Выдан 30 августа 2012 года до 30 августа 2022 года, орган выдачи 8090

6. Национальность Украинка

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание Православие

(указывается по желанию)

8. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака О-ОО № 000000

(женат (замужем), холост (незамужняя),

выдано 27 июля 2012 года, Отдел регистрации актов гражданского состояния Оболонского районного управления юстиции в городе Киеве

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Мать	Кондратюк Любовь Васильевна	26 апреля 1956 года, село Сказинцы, Украинская ССР	Украина	Украина, город Коростень, улица Оооооооооо, дом 00, квартира 00	Городской отдел народного образования Средняя школа №00
Отец	Кондратюк Анатолий Васильевич	11 февраля 1953 года, город Андрушовка, Украинская ССР	Украина	Украина, город Коростень, улица Оооооооооо, дом 00, квартира 00	Коростенская районная поликлиника
Муж	Андрюшин Денис Андреевич	09 мая 1984 года, город Москва, РСФСР	Россия	Россия, город Москва, улица Оооооооооо, дом 00, квартира 00	ООО «Ооооооооо»

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
12.2013	04.2014	Специалист службы по поставкам ООО «Ооооооооо»	Российская Федерация, город Москва, улица Ооооооооооо, дом 00
04.2014	06.2014	Не работала	Украина, город Киев, улица Ооооооооооо, дом 10-в, квартира 00
06.2014	09.2015	Специалист службы по поставкам ООО «Ооооооооо»	Российская Федерация, город Москва, улица Ооооооооооо, дом 00
09.2015	по настоящее время	Старший специалист по планированию производства и поставок ООО «Ооооооооо»	Российская Федерация, город Москва, улица Ооооооооооо, дом 00

11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	2015 год – 2016 год –
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
6. Иные: Вклад в ПАО «Сбербанк России»	Не имею

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)ИНН 000000000000,

свидетельство серия 00 № 000000000, присвоено 14 января 2016 года,

Инспекцией Федеральной налоговой службы №28 по городу Москве

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Не имею

(если да, то указать,

когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 117574, Российская Федерация,

город Москва, улица Оооооооооооо, дом 00, квартира 00, телефон +7 (000) 000-00-00

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод заграничного паспорта;

Копия отрывной части бланка уведомления о подтверждении проживания в Российской Федерации;

Квитанция об уплате государственной пошлины 3500 рублей;

Копия свидетельства о постановлении на учет физического лица в налоговом органе;

Медицинское заключение, заключение врача психиатра-нарколога, сертификат об отсутствии

ВИЧ-инфекции;

Сертификат о владении русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации,

Справка о доходах с места работы 2-НДФЛ за 2015 и 2016 годы;

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

“		”				г.
(дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица)		(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

“

”

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.

3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.