Социально-психологические аспекты использования неречевой деятельности при афазии

Несмотря на проведение описанной выше специальной работы с больнымпо устранению расстройств неречевых функций, сопутствующих афазии, в резидуальной стадии заболевания остаются значимыми социально-психологические проблемы, связанные с вызванными болезнью изменениями социального статуса больного.

Для решения этих проблем недостаточно продолжения медикаментозной терапии и различных форм восстановительного обучения, столь важных на более ранних стадиях реабилитации. Становится необходимым целый ряд дополнительных социально-психологических реабилитационных мероприятий, К ним относятся и такие, которые непосредственно связаны с использованием неречевой деятельности больных, в частности, специальные виды занятий с применением предметно-практических операций и средств невербальной коммуникации. Эти направления восстановительного обучения имеют свою специфику в зависимости от типа учреждения, где они проводятся (стационар, поликлиника, дневной стационар), однако методологические принципы остаются теми же.

Каждый из видов работы (занятия с использованием предметно-практической деятельности и занятия с применением средств невербальной коммуникации) может быть направлен одновременно на решение нескольких восстановительных задач:

1. Преодоление расстройств мануального («ручного») и конструктивного праксиса как на конкретном, предметном уровне (предметно-практическая деятельность), так и на символическом, знаковом (исполнение жестов, рисование пиктограмм);

2. Овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно лишь при определенной степени восстановления неречевых функций разных модальностей;

3. Профдиагностика и профориентация больного на будущее;

4. Расширение рамок коммуникации с окружающими.

Занятия с использованием предметно-практической деятельности³

Одним из наиболее эффективных видов групповых занятий, направленных на преодоление расстройств неречевых функций, являются занятия с использованием предметно-практической деятельности, которая включает различные виды трудовых и бытовых операций. В условиях практической деятельности с предметами формирование гностических и праксических функций происходит в наиболее естественных и мотивированных условиях, поскольку каждый вид деятельности подразумевает достижение определенного конечного результата, позволяющего судить о ходе восстановительных процессов.

В группу включаются больные со средней и легкой степенью выраженности речевого дефекта, для которых расстройства гнозиса и праксиса более значимы, чем нарушения речи. Именно они препятствуют профориентации больного на будущее, проведению терапии занятостью, нормализации поведения больного в быту. Преодоление нарушений неречевых функций у данного контингента больных способствует решению их основных жизненных проблем.

Занятия с применением предметно-практической деятельности проводятся с теми больными, у которых речевой дефект выражен грубо, вплоть до полного отсутствия собственной речи. а состояние гностико-праксической деятельности без грубых изменений. В этих случаях на передний план выступают задачи восстановления речевой функции, и предметно-практические операции служат в основном средством для стимуляции речи.

Кроме того, следует помнить, что работа по устранению нарушений неречевых функций, сопровождающих афазию, неизбежно протекает в тесной связи с работой по восстановлению речевой функции больного. При этом в разных формах работы вербально-невербальные взаимодействия складываются по-разному. Так, обучение больных тем предметно-практическим или иным (бытовым и трудовым) операциям строится не только на показе конкретных действий, составляющих данный вид деятельности, но и на вербальных инструкциях и описаниях. Использование средств невербальной коммуникации (жест, мимика, пиктограмма) способствуют растормажи-ванию экспрессивной речи больных. В конечном итоге вербальные и невербальные пути компенсации нарушенных функций направлены на достижение глобального результата— восстановление высшей психической деятельности больного как речевой, так и неречевой.

Основной формой указанных занятий являются групповые занятия. Последние не заменяют индивидуальной работы с больным, но являются чрезвычайно важным разделом восстановительного обучения, имеющим свои несомненные преимущества. Коллективная форма занятий обеспечивает пребывание больного в той социальной среде, которая способствует активизации его личности в целом, расширяет рамки коммуникативных возможностей. Групповые занятия позволяют больному в наиболее благоприятных условиях общения применить те навыки, которые он получил на индивидуальных занятиях. Это облегчает впоследствии решение более широких задач речевой коммуникации.

Используются следующие виды деятельности: лепка из глины и пластилина, рисование, выжигание по дереву, конструирование, различные виды рукоделия, изготовление изделий из природного материала, бытовые действия и т.п.

Выбор видов деятельности обусловлен: 1) художественно-эстетической направленностью, обеспечивающей благоприятный эмоциональный фон занятий; 2) широкими возможностями растормаживания и стимулирования бытовой лексики, связанной с содержанием того или иного вида деятельности, поскольку у людей с окончательно сформированной речью упрочена связь «предмет— слово»; 3) доступностью этих работ для каждого из больных;

4) возможностью использования максимального числа путей компенсации нарушенных функций за счет включения запасных афферентаций (слуховой, зрительной, тактильной и т.д.).

