боли начинаются после третьей недели, когда наступает консолидация. Объем движения, который мог быть вполне хорошим до этого времени, уменьшается; движения становятся затруднен-

— 28 —

- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

нее. В этот период можно не так строго избегать болевых ощущений. Эти боли уменьшаются под влиянием движе­ний, тепловых процедур и гальванизации. Следует упраж­нять отстающие движения, т. е. заставлять работать наи­более ослабленные мышечные группы. Необходимо требо­вать по возможности четкого выполнения движений. В этот период часть движений проводится еще как облегчен­ные движения. Этот вторичный период болей наблюдается при большинстве переломов конечностей.

Главным препятствием к восстановлению движений сустава после травмы являются артритические измене­ния. Движение дает совершенно различные результаты при лечении перелома здорового сустава или суставов, пе­ренесших повторные приступы суставного ревматизма; неблагоприятно протекает лечение у людей, страдающих подагрой. Эти заболевания несравненно тяжелее отража­ются на течении суставных переломов, чем возраст боль­ного. У нас есть целый ряд больных в возрасте 60 лет и вы­ше, которые при тяжелом переломе локтевого или плече­вого сустава легко прошли лечение и у которых восстанов­ление движений в полном объеме произошло через 4-8 не­дель (рис. 5, 6).

Рис. 5. А-ва, 63 лет.

1 - внутрисуставной перелом нижнего эпифиза левого плеча с отрывом внутреннего мыщелка; 2 - через 2 месяца.

— 29 —

-Е. Ф.ДРЕВИНГ-

- ТРАВМАТОЛОГИЯ-

ИПЯГТ^~* ','""

—к^Й*:

-т-:

Рис. 5а и 56. Фотография через 5 недель после перелома. Движения в полном объеме.

Рис. 6а и 66. Фотографии Г-ан после лечения.

Рис. 6. Г-ан, 65 лет.

Надмыщелковый перелом нижнего эпифиза левой плечевой кости. Через месяц лечения движением полный объем

ТТ D TT VL- о тг т г -г¹*

движений.

— 30 —

- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

Глава II

Лечение переломов ключицы

При переломах ключицы в средней трети центральный отломок действием грудино-ключично-сосковой мышцы смещается кверху и кзади, периферический отломок оття­гивается тяжестью верхней конечности вниз и кпереди, а действием большой и малой грудных мышц несколько притягивается вперед.

Основным приемом, которым придается правильное положение отломкам ключицы, является оттягивание кнаружи и кверху ее периферического отломка. Это дости­гается приподниманием и оттягиванием кнаружи плеча. Для этого подводят овал в подмышечную впадину, при­крепляя его к туловищу и через здоровое плечо крахмаль­ными бинтами или гипсовой повязкой. Свободно свисаю­щая вниз рука может утомить больного; предплечье долж­но поддерживаться повязкой при согнутом и отведенном от туловища локте.

Больному разрешают, не спуская руки с овала, делать все движения, не требующие напряжения. Больной с пер­вых дней довольно свободно может поднимать руку до уров­ня плеча; первые дни он делает это при поддержке здоровой рукой, позднее вполне самостоятельно больной рукой.

Рекомендуются движения: 1) кисти и пальцев, 2) пред­плечья - пронация и супинация, 3) сгибание и разгибание локтя, 4) отведение и приведение всей руки на уровне плеч при: а) согнутом локте и б) разогнутом локте.

— 32-

Гимнастику необходимо делать 3-4 раза в день. Движе­ния 1, 2, 3 сделать по 10-20 раз каждое; после пяти дви­жений - пауза. Движения нужно делать четко, полной амплитуды, не торопясь. При движениях всей рукой с со­гнутым или разогнутым локтем надо делать по преиму­ществу отведение руки назад: приведение плеча вперед может сместить отломки. После каждых 2-3 дви­жений - небольшая пауза. Отведение согнутой и разогну­той руки повторить 15 раз, избегая болезненности при движениях.

Все движения проводятся не выше уровня плеча. Мно­гие больные без особого труда и болезненности могут под­нимать руку выше уровня плеча; этого не следует разре­шать. Такое движение легко может нарушить стояние от­ломков ключицы, так так при движении выше уровня плеча требуется содружественное напряжение мышц пле­чевого пояса соответствующей стороны. При движениях руки на уровне плеча опора на овал значительно облегчает движение, в то время как при поднимании руки выше уровня плеча вся тяжесть конечности поддерживается на­пряжением мышц.

Рука остается на овале в течение 3 недель. Движения выше уровня плеча надо начинать после снятия овала, первое время при поддержке и с помощью здоровой руки.

В более тяжелых случаях в течение 1-2 недель после снятия овала приходится назначать облегченные упраж­нения, как при высоких переломах плеча, и постепенно переходить на обычные вольные движения. Гимнастика применяется обычно не дольше 15 дней после снятия ова­ла и лишь в исключительно тяжелых случаях - до одного месяца. В некоторых случаях полный объем движений может быть достигнут уже через 5-6 дней после снятия овала.

Если в связи с другими повреждениями больному при­ходится лежать в постели, рука укладывается в положе­нии отведения с опущенным плечом - способ Куто (рис. 7).

Первые движения больной делает на горизонтальной плоскости постели.

Если репозиция и фиксация перелома ключицы были связаны с оперативным вмешательством, то после опера-

— 33 —

•> -Э— .,,,.

- ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

-Е.Ф.ДРЕВИНГ-

Рис. 7. Положение больного в постели при переломе ключицы с опу­щенной рукой. Способ Куто.

ции рука укладывается на отводящую шину или овал; первые занятия начинаются сейчас же после снятия швов. После операции сроки лечения движением несколько уд­линяются. Движения проводятся в той же последователь­ности.

При вывихе акромиального конца ключицы и разрыве ключично-акромиального (a.-acromio-clavicularis) сочле­нения рекомендуется сшивание этого сочленения; для людей физического труда эта операция является обяза­тельной. При несшитом ключично-акромиальном сочле­нении наблюдается резкое ослабление мышц, уменьше­ние объема всех мышц плеча и руки и ослабление всей ру­ки, хотя движения довольно скоро восстанавливаются почти в полном объеме. После сшивания лечение прово­дится так же, как после оперативного вмешательства при переломе ключицы. Сроки несколько удлиняются, так как нередко руку необходимо оставлять на отводящей шине до одного месяца.

Лечение переломов лопатки

При переломах шейки и тела лопатки целевая установ­ка покойного положения -устранить давление тяжести руки на лопатку. У ходячих больных

применяется абдукционная шина и гимнастика по типу, описанному при переломах ключицы; сроки удлиняются при тяжелых переломах.

Если в связи со множественностью повреждений боль­ной должен лежать в постели, то при переломе шейки и те­ла лопатки лучше всего положить руку в отведение на уровне плеча; в этом положении он может делать движе­ния рукой - сгибание и разгибание локтя в горизонталь­ной плоскости постели. Кроме того, следует сделать блоко­вую установку, которая, поддерживая руку за кисть, при вертикальном стоянии предплечья давала бы возмож­ность ротационных движений плечевого сустава. Для за­живления переломов лопатки значительно благоприятнее положение больного на щите, так как лопатка должна ле­жать на ровной плоскости. Больной кладет на подушку только голову, плечи должны опираться на матрац. Когда больной начинает садиться и ходить, движения проводят, как при переломах ключицы, но допускаются движения руки вперед на горизонтальном уровне плеча.

ЧК.

J

:•££%*

Рис. 24.Ч-ова, 35 лет.

Очень незначительный отрыв костной ткани большого буг­ра левой плечевой кости, длительное ограничение движе­ний. Поступила после 17 дней, лечилась 2 месяца.

g&-: f.^- s*>j

• •"• -rJx

Рис.25.С-на, 32лет.

Вывих и перелом большого бугра правой плечевой кости. Лечение движением. 1 - непосредственно после перелома сделана репозиция вывиха; 2 - через месяц лечения.

— 64 —

Рис.25а и 256. Через 2 месяца 10 дней после перелома полный объем движений.

В некоторых случаях при вправлении вывиха большой бугор становится на место, но это не всегда бывает так. На Рис. 26, который представляет собой зарисовку с рентгена, ^ы видим: 1) вывих и отрыв большого бугра, 2) вывих ^ВпРавлен, большой бугор не встал на место, 3) через 1 ме-^СяЧ после начала лечения движением - нормальное стоя-^айе большого бугра. Сокращение мышц, окружающих су-^Став, ставит отломки на место и одновременно мешает об­разованию избыточной мозоли там, где она мешает функ-

— 65 —

-Е.Ф.ДРЕВИНГ-

- ТРАВМАТОЛОГИЯ-

Рис. 26.Д-н, 45 лет.

1 - вывих и перелом большого бугра; 2 - после репозиции; 3 -через 1 месяц после лечения движением.

ции. Это наблюдение подтверждает, что движения не ме­шают прикреплению оторванного большого бугра.

После вывиха плечевого сустава особенность гимнасти­ки состоит в том, что нужно гораздо раньше начинать дви­жения с подъемом руки выше горизонтали. Проводятся обычные маховые и облегченные движения, но уже с 6-10-го дня нужно поднимать руку выше уровня плеча с помо­щью здоровой руки и рекомендовать класть руку в отве­денное положение в покое.

Переломы головки и хирургической шейки плеча, как правило, не госпитализируются. Они могут проходить все лечение амбулаторно, под наблюдением кабинета лечеб-ной физкультуры.

Только в случаях тяжелого общего состояния непосред­ственно после перелома, больших ушибов, сопровождаю­щих перелом, больных следует госпитализировать на 4-5 дней.

Переломы локтевого сустава

Переломы	Всего	Результаты	Сред-
	прове-	хорошие	удовлетво-	неудовле-	ний
нижнего эпифиза плеча	ренных	(полный объем дви-	рительные (50-160)	творитель­ные (объем	срок лече-
		жений)		движений	ния (в
				меньше	неде-
				100)	лях)
Fracture				__
supracondylica
superior
Fractura T. Y.
combinatae
Fractura				—
supracondylica
inferior
Fractura
diacondylica
Fractura
epicondylica
intern!
Fractura
epicondylica
extern!
Fractura				_
. epicondylica
intern! extern!
Fractura			_	—
condyli intern!

— 70 —

Наши рекомендации

Fractura
condyli extern!
Fractura
eminentiae
capita tae et
trochleae
		114 = 76%	32 = 21,3%	4=2,7%	—
Переломы
верхних
эпифизов
костей