Благотворный эффект заблаговременного предупреждения и информации о том, как справляться с трудностями

В то время как эффект плацебо (как прямой, так и обратный) представляет собой результат неверного информирования, зачастую доступ именно к верной информации — к той, которой врачи делятся иногда столь неохотно, — определяет самочувствие пациента и скорость его выздоровления. В 1958 г. Ирвинг Джейнис (I. Janis) опубликовал интереснейшие результаты одного опроса, посвященного стрессу у пациентов хирургической клиники и путям совладания с ним. Этим результатам было суждено проторить дорогу для глобальных изменений в медицинском мышлении и подходе к выхаживанию больных.

В то время было совершенно нормальной практикой как можно меньше говорить пациентам о процедурах, которым те должны подвергнуться, а также о конкретных неприятных чувствах и конкретных симптомах, которые они могли бы при этом испытывать. В некоторых случаях подобное нежелание делиться информацией могло отражать безразличие врача либо его нежелание «тратить время на реверансы». Однако подобная практика оправдывалась и на том основании, что пациента не стоит беспокоить раньше времени, поскольку «достаточно скоро» он и сам сможет узнать о неудобствах, сопряженных с лечением либо его последствиями. Иногда для оправдания утаивания информации врачами использовался один из вариантов представления об эффекте плацебо. Утверждалось, что если пациенту слишком много рассказывать о возможных осложнениях или побочных эффектах, они у него неизбежно появятся, создавая тем самым проблемы как для него самого, так и для врача.

Результаты, полученные Джейнисом, полностью опровергают данное утверждение. Он обнаружил, что пациенты, сравнительно хорошо информированные о послеоперационных ощущениях и реакциях (в силу более полных и ясных объяснений врача либо потому, что лучше поняли и запомнили эти объяснения), отличались более быстрой послеоперационной реабилитацией, чем сравнительно плохо информированные пациенты.

Хотя подобные результаты и могли вызвать удивление у некоторых медиков, однако для современных психологов они не представляют собой ничего особенно неожиданного. К настоящему времени имеется уже значительный список экспериментальной литературы, свидетельствующей о том, что когда животные или люди подвергаются воздействию электрошока или другого болезненного стимула, они, получая предупреждение в форме четкого сигнала, испытывают меньше страданий и более эффективно с ними справляются (Glass & Levy, 1982; Reim, Glass & Singer, 1971). Сам Джейнис также предвидел свое основное открытие, исходя из того соображения, что заблаговременное предупреждение поможет по крайней мере некоторым пациентам подготовиться к преодолению страха, беспокойства и ощущения беспомощности, связанных с хирургической операцией и послеоперационным периодом. Другие теоретики, находившиеся под влиянием работ Шехтера об ошибочной атрибуции эмоций (рассмотренных в гл. 3), утверждали, что заблаговременное предупреждение уменьшает склонность пациентов проявлять беспокойство по поводу значения возникающих у них симптомов, постоянно выяснять, «все ли у них в порядке» либо, и того хуже — воображать себе пугающие причины своих необъяснимых телесных проявлений, формируя тем самым классический порочный круг, в котором неуверенность и тревожность обостряют физическую симптоматику. Еще одна группа теоретиков подчеркивала, что предоперационный инструктаж может побудить пациентов задуматься о том, каким конкретным способом можно было бы обойтись с неприятными или вызывающими смущение симптомами (поносом, рвотой, болью при мочеиспускании) и подготовиться к обсуждению со своими врачами или медсестрами этих симптомов, а также возможных способов их устранения.

Появившаяся в последующие десятилетия обширная литература, посвященная эффекту заблаговременного предупреждения, не позволяет рассматривать по отдельности все эти разнящиеся объяснения того, что является теперь уже вполне документально подтвержденным феноменом. И хотя целая серия исследований подтверждает, что и заблаговременные предупреждения, и конкретные советы о способах устранения неудобств могут пойти пациенту на пользу, ученые далеко не всегда сходятся в том, какого рода информация обладает наибольшей важностью, каким пациентам и какая именно информация оказывает наибольшую помощь, или даже в том, какие именно преимущества это может с наибольшей вероятностью принести. Однако то, что эта литература действительно демонстрирует — так это масштабы потенциальных выгод, как для пациентов, так и для работников здравоохранения. Последовавшее вскоре после корреляционного исследования Джейниса оценочное исследование наглядно показывает, насколько велики могут быть подобные выгоды.