Методически обучение строится по принципу постепенного овладения технологией того или иного вида деятельности и параллельного стимулирования речи в импрессивном и экспрессивном вариантах в соответствии с заранее подобранным к каждому занятию лексико-фразеологическим материалом.

Программы занятий на курс обучения содержат:

1. Операциограммы, включающие описание последовательности операций, составляющих данный вид деятельности;

2. Пассивный и активный словарь, а также фразеологический материал (обиходный и связанный с конкретным видом деятельности);

3. Диалоги, в том числе и для «ролевых игр», направленные на максимальную автоматизацию полученных речевых навыков, способствующих социальной адаптации больного;

4. Таблицы для чтения со словами и фразами, отрабатываемыми устно.

Весь материал располагается в порядке возрастающей сложности, каждое задание рассчитано на компенсацию, предусматривающую привлечение различных возможных афферентаций (опора на сохранные анализаторы). Например, повышение общего восстановительного эффекта достигается за счет:

1) активизации целенаправленной деятельности больного;

2) расширения рамок компенсации (полимодальный характер предметно-практической деятельности, требующей одновременного участия зрения, слуха, осязания и т.д.);

3) овладения бытовыми и трудовыми навыками;

4) оречевления производимых больным операций различных видов предметно-практической деятельности;

5) естественного характера коммуникации;

6) обращения к эстетически значимым видам деятельности. Операциограммы по каждому виду деятельности включают разделы, которые характеризуются такими параметрами, как:

1) набор элементов, составляющих операцию в целом; 2) характер деятельности в каждом из элементов; 3) психофизиологические функции, обеспечивающие выполнение элементов данной операции.

Такое членение предметно-практического (трудового или бытового) действия позволяет осуществить дифференциальный подход к обучению больных. Становится возможным прослеживание состояния каждого из трех выделенных разделов и определение путей коррекции нарушенного звена.

Приведем пример описания операциограммы выжигания по дереву:

Элемент операции	Характер деятельности	Психофизиологиче­ская функция
1. Знакомство с материалом	Определение на ощупь гладкости фанеры	Тактильный и зрительный контроль
2. Выбор образца для выжигания	Детальное различение фигуры и фона	Восприятие формы и ее анализ
3. Копирование образца	Отображение контура и деталей на фанере	Выполнение координированных движений для воспроизведения формы объекта
4. Проверка годности инструмента	Понимание кинематической схемы прибора	Элементы технического мышления
5. Определение последовательности приемов и плана действий	Подбор информации и построение плана работы	Перевод действия в мыслительный план и членение операций на приемы
6. Выжигание ос­новного контура предмета	Сочетание соразме­ренных мышечных усилий со зрительным контролем эффекта деятельности	Идеомоторные уси­лия под контролем зрительного воспри­ятия
7. Вторичный анализ структуры образца для выделения «курсивных» признаков	Вычленение признаков формы, подлежащих выделению	Художественное восприятие формы и выделение признаков, подчеркивающих фигуры
8. Отделочные операции по раскраске и лакировке готового изделия	Восполнение контурных очертаний раскраской и общая отделка	Детальное восприятие и сличение образца с готовой формой
9. Окончательный зрительный контроль	Оценка соответствия мысленного представления реальному изложению	Глобальное восприятие формы в соответствии с образцом

На начальном этапе проводится беседа, разъясняющая больным необходимость данного вида работы. Подчеркивается, что выполнение действия, например, по выжиганию, будет способствовать более быстрому восстановлению движений и речи. Даются пояснения, что в работу вовлекается «больная» рука, возникает необходимость спросить или попросить что-либо у других больных, ответить на их вопросы, вопросы логопеда. Отмечается, что обучившись выжиганию, больные приобретут умение сделать красивую вещь, которую можно повесить в комнате, подарить родным и близким.

Последующие беседы содержат разъяснения специфики операции выжигания. Сообщается, что основным материалом для этого вида труда является фанера, даются сведения о том, в каких отраслях хозяйства она применяется, из чего получается, из каких пород дерева, как определяется качество фанеры, обсуждается качество фанеры, пригодной для выжигания.

При изготовлении первых изделий дается установка на запоминание способа действия.

Используются различные внешние опоры в виде привычных графических схем, рисунков, отображающих действие. Предлагается выполнить действие пантомимически, без предмета. Все это способствует преодолению расстройств апраксического характера. Для разработки подвижности паретичной руки проводится постоянное вовлечение ее в работу.

