Период обучения пользованию протезами верхних конеч-

ностей.Основной задачей этого периода является выработка новогодинамического стереотипа, который формируется в результате обра-зования условно-рефлекторных связей. Основываясь на данном по-ложении, можно способствовать повышению функциональности про-тезирования, целенаправленно формируя соответствующие динамические стереотипы, например, самообслуживания, освоения бытовых и трудовые операций и т д. Обучение считается закончен-ным, когда движения доведены до автоматизма.

Следует отметить, что формирование навыков пользования тро-тезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии. При обучении пользованию протезами верхних конечностей наиболь-шего внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдаются компенсаторные движения, которые в дальнейшем ис-правляются с большим трудом.

Особое значение занятия физическими упражнениями имеют для детей-инвалидов, перенесших ампутации обеих верхних конечностей, когда стоит задача максимального овладения функциональными воз-можностями искусственной конечности. После ампутации ОДНОР ко-нечности в большинстве случаев протез играет вспомогательную роль, поскольку сохраненная конечность компенсирует двигательные функции.

В методике обучения пользованию протезами верхних конечно-стей соблюдается определенная последовательность. В первую очередь осваиваются движения в проксимальных шарнирных соединениях протеза, например в локтевом шарнире протеза плеча, затем в дис-тальных шарнирах, в частности открытие и закрытие кисти. После ампутации обеих верхних конечностей на уровне одного и того же сегмента (на уровне плеч, предплечий) ведущим, т.е. выполнякщим наиболее специализированные и точные действия, является правый протез (у правшей). После ампутации различных сегментов ведущим считается протез конечности, усеченной на более дистальном уровне.

Процесс обучения начинается с освоения навыков надевания протезов Следует помнить, что после вычленения конечностей в плечевых суставах для этого требуется посторонняя помощь. В ос-тальных случаях надевание производится самостоятельно, разлрчны-ми способами. При дефектах обеих верхних конечностей прстезы можно надевать поочередно, при этом сначала надевается протез на

396 Частные методики адаптивной физическойкультуры

более длинную культю, затем на более короткую. Можно надеватьоба протеза одновременно.

Следующим этапом при пользовании протезом плеча с тяговой системой управления является обучение сгибанию и разгибанию в локтевом шарнире, фиксации предплечья по отношению к плечу под различными углами, сгибанию, раскрытию и закрытию кисти, пассив-ной ротации кисти (в области сочленения кисти с узлом предпле-чья), а в протезах предплечья с тяговой системой управления — раскрытию и закрытию кисти, в некоторых конструкциях — фикса-ции пальцев в раскрытом положении, пассивной ротации кисти.

Обучение пользованию протезами при дефектах обеих конечно-стей производится как раздельно, так и вместе. Первые занятия по освоению протезов проводятся индивидуально. Сроки и результаты обучения зависят от состояния культи, уровня ампутации, качества изготовления и подгонки протезов, возраста и общего состояния ре-бенка, его целеустремленности и сознательного отношения.

В послеоперационном периодепосле ампутациинижних ко-нечностей занятия физическими упражнениями начинаются на следу-ющий день после операции. Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах сохранен-ных конечностей и позвоночника. Послеоперационная гимнастика спо-собствует профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмоний), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. При отсутствии противопоказаний разрешается переход в положение сидя на кровати на 2—3 мин с помощью медицинского персонала, повороты на бок и др. С 3—4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивает-ся подготовка к вставанию. Пребывание в положении сидя разреша-ется 3—5 раз в течение дня по 10—15 мин. После односторонних ампутаций нижних конечностей разрешается вставание с опорой на костыли, перемещение с кровати на кресло-коляску, передвижение на ней в пределах палаты. При подборе гимнастических упражнений в послеоперационном периоде должны учитываться общее состояние, уровень и способ ампутации, причина ампутации, наличие осложнений и т.д. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной ко-нечности и упражнения в статическом режиме применяются со 2—3-го дня. Эти упражнения способствуют уменьшению послеопера-ционного отека и увеличению подвижности в суставах.

Выполнение упражнений для развития способности к равнове-сию и профилактики нарушений осанки начинаются после перехода в положение стоя на здоровой ноге. Первые 2—3 дня занятия продолжительностью 7—10 мин проводятся по 2—3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15—20 мин.