Это исследование было необычайно тщательно и основательно продумано четырьмя врачами-терапевтами (Egbert, Battit, Welch & Bartlett, 1964), решившими исследовать процесс реабилитации пациентов, перенесших локальное хирургическое вмешательство в брюшную полость. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: контрольную группу, в которой пациентам не сообщалось ничего конкретного о последствиях хирургического вмешательства (за исключением, пожалуй, минимальных сведений, сообщаемых обычно любому пациенту), и группу «особого внимания», членам которой перед операцией анестезиологи сообщали информацию двоякого рода. Одна информация касалась послеоперационных болей. Пациентов заверяли, что чувствовать боль после операции на брюшной полости совершенно нормально. Их предупреждали также о том, где они могут почувствовать боль, насколько она может быть сильной и продолжительной. Другая информация имела отношение к действиям, необходимым для того, чтобы справиться с последствиями операции. Пациенты группы «особого внимания» узнавали о том, что послеоперационные боли бывают вызваны мышечным спазмом в районе хирургического разреза и что они сами могут сделать эти боли более терпимыми, просто расслабив соответствующие мышцы. Этих пациентов обучали также методике расслабления посредством глубокого брюшного дыхания и объясняли, как можно изменить положение тела, не напрягая брюшные мышцы. Кроме того, анестезиологи повторяли им все это заново во время дневного обхода непосредственно после операции, а также на следующий день.

Первым примечательным результатом данного исследования было сокращение количества болеутоляющих наркотических препаратов, затребованных пациентами и выданных медицинскими сестрами с разрешения дежурного врача. (При этом по счастливой случайности ни медсестры, ни хирурги не знали, какие именно пациенты отнесены к контрольной, а какие к экспериментальной группе. Пациентам же вообще не сообщалось о том, что они принимают участие в эксперименте.) В день операции обе группы запросили и получили приблизительно равное количество морфина. Однако на следующий день пациенты из контрольной группы запросили обезболивающих на 50% больше, чем участники группы «особого внимания». Дозировки препаратов начали затем сокращаться в обеих группах, однако в каждый из четырех последующих дней пациенты из контрольной группы требовали по крайней мере вдвое больших доз, чем пациенты, пользовавшиеся «особым вниманием».

Кроме того, исследователи показали, что данное различие имело место не просто потому, что пациенты из группы «особого внимания» выказывали большую готовность переносить дополнительные страдания. Субъективные самоотчеты об испытываемой боли, равно как и количественные характеристики физического и эмоционального состояния пациентов, данные сторонними наблюдателями, показали, что пациенты группы «особого внимания» испытывали несколько меньшие страдания, чем их товарищи по несчастью из контрольной группы.

Другой значимый результат данных исследований подчеркивает различия между участниками двух разных групп в отношении послеоперационной реабилитации. Хирурги, которые, как необходимо напомнить, не знали о том, какие пациенты отнесены к контрольной, а какие — к экспериментальной группе, выписывали пациентов из группы «особого внимания» в среднем на три дня раньше, чем пациентов из контрольной группы. Достигнутая за счет небольшого количества информации экономия (как с точки зрения человеческих страданий, так и в непосредственном денежном выражении) поистине достойна упоминания (см. также Healy, 1968; Johnson & Leventhal, 1974; Leventhal, Brown, Shacham& Engquist, 1979).

Как и большинство ярко проявляющихся феноменов, эффект заблаговременного предупреждения может быть обусловлен множеством причин. Эгберт и его коллеги рассматривали свои программы по предоперационному информированию пациентов как попытку вызвать «активный эффект плацебо» — эффект, обязанный своим существованием не просто удовлетворению, испытываемому пациентами от того, что кто-то проявляет к ним внимание и пытается помочь, и не только их оптимизму по поводу того, что облегчение наступит очень быстро, а скорее их убежденности в том, что они более не являются беспомощными и владеют информацией и приемами, позволяющими оказывать себе помощь самостоятельно. Изменения взглядов пациентов на собственное положение можно достичь, сделав их более знающими и соответственно менее зависимыми, ранимыми и подверженными необоснованным страхам. Этого можно достичь также, вооружив их конкретными способами облегчения боли путем релаксации в ходе лечебных процедур или даже путем придания телу более удобного положения. Наконец, возможно, свою роль играет также и процесс атрибуции. Больной, знающий о том, что его ожидает, вряд ли будет полагать, испытывая боль или привычные телесные симптомы, что что-то происходит не так.