Для устранения нарушений зрительного, цветового и других видов гнозиса больным предъявляются рисунки, предметы, изображения деталей предметов. Проводится подробный анализ конфигурации зрительного образа с вычленением функциональных признаков, а также анализ особенностей размера, цвета и пр. Используется тактильный канал восприятия различных параметров образа.

Впоследствии в результате автоматизации того или иного способа действия, действие в целом ускоряется. Возникает постепенное гармоничное сочетание скорости работы и точности при постоянном контроле сознания. Число внешних опор постепенно сокращается. Осуществляется интериоризация— перенос действия в мыслительный план.

Необходимость выработки координированных действий, которые составили бы единый процесс, соответствующий определенному виду деятельности, позволяет выработать необходимые переключения, устраняет расстройства конструктивнойдеятельности,укрепляет способность к симультанному синтезу и т.д.

Тот факт, что предметно-практическая деятельностьимеет определенное содержание и заранее планируемый результат, служит главной семантической опорой, которая позволяет осуществить гностико-праксический тренинг на предметном уровне. Это в значительной мере облегчает перевод действия на символический уровень для завершения процесса восстановления того или иного вида гнозиса и праксиса.

Оречевление процесса выжигания предполагает: 1) инструкции, вопросы и пояснения логопеда; 2) ответы больного или вопросы логопеду по ходу трудовой деятельности.

Используется конкретный словарный материал, соответствующий, с одной стороны, специфике нарушения речевой или других высших психических функций, а с другой, характеру предметно-практической деятельности. Вербальный материал, сопровождающий операциограмму, представляет собой развернутое описание того или иного трудового процесса.

Инструкции и пояснения логопеда должны отражать специфику трудового процесса, быть четкими и понятными больным. Последнее требование предполагает варьирование речевых формулировок по степени сложности (в зависимости от степени выраженности дефекта речи больного). Требования к речевой продукции больного зависят от формы афазии, а также от речевых возможностей больного на данном этапе восстановления. Ниже представлено возможное речевое взаимодействие логопеда и больного:

Вопросы логопеда	Возможные ответы больного
С каким материалом мы будем работать?	Мы будем работать с фанерой.
Из чего делают фанеру?	Фанеру делают из дерева.
Какого размера нужна фанера для выжигания?	Нужны куски фанеры небольшого размера.
Что еще нам понадобится для работы?	Для работы нам понадобятся: аппарат для выжигания, набор рисунков, копировальная бумага, карандаши, ластик, краски.
Какой рисунок Вы выбираете? (Больному предлагается набор рисунков)	Я выбираю этот рисунок, потому что он простой. Или: он очень красивый и т.д.
Для чего Вам нужна копировальная бумага?	Копировальная бумага мне нужна, чтобы перевести рисунок на фанеру.
С чего мы начнем работу?	Мы начнем работу с перевода рисунка на фанеру.
Правильно ли Вы перевели рисунок? Есть ли ошибки?	Я перевел рисунок в общем правильно, но есть и ошибки— я забыл обвести часть рисунка.
Куда включается аппарат для выжигания?	Аппарат для выжигания включа­ется в розетку.
Как узнать, готов ли аппарат к работе?	Надо провести линию на фанере и посмотреть, остается ли след.
Какой рукой Вы будете работать?	Я буду работать левой (правой) рукой, а другой рукой буду помогать.
Какие у Вас возникли трудности при выжигании?	У меня дрожит рука. Или: мне трудно следить за контуром; у меня устали глаза; у меня начинает болеть голова и т.д.
Как Вы оцениваете свою сегодняшнюю работу?	Мне понравилось выжигать — это интересное занятие. Или: пока мне это трудно, но я постараюсь научиться; в моей работе много недостатков и т.д.

Допустимы и более простые формулировки ответов больного, например, ответ одним словом.

Помимо этой речевой продукции, связанной с технологией работы, необходимо речевое «обыгрывание» выбранного предмета труда, например, рисунка, который подлежит выжиганию. Упомянутая выше работа по анализу изображения (форма, размер, цвет, функции и пр.) сопровождается соответствующими лексико-фразеологическими комментариями. Для стимуляции письменной речи больным предлагаются тексты с описанием того или иного фрагмента деятельности, карточки с отдельными словами и фразами, подлежащими усвоению. Практикуются и письменные ответы на вопросы, и самостоятельное воспроизведение подписей к выполненным работам и их деталям.

Кроме того, предусматривается постоянная стимуляция больных к речевому общению друг с другом, а также к вербализированному анализу качества своей работы и работы других больных.

В целом, использование в восстановительном обучении предметно-практической деятельности (бытовой и трудовой) в значительной мере решает проблемы коммуникации с окружающими, занятости, а также, что самое важное, проблемы профдиагностики, профориентации и трудоустройства больного.