Использование логических связей в причинно-следственном анализе

Логическая структура дерева причин такова, что при отсутствии хотя бы одного из предшествующих событий н-чепе произойти не может. Это является хорошей основой для того, чтобы сформулировать предупрсдитадьиые меры с целью: а) исключить повторение н-чепе данного типа; б) избежать более или менее аналогичных н-чепе (чепе, которые имеют с данным чепе общие признаки),

Рис. 4.17. Дерево причин аварии тягача:

Х₁ – обычно используемый тягач вышел из строя; Х₂ – другой тягач использовался в работе; Х₃ – различие в высоте прицепа и нового тягача; Х₄ – осуществление сцепки затруднено; Х₅ – водитель встает между тягачом и прицепом; Х₆ – не включен ручной тормоз; Х₇ – вибрации от работающего двигателя; Х₈ – двор имеет уклон; Х₉ –тягач движется к прицепу; Х₁₀ - водитель зажимается меэжу прицепом и тягачом; N – несчастный случай (травма); (Х₈ – факт постоянного характера; остальные случайного)

Агализируя дерево причин можно также заметить, что не все предшествуюпше события имеют одинаковое значение для предотвращения н-чепе. Поэтому имеет смысл составить еще один (сокращенный) перечень событий, по которому и принимать предупредительные меры.

Рассмотрим пример. Во дворе предприятия водитель тягача приступил к сцепке тягача с прицепом. Операция осложнилась из-за различной высоты тягача и прицепа , и водитель спеустился вниз, чтобы выяснить причину затруднения, забыв поставить тягач на тормоз. Кроме того, это был не тот тягач, который обычно эксплуатировался с этим прицепом. Когда водитель находился между прицепом и тягачом, тягач с работающим двигателем скатился назад по небольшому уклону и придавил водителя к раме прицепа.

Дерево причин дано на рис. 4.17. Результаты анализа (возможный вариант) представлены в табл. 4.16 в виде причин происшедшего чепе, предупредительных мероприятий и источников опасности, которые спрогнозированы на базе фактов, занесенных в графу причин. Прогнозирование осуществляют в двух дополняющих друг друга направлениях: а) ведут происк источника опасности на данном месте; б) ведут поиск рабочих мест, где данный источник опасности может быть идентифицирован. Таким образом причинно-следственный анализ происшедшего н-чепе не только позволяет исключить выявленные причины, но и спрогнозировать опасности. Наконец, за исполнением предупредительных мероприятий необходимо проследить. Этому будет способствовать планирование, проведенное, например, по форме табл. 4.17, которая отвечает на вопросы: кто? Когда? Где? Сколько? Эффективность всей работы будет также зависеть от информации, которую получит персонал предприятия. Информация должна вызывать положительное отношение персонала к принимаемым мерам.

Таблица 4.16.

Вариант представления результатов причинно-следственного анализа

в примере с тягачом

Причины несчастного случая	Возможные предупредительные мероприятия	Источники опасностей
Двор с уклоном   Невыключенный тормоз, работающий двигатель   Разная высота прицепа и тягача   Тягач, вышедший из строя	Реконструкция двора   Инструктаж водителя     Стандартизация соединений     Предупредительный ремонт транспортных средств	Неподходящие места стоянок   Недостаточная подготовка работников   Техническая несовместимость материалов   Поломка оборудования

Таблица 4.17.

Форма для планирования предупредительных мероприятий

Первая стадия: регистрация
Рассматриваемые предупредительные мероприятия	Стадия внедрения мероприятий (что внедряется)	Объекты внедрения	Срок внедрения	Ответственный	Ожидаемая стоимость
Вторая стадия: проверка
Дата .............................	Стадия внедрения мероприятий (что внедрено)	Результаты внедрения или причины, помешавшие внедрению