Глава 7

На 5—6-й день после операции двигательная активность расши-ряется с целью подготовки к ходьбе. В этот период для детей с дефектами нижних конечностей должны быть подобрань. костыли. Следует отметить, что неправильное пользование костылями небла-гоприятно влияет на освоение ходьбы, задерживает формирование двигательного навыка, искажает походку, а также может явиться при-чиной парезов верхних конечностей вследствие сдавления сэсудис-то-нервного пучка в подмышечной впадине. При пользовании кос-тылями опора должна осуществляться главным образом на кисти, ограничивая опору на подмышечные впадины. Поэтому при подборе костылей, кроме их длины, большэе значение имеет высота располо-жения рукоятки, котарая определяется путем измерения расстояния от большого вертела до пола или от кисти (основания пятого паль-ца) до пола при согнутом локтевом суставе под углом 130—140°. Длина костылей определяется в положении стоя или лежа на ров-ной поверхности, измерением расстояния от подмышеч-юй впади-ны до пола (если лежа — до подошвы). Пользуясь костылями, необходимо сохранять правильную осанку. После подбэра косты-лей начинается обучение ходьбе, которая, как правило, осваивается

быстро.

После снятия швов выполнение физических упражнений долж-но способствовать:

1) восстановлению оптимальной подвижности во всех ссхранен-ных суставах усеченной конечности, мобилизации максимальной под-вижности в суставах сохраненной конечности и позвоночника;

2) развитию динамической и статической силы мышц, мышеч-но-суставной чувствительности усеченной конечности, совериенство-ванию равновесия, стоя на одной ноге и координации движений верх-них и нижних конечностей;

3) формированию навыка хсдьбы с опорой на костыли с одно-сторонними дефектами нижних конечностей, правильной осанки, под-

готовке к предстоящему протезированию.

В период подготовки к протезированиювсе подготовитель-

ные мероприятия строятся в соответствии с характерными клини-ческими и анатомо-функциональными особенностями двигательного статуса ребенка и направлены на возможно полную компенсацию и восстановление нарушенных двигательных функций.

Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики фор-мирования тугоподвижности в суставах иконтрактур.

1. Движения усеченной конечностью в различных направления

в положениях лежа, сидя и сто?.

398 Частные методики адаптивной физической культуры

2. Отведение и приведение, сгибание и разгибание культи при наличии дополнительного сопротивления со стороны методиста или

в виде мешочка с песком, подвешенного мяча, эластичного бинта, закрепленного на здоровой ноге, и др. в положении лежа, сидя и стоя.

3. Скрестные движения культей в положении стоя (после ампу-тации одной нижней конечности), лежа на спине, сидя на стуле или гимнастической скамейке, лежа на боку.

4. Приведение культи с сопротивлением.

5. Круговые движения культей в тазобедренном суставе.

6. Сгибание и разгибание культи в коленном и тазобедренном суставах, упражнение «велосипед».

7. Удары культей по подвешенному воздушному шару, надувно-му или кожаному мячу, сидя или стоя.

Одновременно с гимнастическими упражнениями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах методом руч-ной редрессации — разработка движений в суставах методом пас-сивного увеличения эластичности мышц. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная ко-нечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур — в положении лежа на стороне сохраненной конечности. При сгиба-тельно-отводящих контрактурах ребенок лежит на спине, редресси-рующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе ред-рессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз ребенка к поверхности кушет-ки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществля-ет разгибание в тазобедренном суставе.

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастически-ми упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях — лежа на живо-те, на спине, сидя. После их завершения целесообразно достигнутый результат закрепить с помощью различных фиксаторов (ортезов). Устранение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физио-терапией, в частности тепловыми процедурами.

При коротких культях бедра внимание акцентируется на разги-бании и приведении, так как развиваются сгибательные и отводящие контрактуры. При отведении культи назад, во избежании движений таза и туловища, необходима фиксация таза в положении лежа на животе мешочками с песком или путем ограничения движений ме-тодистом.

Глава7

Упражнения для улучшения функционального состояния мышц культи, развития ее динамической и статической

силы. С целью улучшения функциональных возможностей усечен-ных мышц культи используется фантомно-импульсивная гимнастика, основным содержанием которой являются упражнения с изометри-ческим напряжением мышц путем мысленного востроизведения дви-жений отсутствующим сегментом конечности. В процессе мыслен-ного воспроизведения движений напряжение мьшц культи может сопровождаться движением в соответствующих суставах сохранен-ной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика способствует улучшению крово- и лимфообращения, обменных процессов в усе-ченных мышцах, развитию способности к дифференцированию мы-шечных усилий. При выполнении упражнений необходимо добивать-ся максимального напряжения мышц и его удержания в течение 2—3 с с последующим расслаблением. Попеременно осваиваются напряжение и расслабление мышц-антагонистов, а также напряже-ние усеченных мышц культи в сочетании с движенниями всей конеч-ностью в различных направлениях. Фантомно-импульсивная гимна-стика проводится, как правило, в заключительно! части занятия в течение 5—10 мин, а также ежедневно 3—4 раза в день по 10—12 повторений для каждой мышечной группы.

