Лист врачебного назначения

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ПРЕДМЕТУ ТЕРАПИЯ

ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

Ф.И.О пациента__________________________________________________

Диагноз: _______________________________________________________________

Выполнил (а) студент(ка)

ФИО_______________________________________________

Группа____________ специальность____________________

Дата курации с______201_ г. по _______201_г.

Проверил (а) преподаватель____________________________

Руководитель________________________________________

г. Ставрополь 201_г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортные данные)

1. Фамилия, имя и отчество больного _________________________________

2. Возраст__________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________

4. Национальность __________________________________________________

5. Семейное положение______________________________________________

6. Профессия_______________________________________________________

место работы_______________________________________________________

занимаемая должность_______________________________________________

7. Образование _____________________________________________________

8. Домашний адрес__________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Время поступления________________________________________________

10. Время выбытия__________________________________________________

I. АНАМНЕЗ

А. Жалобы больного:

______________________________

Б. История настоящего заболевания

(historia morbi)

____________________________________________________________

В. История жизни больного

(historia vitae)

____________________________________________________________

Г. Данные о наследственности

и здоровье семьи

____________________________________________________________

II. ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

(status praesens objectivus)

Общий вид больного (оценка тяжести состояния).

Состояние сознания:

полное_______

спутанное (ступор)_____________________________________________________________

безучастное (отупение-сопор)____________________________________________________

глубокое бессознательное состояние (кома)________________________________________

Положение:

активное______

вынужденное__________________________________________________________________

пассивное_____

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП

Кожа и видимые слизистые оболочки:

окраска:

бледность_____

синюшность___________________________________________________________________

желтушность__________________________________________________________________

пигментация__________________________________________________________________

сыпи_________

рубцы________

расчесы_______

пролежни_____

подкожные кровоизлияния______________________________________________________

эластичность и влажность_______________________________________________________

изьязвления___________________________________________________________________

отечность_____

сосудистый рисунок____________________________________________________________

волосяной покров: выпадение волос_____________________________________________

недостаточное или чрезмерное оволосение________________________________________

поседение_____

тип оволосения мужской________________________________________________________

женский______

ногти:ломкость_______________________________________________________________

изменение формы______________________________________________________________

Мышцы:степень развития _____________________________________________________

_____________

дрожание_____

судороги______

Суставы: подвижность - активная________________________________________________

Пассивная____

деформация___________________________________________________________________

покраснения___________________________________________________________________

припухлость___________________________________________________________________

болезненность_________________________________________________________________

хруст ________

Лимфатические узлы

их локализация________________________________________________________________

величина_____

консистенция_________________________________________________________________

болезненность_________________________________________________________________

спаянность с кожей_____________________________________________________________

Щитовидная железа

размеры______

плотность_____

пульсация_____

симптом Грефе________________________________________________________________

симптом Мебиуса______________________________________________________________

Осмотр головы

форма черепа__________________________________________________________________

Состояние носа________________________________________________________________

Ушей и шеи___________________________________________________________________

Состояние сосудов_____________________________________________________________

Исследование глаз:

выражение____

Окраска склер_________________________________________________________________

Состояние роговой оболочки и конъюнктивиты_____________________________________

Осмотр туловища и конечностей с обращением особого внимания на позвоночник__________________________________________________________________

_____________

Состояние костного скелета____________________________________________________

Осмотр ротовой полости и зева:язык____________________________________________

зубы_________

десны________

миндалины___________________________________________________________________

голос_________

глотание______

Органы дыхания

__________________________

_________________________

Органы кровообращения

_______________________________________

__________________________

Status localis

_________________________________________________________________

_____________

III. Дополнительные методы исследования

_________________________________________________________________

_____________

1.Анализ крови

______________________________

2.Анализ мочи

_________________________

3 .R-графия органов грудной клетки

______________________________

4 . Кал на яйца глистов

______________________________

5. Кал на диз. группу

______________________________

6 .УЗИ

______________________________

7 . Биохимические исследования крови

______________________________

IV. Дифференциальный диагноз

_________________________________________________________________

V. Лечение

_________________________________________________________________

VI. Прогноз

_________________________________________________________________

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Ф.И.О больного _________________________________________

Дата
дни в стационаре
1. Сознание:
- ясное
-спутанное
-отсутствует
2.Сон:
нормальный
нарушен
3. Настроение
4.Кожные покровы
без изменений
пролежни
опрелости
расчесы
отеки
цвет кожи
5.Температура
6. Дыхание (ЧДД)
кашель
мокрота
одышка
7. Пульс (частота)
8. АД
9. боль
-без изменений
-усилилась
-уменьшилось
10. Вес (в цифрах)
11.Суточный диурез (в цифрах)
12.Потребление жидкости (в цифрах)
13. Аппетит:
-сохранен
-повышен
-снижен
-прием пищи: самостоятелен
-требуется помощь
14. Прием пищи
-самостоятельно
-требуется помощь
15. Двигательная активность
-самостоятельно
-требуется помощь
16. Личная гигиена
-самостоятельно
-требуется помощь
17. Стул
18. Мочеиспускание
-самостоятельное
-затруднено
-болезненно
-недержание
-цвет мочи
-желтый/изменен
19.Купание:
-душ/ванна
-частично
-полная независимость
20.Живот
-мягкий
-вздут
-напряжен
21.Осложнения:
-при введении лекарств
-местные
-общие
22.Посетители
-есть
-нет

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Ф.И.О. больного_________________________________________________

Диагноз________________________________________________________

Характер препарата
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)
Показания
Побочные эффекты
Способ приема ( время)
Доза высшая разовая назначенная минимальная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

(рекомендуется пациенту после выписки из стационара)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________ ____________________

№ палаты ФИО больного № палаты

ЛИСТ ВРАЧЕБНОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Назначения

исполн

Отметки о назначении и выполнении

дата