Для развития силы мышц, окружающих тазобедренный и колен-ный суставы, упражнения выполняются в положении лежа, сидя или стоя. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движе-ний, так как это облегчает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышешые группы необ-ходимо осуществлять после ампутации обоих бедеэ, сочетая разгиба-ние с приведением и внутренней ротацией бедра После ампутации на уровне голени необходимо развивать силу мьшц разгибателей и сгибателей коленного сустава. Внимание акцентируется на тех дви-жениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, пос-ле ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе гроизвольно увели-чивают напряжение сгибателей голени и расслабление икроножной мышцы; при сгибании в коленном суставе прошводят сокращение икроножной мышцы. Движения выполняют поочередно каждой куль-тей. После ампутации на уровне стопы большое зяачение имеет фан-томно-импульсивная гимнастика. Например, после ампутации по Шарпу или Гаранджо она заключается в изометэическом напряже-нии мышц культи, имитирующих сгибание и разгиэание пальцев. При

⁴⁰² Частные методики адаптивной физической культуры

7. Развитие способности к ориентированию в пространстве, рав-новесия и вестибулярной устойчивости.

Процесс обучения ходьбе на протезах начинается с овладения навыком его одевания и привыкания к нему.

При обучении ходьбе на протезе голени необходимо освоить специальные приемы сокращения икроножной мышцы в фазе пере-носа и расслабления ее в фазе опоры на протезированную конеч-

ность, что способствует правиль-
ному удержанию протеза на куль-
те, улучшению регионального кро-
вообращения и т.д. (рис. 7.1).
Кроме того, в фазе опоры обуча-
ют сокращению сгибателей ко-
ленного сустава (рис. 7.2). При
обучении ходьбе на протезе го-
лени разделение на этапы, как это
делается	после ампутации на
уровне бедра, не имеет четких
границ. На первом же занятии
дети обучаются удержанию вер-	Рис.7.1. Обучение ходьбе на
тикальной позы и ходьбе. Так	протезе голени в параллельных
как сохранен коленный сустав —	брусьях
это позволяет легко и быстро в
течение 5—6-ти дней освоить уп-
равление	протезом.

[лава 7

последующих этапах, а упражнения для развития равновесия и ус-тойчивости на протезированной конечности больше применяются на Етором этапе. На первом этапе основное внимание уделяется обуче-нию равномерному распределению веса тела на обе конечности и удержанию вертикальной позы, на втором этапе — обучению управ-лению протезом, на третьем этапе — обучению координирований ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.

Первый этап.Начинается с момента получения протеза. Цель —сформировать умение удерживать вертикальную позу и переходить из положения сидя в положение стоя.

Частные задачи

1. Создать представление о рациональном способе передвиже-ния на протезе.

2. Обучить равномерному распределению веса тела на обе ко-нечности в положении стоя у неподвижной опоры.

3. Добиться устойчивости вертикальной позы в положении стоя.

4. Обучить переходу из положения сидя в положение стоя и обратно.

5. Добиться перехода из положения стоя у неподвижной огоры

в положение стоя без дополнительной опоры.

Примерные упражнения

1. Стоя у опоры перенос веса тела с одной ноги на другую,

2. Стоя у опоры перенос веса тела вперед и назад с приподни-

манием ног от пола.

3. Стоя у опоры сгибание и разгибание ног в коленном сусгаве

Обучение пользованию про-тезом бедра можно разделить на три этапа, каждому из которых соответствуют частные задачи, способствующие достижению цели этапа. Однако решение не-которых частных задач осуществ-ляется на протяжение всего пе-риода обучения. Так, упражнения для адаптации мягких тканей культи к приемной гильзе проте-за и для развития равновесия выполняются на всех этапах, с той или иной степенью акцента на них. Например, на первом этапе

упражнения для адаптации тканей занимают большее место, чем на

Рис.7.2. Обучение своевременномупереносу веса тела с протеза голени на здоровую ногу

(шарнире).
4.	Маховые движения конечностью вперед-назад стоя боком у
опоры.
5.	Повороты и наклоны туловища стоя боком у опоры.
6.	Равновесие на левой-правой ноге стоя боком у опоры.
7.	Стоя лицом к опоре, выполнение приставных шагов вправо-влево.
8.	Стоя лицом к опоре имитация ходьбы, не поднимая передний
отдел	стопы от пола.
9.	Стоя лицом к гимнастической стенке, имитация ходьбы по
лестнице (поочередная постановка ног на рейки).
10. Стоя без опоры перенос веса тела с ноги на ногу.

Второй этап.Критерием перехода ко второму этапу обученияюдьбе является способность удерживать равновесие на протезиро-ванной конечности при сохранении правильной осанки в течение 2—3 с. Цель этапа — сформировать умение ритмичной ходьбы в двухопорной фазе шага. Элементы шага включают: сгибание колен-ного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусствекной

	Частные методики адаптивной физической культуры

выполнении упражнений максимальное напряжение мышц следует чередовать с их расслаблением.